Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Biểu đồ 1.2 Phân tích gộp về độ đặc hiệu của FeNO trong chẩn đoán hen

Biểu đồ 1.2 Phân tích gộp về độ đặc hiệu của FeNO trong chẩn đoán hen

Tải bản đầy đủ - 0trang

29



1.3.3.2 FeNO đánh giá tình trạng đáp ứng với corticoid

Corticoid là hòn đá tảng trong điều trị hen nhưng thực tế chúng ta gặp rất

nhiều trường hợp bệnh nhân được chẩn đốn hen một cách chắc chắn nhưng

khơng đáp ứng với corticoid. Các nghiên cứu cũng chứng minh được rằng

phản ứng viêm trong đường thở sẽ được khống chế bằng corticoid nếu nó xảy

ra theo hướng tăng eosinophil chứ khơng phải theo hướng tăng neutrophil.

Do vậy trong thực hành lâm sàng, các thầy thuốc rất muốn được biết bệnh

nhân của mình có khả năng đáp ứng với corticoid hay khơng trước khi cho

bệnh nhân tiến hành điều trị. Trong hen, khi FeNO tăng cao chứng tỏ có tình

trạng viêm tăng eosinophil và báo hiệu một khả năng đáp ứng với corticoid.

Do vậy, nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng dựa vào chỉ điểm này tình trạng đáp ứng

với ICS sẽ được tiên đốn tốt hơn dựa vào hơ hấp ký, dựa vào test giãn phế

quản hay dựa vào lưu lượng đỉnh [244], [246]. Về các giá trị điểm cắt để tiên

đoán, hội Lồng ngực Hoa Kỳ hướng dẫn khi FeNO dưới 25 ppb ở người lớn

(và dưới 20 ppb ở trẻ em) là một dấu chỉ điểm không đáp ứng với điều trị

corticoid dạng hít (ICS), ngược lại với FeNO trên 50 ppb ở người lớn (và

trên 35 ppb ở trẻ em) là dấu chỉ điểm bệnh nhân đáp ứng với điều trị ICS

[81].

1.3.3.3 FeNO đánh giá tình trạng kiểm sốt hen

Khi hen được điều trị với corticoid thì trị số FeNO giảm đi, do vậy nếu

trong quá trình điều trị mà FeNO vẫn còn cao thì có thể bệnh nhân khơng tn

thủ tốt (khơng dung thuốc hay dung thuốc hít khơng đúng kỹ thuật) hoặc tình

trạng hen của bệnh nhân chưa được kiểm soát tốt (như dung thuốc chưa đủ

liều). Khi bệnh nhân đang được điều trị hen ổn định mà FeNO gia tăng so với

trước đó thì có thể là dấu hiệu chỉ báo kiểm soát hen sẽ diễn tiến xấu đi hay

khi bệnh nhân sắp vào những đợt cấp [225]. Do vậy FeNO có thể được sư

dụng như một cơng cụ để đánh giá tình trạng kiểm sốt hen. Nhiều nghiên

cứu đã



30



chứng minh được rằng cả FeNO đo một lần (cắt ngang) hay đo nhiều lần (để

đánh giá sự thay đổi của FeNO giữa các lần đo) đều có thể phản ánh tình trạng

kiểm sốt hen tốt hay xấu của bệnh nhân hen.

Với FeNO đo một lần cắt ngang, Sippel và cs nhận thấy FeNO có liên

quan với các tiêu chí đánh giá tình trạng kiểm sốt hen như triệu chứng hen

(p=0,02), mức độ khó thở (p=0,02), nhu cầu sư dụng thuốc cắt cơn hàng ngày

(p=0,01) và mức độ hồi phục của tình trạng tắc nghẽn đường thở (p=0,02)

