Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Sơ đồ 1 Khung khái niệm và hướng nghiên cứu

Sơ đồ 1 Khung khái niệm và hướng nghiên cứu

Tải bản đầy đủ - 0trang

45



2.2 Đối tượng nghiên cứu:

2.2.1 Dân số mục tiêu:

- Đối với bệnh nhân hen đang điều trị: tất cả các bệnh nhân hen đến khám tại

phòng khám và quản lý Hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh viện

Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh (BV.ĐHYD Tp.HCM) từ 3/2015

– 3/2017

- Đối với đối tượng chứng:

 Nhóm người bình thường: Bệnh đi kiểm tra sức khỏe tổng quát tại phòng

khám Y Học Gia Đình, BV.ĐHYD Tp.HCM (lấy từ một nghiên cứu khác

của cung tác giả) [269].

 Nhóm người hen đã ngưng điều trị: Tất cả các bệnh nhân hen đã ngưng

điều trị được quản lý trong cơ sở dữ liệu của phòng khám và quản lý

Hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, BV.ĐHYD Tp.HCM trong 3 năm

gần đây.

2.2.2 Tiêu chuẩn chọn vào:

- Đối với bệnh nhân đang điều trị: Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, được chẩn

đốn hen theo tiêu chuẩn của GINA 2015 ít nhất 6 tháng (có bằng chứng có

triệu chứng lâm sàng của hen như ho, khò khè và khó thở và có nghiệm

pháp hồi phục phế quản dương tính trên hơ hấp ký) và có khả năng thực

hiện được hơ hấp ký và FeNO.

- Đối với đối tượng chứng:

 Nhóm người bình thường: Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, có khả năng

thực hiện được FeNO.

 Nhóm người hen đã ngưng điều trị: được lọc từ danh sách bệnh nhân

18 tuổi trở lên bị hen đã được theo dõi điều trị ít nhất 2 năm và đã

ngưng điều trị ít nhất 6 tháng được quản lý trong kho dữ liệu của

BV.ĐHYD Tp.HCM.



46



2.2.3 Tiêu chuẩn loại ra:

- Đối với bệnh nhân đang điều trị:

 Bệnh nhân nhập viện vì bệnh hen trong vòng 1 tháng trước thời điểm thu

nhận vào nghiên cứu.

 Bệnh nhân bị nhiễm trùng đường hô hấp (trên hay dưới) trong vòng 1

tháng trước nghiên cứu.

 Bệnh nhân có bệnh hơ hấp khác ngồi bệnh hen và/hoặc có biến dạng

lồng ngực ảnh hưởng đến chức năng hô hấp.

 Bệnh nhân đang hút thuốc lá hay đã từng hút thuốc lá trên 10 gói-năm.

- Đối với đối tượng chứng:

 Nhóm người bình thường: bệnh nhân được xác định có bệnh hơ hấp,

khơng thể đo FeNO, đang hút thuốc lá.

 Nhóm người hen đã ngưng điều trị: có sư dụng corticoid trong vòng 3

tháng trước nghiên cứu.

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:

Mơ tả cắt ngang có phân tích

2.3.2 Cỡ mẫu:

Trong nghiên cứu này có 3 mục tiêu chính cần xác định cỡ mẫu là mục

tiêu xác định mối liên quan của FeNO với độ nặng hay mức kiểm soát hen,

mục tiêu xác định các điểm cắt để nhận diện hen kiểm soát tốt hay chưa

kiểm soát theo GINA và mục tiêu kiểm định lại giá trị các điểm cắt tìm được

ở trên.

