Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Hình 1.3 Tóm tắt nguồn gốc NOS, số lượng NO và tác động sinh lý và bệnh lý của NO trên đường thở

Hình 1.3 Tóm tắt nguồn gốc NOS, số lượng NO và tác động sinh lý và bệnh lý của NO trên đường thở

Tải bản đầy đủ - 0trang

23



Hình 1.3 cũng cho thấy trong đường thở, các iNOS được hình thành khi

có sự kích thích của các yếu tố tiền viêm như chemokines và cytokines hay

bởi các kích thích bên ngồi như độc tố vi trung, virus, dị ngun vv… và

biến mất sau đó khi các kích thích này bị loại bỏ. NO được sản xuất từ iNOS

cũng có vai trò điều hòa trương lực cơ trơn hơ hấp và đáp ứng viêm nhưng

đặc biệt là loại NO này có thể thúc đẩy q trình đáp ứng qua trung gian

Th2 và vì vậy cho phép tăng sinh các tế bào Th2 và duy trì đáp ứng viêm đặc

biệt quan trọng trong cơ chế viêm của hen [107], [180]. Như vậy, hoạt động

của iNOS chịu trách nhiệm chính cho sự gia tăng sản xuất NO khi có viêm

bất thường trong đường thở và do đó trong hen iNOS chiếm vai trò nổi bậc so

với cNOS và iNOS cũng là men NOS duy nhất bị khống chế bởi corticoid

[282].

1.3.2 FeNO là một chỉ điểm viêm của đường hô hấp trong hen

Hen là bệnh lý viêm mạn tính đường thở và quá trình viêm này hiện diện

ngay trong các trường hợp nhẹ hay kể cả ở những người được xem là lui bệnh

[86], [267]. Ơ bệnh nhân hen, khi người bệnh tiếp xúc với dị nguyên sẽ làm

gia tăng các chất tiền viêm như IL-4 và IL-13. Các chất này cung với các chất

tiền viêm khác (như yếu tố nhân NF-ΚB) sau đó kích hoạt tạo ra các iNOS

và sản xuất ra rất nhiều NO [248]. Và như đã mô tả, vai trò gây viêm của

NO được tiết ra từ các men iNOS rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của

hen. NO giúp hình thành các chất có tính oxy hóa cao (peroxynitrite) gây ra

thốt mạch, tăng tiết nhầy và gia tăng các đáp ứng Th2 [53]. Chất này

(peroxynitrite) được thấy nhiều trong đường thở ở bệnh nhân hen sau khi

tiếp xúc với dị ngun và nó làm tăng tính phản ứng của đường thở và kích

hoạt eosinophil [53]. Vì thế NO được sinh ra trong phổi có thể trực tiếp thúc

đẩy q trình phá hủy biểu mơ mà đây là đặc trưng của hen nặng cũng như

một số bệnh lý đường thở khác [53].

Khi NO được sản xuất nhiều, nó sẽ hiện trong thể tích khí lưu thơng

trong đường thở, khuếch tán từ nơi có nồng độ cao đến nơi nồng độ thấp

làm tăng



24



nồng độ NO trong khí thở ra và có thể đo được bằng một số phương pháp.

Trên cơ sở đó, FeNO cao thường phản ánh tình trạng viêm (cấp tính hoặc mạn

tính) ở bệnh nhân hen.