[243]. FeNO phản ánh được mức độ kiểm soát hen (r=-0,51; p=0,001) [77] và

có liên hệ tốt với các mức độ này theo thời gian [175]. FeNO có thể giúp phân

biệt được 3 nhóm bệnh nhân có mức độ kiểm sốt hen khác nhau theo GINA

(khơng kiểm sốt, kiểm sốt một phần và kiểm sốt tốt) [174], [200], [212] và

có thể phát hiện hen khơng kiểm sốt theo GINA với độ nhạy từ 66% đến

83% và độ đặc hiệu từ 49% đến 66% và diện tích dưới đường cong ROC

(AUC) từ 0,69 đến 0,79 [130], [149], [175], [218]. FeNO còn có mối liên

quan tốt với tình trạng kiểm sốt hen được đánh giá qua các bảng câu hỏi như

bảng câu hỏi CAN (Cuestionario Asma en Pediatría) hay bảng câu hỏi ACT

[226], [247].

Với sự thay đổi FeNO giữa 2 lần đo, nhiều tác giả nhận thấy rằng khi

FeNO tăng có thể là một “chỉ điểm của hen mất kiểm soát” sớm trước khi

bệnh nhân có thay đổi về triệu chứng lâm sàng, trước khi có sự thối triển

về tính tăng phản ứng của đường thở và trước khi eosinophil trong đàm tăng

hay chức năng hô hấp giảm [124], [134], [136], [141].

Các nghiên cứu cũng ghi nhận mối tương quan giữa sự thay đổi FeNO và

sự thay đổi ACT ở những lần thăm khám bệnh. Nghiên cứu đầu tiên ghi nhận

sự thay đổi điểm ACT giữa 2 lần thăm khám tương quan nghịch có ý nghĩa

thống kê với sự thay đổi FeNO (hệ số tương quan r = -0,466 với p < 0,001)

[200]. Nghiên cứu thứ 2 thực hiện trên 113 bệnh nhân Nhật Bản trưởng thành

được chẩn đoán hen (từ 21 đến 82 tuổi) và đang được điều trị với ICS, tác giả



31



ghi nhận mối tương quan yếu giữa hai sự thay đổi của FeNO và ACT [265].

Ngoài sự biến thiên qua các lần thăm khám, Saito và cs còn nhận thấy

rằng biến thiên của FeNO hàng ngày cũng giúp tiên đoán hen chưa được

kiểm soát [223]. Saito và cs theo dõi 15 bệnh nhân hen và 15 người khỏe

mạnh với câu hỏi liệu việc theo dõi FeNO tại nhà mỗi ngày có thể là một

chỉ điểm hữu ích của kiểm sốt hen hay khơng. FeNO được đo 2 lần trong

ngày trong vòng 2 tuần và ghi nhận lại các cơn kịch phát trong 3 tháng sau

đó. Kết quả nghiên cứu ghi nhận sự thay đổi của FeNO ở những bệnh nhân có

hen khơng kiểm sốt xảy ra nhiều hơn ở những bệnh nhân có hen kiểm sốt

tốt (p < 0,01). Tác giả đã đưa ra kết luận rằng sự biến thiên của FeNO trong

ngày có thể được sư dụng như một dấu ấn sinh học để đánh giá kiểm soát hen

[223].

Tóm lại, nhiều nghiên cứu đã chứng minh được rằng FeNO đo một lần

hay sự thay đổi FeNO giữa các lần đo có thể phản ánh được tình trạng kiểm

sốt hen.

1.3.3.4 FeNO tiên đoán cơn hen cấp

Một số nghiên cứu ghi nhận FeNO tăng khi xuất hiện cơn hen cấp. Zeiger

và cs [285] ghi nhận những bệnh nhân có FeNO trên 300% giá trị tiên đốn có

nguy cơ phải sư dụng thuốc cấp cứu và cần corticosteroid đường uống trong

vòng 1 năm tới hoặc Gelb và cs [92] ghi nhận giá trị FeNO trên 28 ppb sẽ làm

tăng nguy cơ xuất hiện cơn hen cấp lên 3,4 lần và điều tương tự được tìm thấy

qua nghiên cứu của Harkins và cs [115]. Một nghiên cứu tại Thái Lan năm

2017 nhận thấy ở trẻ em có mức FeNO từ 31 ppb trở lên có thể tiên đốn có

cơn hen cấp trong tương lai với độ nhạy là 92,3% và độ đặc hiệu là 75,4%.