(a) Trong việc xác định mối liên quan giữa FeNO và độ nặng hay mức

kiểm sốt hen thì phép kiểm thông kê ANOVA (one-way) được sư dụng để so

sánh trung bình của các nhóm bệnh nhân có độ nặng của hen hay có mức

kiểm sốt



47



hen khác nhau (lý do dung phép kiểm này được trình bày ở mục Cách phân

tích số liệu). Phép kiểm này cần các dữ liệu phân bố chuẩn hay cỡ mẫu đủ

lớn khi không có phân bố chuẩn. Theo Rana Rakesh và cs thì cỡ mẫu đủ lớn

cho phép kiểm one-way ANOVA có từ 2-9 nhóm so sánh là từ 15 người ở

mỗi nhóm [213]. Trong nghiên cứu này có 3 nhóm bệnh nhân có độ nặng hen

khác nhau và 3 nhóm bệnh nhân có mức kiểm sốt hen khác nhau do vậy để

có thể xác định mối liên quan giữa FeNO với độ nặng của hen hay mức kiểm

sốt hen thì chỉ cần 45 người tổng cộng (với điều kiện các nhóm đều có ít

nhất 15 người). Với cỡ mẫu được tính ở mục (b) là 274 người thì sẽ đảm bảo

mỗi nhóm bệnh nhân có mức độ nặng hay mức kiểm sốt hen khác nhau sẽ có

ít nhất 15 người vì khơng có nhóm bệnh nào là hiếm gặp tại BV. ĐHYD

Tp.HCM.

(b) Với mục tiêu xác định các điểm cắt để nhận diện hen kiểm soát tốt hay

chưa kiểm soát theo GINA thì việc xác định điểm cắt để phát hiện nhóm bệnh

hen chưa kiểm soát là quan trọng nhất. Để phát hiện hen chưa kiểm soát, lấy

tiêu chuẩn vàng là tiêu chuẩn đánh giá kiểm soát hen theo GINA với 2 biến số

“âm tính” là những trường hợp có mức kiểm soát hen là “kiểm soát tốt” hay

“kiểm soát một phần” và “dương tính” là những trường hợp có mức kiểm sốt

hen là “khơng kiểm sốt”. Với mục tiêu phát hiện được những trường hợp hen

chưa kiểm soát để kịp thời can thiệp điều trị nhằm giúp bệnh nhân đạt được

kiểm sốt tốt hơn, chúng tơi cần một xét nghiệm có độ đặc hiệu cao trong thực

hành lâm sàng. Do vậy, cỡ mẫu sẽ được ước tính dựa vào độ đặc hiệu của

FeNO trong việc phát hiện những ca chưa kiểm sốt hen (những ca ‘dương

tính”) như vừa mơ tả. Với các điểm cắt khác nhau, các tác giả khác nhận

thấy FeNO có thể nhận biết hen khơng kiểm sốt theo GINA với độ nhạy từ

66 đến 83% và độ đặc hiệu từ 49% đến 66% [130], [175], [218]. Trong

nghiên cứu này, với mong muốn kiểm định xem liệu FeNO (đo một lần) có

thể là một xét nghiệm để phát hiện hen khơng kiểm sốt theo GINA trong

thực hành lâm sàng hay



48



khơng, chúng tơi kỳ vọng xét nghiệm này có độ đặc hiệu 80% trong việc phát

hiện hen khơng kiểm sốt. Khi đó cỡ mẫu sẽ được tính theo cơng thức sau:

2



n



z p(1p)

d2



Trong đó:



n = cỡ mẫu cần có

z = 1,96 với độ tin cậy 95%

p = tỷ lệ ước tính, bằng với độ đặc hiệu mong đợi

d = sai số chấp nhận được = 0,05 hay 5%



49

2



n



(1.96) (0.8)

(0.2)

2



(0.05)



245.8



Vậy cỡ mẫu của nghiên cứu là 246. Ước tính mất dữ liệu 10% cỡ

là 274 mẫu

(c) Để kiểm định lại các điểm cắt vừa tìm thấy ở mục tiêu 4, do nguồn lực

hạn chế nên chúng tôi sẽ chọn đo lại 100 bệnh nhân ở lần khám 2 cách lần

khám đầu 3-6 tháng.

Ngồi ra, để có cái nhìn tồn diện hơn về đặc điểm của FeNO ở bệnh

nhân hen Việt Nam, chúng tơi sư dụng thêm dữ liệu của 30 người bình thường

(trong một nghiên cứu khác của cung tác giả) và 20 người hen đã ngưng điều

trị để so sánh. Mặc du có rất nhiều bệnh nhân hen đang được quản lý

điều trị tại BV.ĐHYD Tp.HCM nhưng những người hen đã ngưng hoàn toàn

điều trị theo y lệnh của bác sĩ và tái khám định kỳ khơng nhiều. Nghiên cứu

này có tiêu chí tuyển càng nhiều đối tượng này càng tốt nhưng chỉ có 20

người đủ tiêu chuẩn để đưa vào nghiên cứu.

2.4 Vật liệu, phương pháp tiến hành và thu thậ



số liệu



Các số liệu được thu thập, xếp loại và dụng cụ đo lường được mô tả từng

mục sau đây ngoài các bước tiến hành chung.