Có nhiều phương pháp xác định được tình trạng viêm theo hướng Th2

này, trong đó mẫu sinh thiết niêm mạc phế quản ghi nhận có nhiều bạch cầu ái

toan là tiêu chuẩn vàng [48], [57], [60], [125], [142], [145], [204], [215],

[278]. Tuy

nhiên, đây là một phương pháp xâm lấn nên không phu hợp để có thể lặp đi

lặp lại trong quản lý hen khi phải theo dõi tình trạng viêm dài hạn để điều

chỉnh mức điều trị cho phu hợp [201]. Vì thế, nhiều phương pháp ít hoặc

khơng xâm lấn dựa trên xét nghiệm tế bào học hoặc các chất trung gian hòa

tan trong mẫu đàm (như bạch cầu ái toan trong đàm), phân tích các thành

phần khí thở ra (như FeNO), đo tính tăng phản ứng đường thở và dấu ấn sinh

học hoạt hóa của bạch cầu ái toan lưu hành trong máu (eosinophil cationic

protein-ECP) có xu hướng được khuyến cáo sư dụng [48], [60], [142], [145],

[204], [215], [278]. Trong các dấu ấn sinh học này, FeNO được xem là

phương pháp đơn giản nhất trong thực hành lâm sàng [145]. Phương pháp

này được chứng minh có mối tương quan mạnh với các dấu ấn viêm kiểu

eosinophilic khác như lượng bạch cầu ái toan trong đàm [60], [96], lượng

bạch cầu ái toan trong dịch rửa phế quản - phế nang [163], [275], lượng bạch

cầu ái toan trong niêm mạc phế quản [216], [217] và trong mô sinh thiết phế

quản [158], [202].

Nghiên cứu đầu tiên ghi nhận FeNO tăng trong bệnh cảnh hen được thực

hiện vào năm 1993 [48] và sau đó Hamid và cs ghi nhận sự có mặt của các

men NOS trong hen [111]. Một số nghiên cứu sau đó chứng minh rằng FeNO

tăng trong hen (khi so sánh với người khỏe mạnh) và đặc biệt là tăng ở những

bệnh nhân hen có cơ địa dị ứng và so với hen khơng có cơ địa dị ứng [48],

[128], [142]. FeNO tăng rất nhiều trong hen kịch phát [73] và giảm sau điều

trị với ICS [51], [135], [138], [140], [239].



25



Năm 2011, hội Lồng ngực Hoa Kỳ đã chấp thuận sư dụng FeNO như một

chỉ điểm định lượng, không xâm lấn, đơn giản và an toàn để đo mức độ viêm

của đường thở trong hen [81] và những năm gần đây các hướng dẫn của nhiều

quốc gia đều đề cập đến vai trò của chỉ điểm viêm này (FeNO) trong quản lý

hen như của khối các nước nói tiếng Pháp năm 2015, Tây Ban Nha năm 2016,

Nhật Bản năm 2017 và GINA (Khởi động toàn cầu chống bệnh hen) các phiên

bản (kể cả phiên bản năm 2018) [24], [78], [98], [121], [209]. Mặc du còn

tranh cãi nhưng FeNO vẫn được chấp nhận là một chỉ số có tiềm năng trong

quản lý hen [112], [137], [142], [280].

1.3.3 Vai trò của FeNO trong quản lý hen

1.3.3.1 Vai trò của FeNO trong chẩn đốn hen

Hiện tại vai trò của FeNO trong chẩn đốn hen chưa được thống nhất và

các hướng dẫn chưa đưa ra được ngưỡng FeNO cụ thể để giúp chẩn đoán hen.

Trước đây, một số nghiên cứu sư dụng FeNO để chẩn đoán hen và có so sánh

với một số phương tiện chẩn đốn khác như hơ hấp ký hay nghiệm pháp co

thắt phế quản và thấy rằng FeNO có giá trị chẩn đoán cao hơn với độ nhạy, độ

đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và âm lần lượt là 88%, 79%, 70% và 92%

[246]. Tuy nhiên việc xác định điểm cắt để chẩn đốn bị khó khăn ở chỗ chưa

thống nhất dung giá trị dự đốn (giá trị bình thường tham khảo) hay giá trị

ngưỡng của FeNO. Về giá trị dự đốn, các nghiên cứu cho thấy có nhiều

yếu tố ảnh hưởng ở cả người lớn và trẻ em. Nhiều phương trình dự đốn đã

tính đến các yếu tố ảnh hưởng này và đã được tác giả Olin công bố trong 2

năm 2006 và 2007 [197], [198]. Tuy nhiên, giá trị dự đoán FeNO ở trẻ em và

người lớn được ghi nhận từ một nghiên cứu lớn trong 3 năm 2007 – 2010 cho

thấy các phương trình dự đốn khơng thể giải thích đầy đủ các giá trị FeNO

trong dân số nghiên cứu [229]. Do vậy một số tác giả đề xuất sư dụng giá trị

ngưỡng tốt hơn là giá



26



trị dự đoán trong chẩn đoán hen và điều này cũng được hội Lồng ngực Hoa

Kỳ khuyến nghị [81]. Nhiều giá trị ngưỡng được sư dụng và đã cho nhiều

giá trị chẩn đốn khác nhau được ví dụ ở Bảng 1.7.