Tác giả này nhận thấy những đứa trẻ có FeNO < 20 ppb khơng có cơn hen cấp

nào trong 12 tháng kế tiếp trong khi những trẻ có FeNO từ 21 đến 40 ppb có

tỷ lệ xuất hiện cơn hen cấp trong 6 tháng và 12 tháng lần lượt là 20% và

30%. Ngoài ra, sự thay đổi của FeNO theo thời gian (gia tăng) cũng giúp

tiên đoán cơn hen cấp



32



sau này [195].

1.3.3.5 FeNO đánh giá tình trạng tuân thủ điều trị

Như đã đề cập ở trên, khi bệnh nhân đã được chẩn đốn hen mà điều trị

khơng hiệu quả thì ngồi lý do bệnh nhân bị thể hen không đáp ứng với

corticoid hay phác đồ điều trị không đúng thì còn một lý do nữa là bệnh nhân

khơng tuân thủ điều trị. Do vậy FeNO cao hoặc đang ổn định lại gia tăng là

một chỉ điểm để các thầy thuốc rà sốt lại tình trạng tn thủ điều trị của bệnh

nhân trước khi quyết định thay đổi điều trị cho họ. Các tác giả Koster và

McNicholl nhận thấy mức độ FeNO có liên quan chặt chẽ với tính tuân thủ

điều trị của bệnh nhân [148], [172].

1.3.3.6 FeNO hướng dẫn điều trị hen

Do FeNO là một chỉ điểm viêm của đường hơ hấp theo hướng tăng

eosinophil và có thể dự đốn được tình trạng đáp ứng của bệnh nhân đối với

ICS nên nhiều tác giả đã đề xuất phương pháp điều trị lấy FeNO làm kim chỉ

nam để điều chỉnh liều thuốc cho bệnh nhân. Trong phương pháp can thiệp

này, bệnh nhân được tăng liều khi FeNO tăng và giảm liều khi FeNO giảm.

Mục tiêu của cách can thiệp này là nhằm kiểm soát tốt nền viêm của bệnh

hen với lượng thuốc ICS phu hợp nhất nhằm tránh việc dung thuốc quá mức

(khi viêm đã ổn) hay dưới mức (khi nền viêm còn cao). Các nghiên cứu so

sánh hiệu quả của 2 cách điều trị hen dựa vào FeNO và dựa vào hướng dẫn

hiện hành lấy các tiêu chí như tần số xuất hiện cơn hen cấp và lượng corticoid

đưa vào cơ thể để đánh giá.

Ơ khía cạnh tần số cơn hen cấp, một nghiên cứu gộp thực hiện bởi

Donohue và cs [79] ghi nhận số cơn hen cấp trên nhóm bệnh nhân nhận can

thiệp dựa vào FeNO giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (giảm 0,27

cơn/năm (95% CI: -0,42; -0,12) tương ứng với mức giảm tương đối là hơn

40%



33



(RR = 0,57; 95% CI: 0,41 - 0,80). Một nghiên cứu gộp khác năm 2016 cũng

ghi nhận điều trị theo FeNO giảm được tổng số đợt cấp mặc du không giảm

được các đợt cấp nặng [82]. Dung FeNO để hướng dẫn điều trị hen đặc biệt có

lợi ở phụ nữ có thai. Powell và cs tiến hành thực hiện một nghiên cứu trên 220

sản phụ bị hen được theo dõi trong 6 tháng ghi nhận tỷ lệ cơn kịch phát trên

mỗi sản phụ thấp hơn ở nhóm can thiệp so với nhóm chứng (0,3 cơn kịch

phát/sản phụ so với 0,6 cơn kịch phát/sản phụ; p = 0,001) [210]. Tác giả cũng

ghi nhận rằng cứ 6 sản phụ kiểm sốt hen bằng chiến lược FeNO thì sẽ có 1

sản phụ tránh được 1 cơn hen cấp (number needed to treat, NTT = 6) so với

điều trị theo hướng dẫn hiện hành [210].