2.4.1 Các bước tiến hành chung

- Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán hen đến khám tại phòng khám và

quản lý hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, BV.ĐHYD Tp.HCM sẽ được

tham gia vào nghiên cứu (trừ nhóm khơng hen được lấy số liệu từ một nghiên

cứu khác của cung tác giả [269]). Những bệnh nhân được lựa chọn khi thỏa

mãn tiêu chí chọn vào và khơng vi phạm tiêu chí loại ra của nghiên cứu.

- Những bệnh nhân được chọn lựa sẽ được cung cấp bảng Đồng Ý Tham

Gia Nghiên Cứu (phụ lục 2) để đọc. Các nghiên cứu viên có thể giải thích

thêm nếu bệnh nhân cần để làm rõ mục tiêu nghiên cứu, quyền và nghĩa vụ

của người tham gia nghiên cứu.

- Những người đồng ý tham gia sẽ được tiến hành trả lời bảng câu hỏi

ACT, gặp bác sĩ để đưuọc thăm khám và chỉ định xét nghiệm, sau đó đo FeNO

trước và hơ hấp ký sau trong lần khám đầu tiên. Sau đó họ sẽ được gặp bác sĩ

điều trị để đánh giá độ nặng và kiểm soát hen theo tiêu chuẩn GINA và điều

chỉnh điều trị tuy theo nhận định của bác sĩ. Kết quả của lần thăm khám đầu

tiên sẽ được nghiên cứu viên thu thập và nhập liệu để phân tích cho 3 mục tiêu

đầu tiên tức xác định mối liên quan của FeNO với độ nặng và tình trạng kiểm

sốt hen. Bước tiếp theo là phân tích dữ liệu này để xác định điểm cắt để phát

hiện hen có kiểm sốt hay khơng kiểm soát theo GINA trong mục tiêu 4.

- Trong lần thăm khám thứ 2, cách lần khám đầu tiên 3-6 tháng, các bệnh

nhân cũng được khám lâm sàng như lần 1, đo FeNO và đo hô hấp ký. Dung

điểm cắt FeNO được xác định trong lần khám 1 để tính lại giá trị phát hiện

hen kiểm sốt hay khơng kiểm sốt theo GINA qua đó biện luận được tính ổn

định của các điểm cắt này trong tiên đoán các mức kiểm soát hen (mục tiêu

5).

- Một nghiên cứu viên được phân công thu thập dữ liệu của bệnh nhân và

nhập vào phần mềm quản lý.

2.4.2 Thu thập đăc điểm chung của dân số nghiên cứu



2.4.2.1 Đặc điểm dịch tễ

Tuổi: đánh giá bằng năm, tính đến thời điểm bắt đầu tham gia nghiên

cứu. Chiều cao: đánh giá với thước đo chiều cao gắn trên tường, bệnh nhân

đứng thẳng lưng, hai gót chân chạm nhau, bắp chân, mông và lưng áp sát

tường, hai mắt nhìn thẳng phía trước tránh cúi hay ngưa đầu. Kết quả đo làm

tròn đến

cm gần nhất.

Cân nặng: đánh giá với cân sức khỏe, bệnh nhân mặc đồ nhẹ (không mặc

áo khốc), đi chân khơng, kết quả tính bằng kg làm tròn đến 0,5 kg.

BMI: Tính theo cơng thức BMI =Cân nặng (kg)/[cao (m)]2

Tình trạng hút thuốc lá hiện tại: gồm đang hút, đã cai và chưa từng hút.

Đã cai được định nghĩa là không hút một điếu thuốc lá nào trong 12 tháng vừa

qua. Chưa từng hút thuốc lá được định nghĩa là số gói-năm hút thuốc lá < 1.

2.4.2.2 Đặc điểm bệnh hen

Tiền căn bản thân và gia đình: bệnh nhân khai và ghi nhận lại trong bệnh

án về các tiền căn hen, tiền căn dị ứng của bản thân người bệnh và gia đình

(ơng, bà, cha, mẹ, anh chị em).

Các yếu tố khởi phát hen: bệnh nhân khai theo lời hỏi của người nghiên

cứu về các yếu tố khởi phát hen như sau: bụi, rượu bia, khói thuốc lá, khói

bếp, thời tiết, nhiễm trung hơ hấp (cúm, viêm phổi), cảm xúc (vui, buồn),

gắng sức, mui lạ, thức ăn, thuốc, kinh nguyệt, thai kỳ, hóa chất hay các yếu tố

khác.