Bảng 1.7 Giá trị chẩn đoán hen theo các tình huống lâm sàng

Chỉ định/kết cục

lâm sàng

Chẩn



đoán



Sn



Sp



PV+ PV- Nghiên cứu tham



FeNO (ppb) (%)



(%)



(%)



(%)



khảo



Smith 2004 [246]



Ngưỡng



hen



trên những bệnh

nhân







triệu



20



88



79



70



91



30



75



87



60



93 Chatkin 1999 [68]



40



88



83



76



94



Kowal 2009 [151]



32



86



76



47



95



Oh 2008 [194]



chứng đường hơ

hấp



khơng



hiệu

Chẩn



đốn



đặc

hen



trên những bệnh

nhân ho mạn tính



Ghi chú: Các số được biểu diễn dưới dạng tỷ lệ phần trăm của cột tương ứng. Sn: Độ nhạy,

Sp: Độ đặc hiệu. PV+: Giá trị tiên đoán dương, PV-: Giá trị tiên đoán âm



Năm 2017, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen của Anh quốc đưa ra

khuyến cáo lấy điểm cắt FeNO > 40 ppb cho người từ 17 tuổi trở lên là mức

xem xét chẩn đoán hen [189].

Mở rộng hơn, một nghiên cứu gộp với gần 5000 bệnh nhân (2015) từ 21

nghiên cứu đơn lẻ (Biểu đồ 1.1) cho thấy FeNO có độ nhạy trong chẩn đốn

hen là 78% dao động từ 26% đến 91% [161]. Trong nghiên cứu gộp này, độ

đặc hiệu cộng gộp là 74% (52% - 97%) (Biểu đồ 1.2).



27



Đ



nh

ạy



Ng

hiê

n

cứ

u



Độ

nhạy

(95%

CI)



Biểu đồ 1.1 Phân tích gộp về độ nhạy của FeNO trong chẩn đoán hen

Ghi chú: Độ nhạy của từng nghiên cứu đơn lẻ biểu diễn bằng chấm tròn. Độ lớn của

chấm tròn thể hiện cỡ mẫu của nghiên cứu và đoạn thẳng biểu thị 95% khoảng tin cậy. Độ

nhạy cộng gộp là hình thoi dưới cung.“Nguồn: Li Z., 2015” [161]



Hoặc một nghiên cứu gộp gần đây (2016) với gần 3000 bệnh nhân từ 8

nghiên cứu nhận thấy độ nhạy của FeNO trong chẩn đoán hen là 79% và độ

đặc hiệu là 81% [256]. Tuy nhiên do điểm cắt quá dao động, có thể từ 12 ppb

đến 50 ppb, nên nhiều tác giả cho rằng độ chính xác của FeNO trong chẩn

đốn hen khó xác định và chưa chắc chắn [116] mặc du các tài liệu hướng

dẫn sư dụng FeNO trong quản lý hen mới đây (2017) tại Mỹ kết luận rằng du

điểm cắt thay đổi thì khi đo FeNO dương tính (vượt qua ngưỡng) sẽ làm gia

tăng xác xuất mắc bệnh sau xét nghiệm (post-test probability) lên 2,8 đến 7,0

lần cao hơn xác xuất mắc bệnh trước xét nghiệm (pre-test probability) [273].

Do vậy liên quan đến vấn đề chẩn đoán, một số tác giả gần đây đề nghị kết

hợp FeNO với hô hấp ký để giúp chẩn đoán hen tốt hơn như các tác giả Ba

Lan và Anh quốc năm



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Hình 1.3 Tóm tắt nguồn gốc NOS, số lượng NO và tác động sinh lý và bệnh lý của NO trên đường thở

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×