Về liều corticosteroid, điều trị dựa vào FeNO có liều ICS tối ưu vào thời

điểm kết thúc nghiên cứu thấp hơn điều trị theo cách thông thường có ý nghĩa

thống kê (giảm tương đương 450 μg (95% CI: 223 μg - 676 μg) budesonide

với p < 0,0001) [205]. Một nghiên cứu gộp năm 2016 cho thấy điều trị theo

FeNO có thể giảm được liều ICS cho bệnh nhân so với điều trị theo hướng

dẫn hiện hành tuy nhiên việc giảm này chưa có ý nghĩa về mặt thống kê [82].

Ơ thai phụ, Powell và cs [210] sư dụng giá trị ngưỡng 29 ppb để tăng liều

và 16 ppb để giảm liều ICS trong q trình kiểm sốt hen đã ghi nhận liều

ICS sư dụng trên những sản phụ trong nhóm can thiệp giảm đáng kể so với

nhóm chứng. Tuy nhiên, Shaw và cs ghi nhận tổng liều ICS sư dụng trong

mẫu nghiên cứu tăng 11% trên nhóm can thiệp theo FeNO nhưng sự khác biệt

này khơng có ý nghĩa thống kê (95%:-17%; 42%; p > 0,40) [234].

Tóm lại, cho tới hiện nay, các nghiên cứu thư nghiệm lâm sàng ngẫu

nhiên chưa có một kết luận rõ ràng về phương thức quản lý hen dựa trên

FeNO trên những bệnh nhân hen. Các kết quả không đồng nhất giữa các

nghiên cứu có thể do khơng đồng nhất về các tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu

cũng như là kết cục chính của từng nghiên cứu hướng tới. Tuy nhiên, qua các

y văn đã lượt qua có



34



thể xác định NO có vai trò nhất định trong điều chỉnh điều trị trong hen và đặc

biệt có lợi ở một số đối tượng đặc biệt như phụ nữ có thai.

1.4 Tại sao cần dùng FeNO hỗ trợ quản lý hen trong điều kiện hiện nay?

Như đã được trình bày ở các phần trên, sư dụng chất chỉ điểm viêm của

đường hô hấp để quản lý hen là một cách tiếp cận hợp lý về mặt lý thuyết và

đã được chứng minh từ thực tế qua các kết quả nghiên cứu. Trong các chất

chỉ điểm viêm thì FeNO là một chỉ số đáng tin cậy và dễ tiếp cận do đây là

một xét nghiệm khơng xâm lấn, khơng có tác dụng phụ, dễ thực hiện hơn rất

nhiều so với hô hấp ký hay các chỉ điểm viêm khác [10], [81].

Trong quản lý các bệnh lý mạn tính, vì là những bệnh khơng thể chữa khỏi

nên các nhà y học thường đưa ra một cột mốc (hay mục tiêu điều trị) mà khi

đạt được cột mốc đó thì xem như bệnh đang được kiểm sốt. Ví dụ như trong

bệnh tăng huyết áp, khi người bệnh đạt được huyết áp mục tiêu (140/90

mmHg đối với người có nguy cơ tim mạch thấp và 120-130/80 mmHg đối

với người có nguy cơ tim mạch cao) thì xem như người bệnh đang được

điều trị thành công. Hoặc như trong bệnh đái tháo đường, khi HbA1C xuống

dưới 7% thì xem như người bệnh đang được kiểm soát đường huyết tốt.

Việc hiển thị kết quả bằng những con số như thế này sẽ rất thuận lợi cho cả

nhân viên y tế và người bệnh nhận biết được rằng họ đã đạt được mục tiêu

điều trị hay chưa để từ đó có kế hoạch xư lý tiếp nhằm đem lại lợi ích tối đa

cho người bệnh. Bệnh hen cũng là bệnh mạn tính nhưng mục tiêu điều trị

hen là phải đạt được kiểm soát hen theo GINA với một tiêu chuẩn rất khó

nhớ cho nhân viên y tế và khó hiểu đối với bệnh nhân. Đây cũng chính là lý

do khiến người bệnh không được hiệu chỉnh điều trị kịp thời khi bệnh của

họ khơng còn trong mức kiểm sốt. Nhu cầu có một xét nghiệm có thể đánh

giá được mức độ kiểm soát hen nhưng kết quả dưới dạng số dễ phân tích cho

cả bệnh nhân lẫn nhân viên y tế là một đòi hỏi cấp bách để cải thiện chất

lượng chăm sóc và quản lý bệnh hen. FeNO là



35



một ứng cư viên sáng giá nhất cho nhu cầu này vì nó được chứng minh khơng

những phản ánh tương đối chính xác được mức độ viêm, cơ sở bệnh học của

bệnh hen, mà còn tiên đốn được mức độ kiểm sốt hen đồng thời cho kết quả

dưới dạng số (chỉ một chỉ số duy nhất) nên rất thuận tiện cho cả bệnh nhân và

bác sĩ nhận biết được mục tiêu điều trị của mình đã đạt được hay chưa.

Thuốc điều trị hen chính yếu là corticoid. Trước khi các loại thuốc dạng hít

ra đời người ta sư dụng dạng thuốc uống hay chích với nhiều tác dụng phụ

trên hệ tiêu hóa, hệ nội tiết và chuyển hóa rất lớn. Từ khi thuốc ICS ra đời,

những tác dụng phụ này giảm đi đáng kể nhưng vì phải dùng trong một thời

gian tương đối lâu dài nên tính an tồn của các loại thuốc này vẫn còn là nỗi

trăn trở cho cả bệnh nhân, người nhà bệnh nhân và nhân viên y tế. Hơn nữa

việc khống chế nền viêm trong bệnh hen thông qua các chỉ điểm lâm sàng và

hơ hấp ký có thể khơng chính xác dẫn đến điều trị q mức (cho ICS liều cao

khi mức độ viêm thấp hoặc không ngưng thuốc khi mức độ viêm đã cho phép

ngưng thuốc) hay ngược lại là điều trị dưới mức (cho ICS liều thấp khi mức

độ viêm còn nhiều, giảm liều sớm hay ngưng điều trị khi mức độ viêm chưa

cải thiện). Do vậy nếu chúng ta điều chỉnh thuốc kháng viêm dựa vào chất chỉ

điểm viêm thì sẽ chính xác hơn dựa vào lâm sàng hay hô hấp ký và hy vọng

sẽ cho kết quả lâm sàng tốt hơn cho bệnh nhân với lượng thuốc đưa vào cơ

thể ít hơn và một vài nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh được điều này

[79], [205], [210]. Đó chính là lý do chúng tôi mong muốn nghiên cứu mối

liên quan giữa FeNO với độ nặng và mức kiểm soát hen nhằm tạo tiền đề cho

việc áp dụng FeNO vào việc tiếp cận và điều chỉnh điều trị hen ở Việt Nam.

1.5 Các phương pháp đo FeNO hiện nay

Hiện có 3 phương pháp đo FeNO chủ yếu bao gồm: phương pháp quang

hóa, phương pháp điện hóa và phương pháp dựa vào laser. Đặc tính của các

loại thiết bị được trình bày tóm tắt ở bảng sau và ưu khuyết điểm riêng được



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Biểu đồ 1.2 Phân tích gộp về độ đặc hiệu của FeNO trong chẩn đoán hen

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×