Triệu chứng hen: bệnh nhân mô tả triệu chứng và bác sĩ ghi vào bệnh án.

Dấu hiệu hen: bác sĩ thăm khám và ghi nhận các dấu hiệu bất thường

Các thuốc đang điều trị: Các thuốc được hỏi bao gồm SABA, corticoid

uống (OCS), corticoid dạng hít (ICS), phối hợp ICS với thuốc giãn phế quản

tác dụng kéo dài (LABA), montelukast, theophyline và tiotropium.



2.4.3 Độ năng của hen

2.4.3.1 Phân độ nặng của hen theo GINA 2017

Dựa vào cách định nghĩa độ nặng của hen như Bảng 1.4, nhiều bệnh

nhân sẽ khơng thể xếp loại được là hen nhẹ, trung bình hay nặng vì tình

trạng hen của họ chưa được kiểm sốt hay họ khơng tn thủ điều trị đúng thì

cũng khơng thể xếp loại được (khi đó khơng đánh giá được mức độ điều trị

tối ưu giúp họ kiểm soát được bệnh).

Bảng 2.1 Phân loại độ nặng của hen theo GINA 2017

Bước điều trị theo

Mức kiểm soát hen

GINA đang sư dụng

Bước 1 và 2

Kiểm sốt

Khơng kiểm sốt hay

Bước 1 và 2

kiểm sốt 1 phần

Bước 3

Kiểm sốt

Khơng kiểm sốt hay

Bước 3

kiểm sốt 1 phần

Bước 4

Kiểm sốt

Khơng kiểm sốt hay

Bước 4

kiểm sốt 1 phần

Tất cả các bước nhưng Khơng kiểm sốt hay

khơng tuân thủ điều trị kiểm soát 1 phần



Bậc hen theo GINA 2017

Nhẹ

Chưa xếp loại được

Trung bình

Chưa xếp loại được



Nặng

Chưa xếp loại được



Phân loại độ nặng bằng cách sắp xếp lại theo GINA 2017 [100]



Do vậy, trong thực hành lâm sàng, độ nặng của bệnh hen sẽ được đánh

giá dựa vào Bảng 2.1 qua việc thêm vào Bảng 1.4 các đối tượng không thể

xếp loại. Đây cũng là cách xếp loại được sư dụng trong nghiên cứu này.

2.4.4 Mức kiểm soát hen

2.4.4.1 Kiểm soát hen theo GINA 2017

Mức độ kiểm soát hen theo GINA 2017 được sư dụng trong nghiên cứu

này gồm 4 tiêu chí và 3 mức độ như Bảng 1.5. Khi bệnh nhân đến khám, bác



sĩ sẽ hỏi các tiêu chí này và xếp loại mức kiểm sốt hen của bệnh nhân.

Để có thơng tin chính xác, GINA hướng dẫn cách tốt nhất là hỏi trực tiếp

bệnh nhân để tìm hiểu cặn kẽ bởi vì cách nhìn nhận triệu chứng là kiểm soát

tốt hay kém tuỳ theo tiêu chuẩn đánh giá và tuỳ thuộc vào cảm nhận của từng

bệnh nhân. Nhiều bệnh nhân có chức năng phổi thấp nhưng nếu họ có lối sống

ít vận động sẽ khơng cảm thấy dễ mệt hay phiền tối và do đó có vẻ như họ

có kiểm sốt triệu chứng tốt hơn người vận động nhiều.

2.4.4.2 Kiểm soát hen theo ACT

Bảng trắc nghiệm kiểm soát hen ACT gồm 5 câu hỏi bệnh nhân về các

triệu chứng và nhận định của họ về kiểm soát hen trong 4 tuần vừa qua (phụ

lục 3). Tổng điểm của 5 câu trả lời thấp nhất là 5 điểm (kiểm soát kém nhất)

và nhiều nhất là 25 điểm (kiểm sốt tốt nhất hay còn gọi là kiểm sốt hồn

tồn) Khi tổng điểm từ 20 điểm trở lên thì bệnh nhân được xếp loại kiểm soát

tốt, từ 16 đến 19 điểm là kiểm sốt 1 phần còn 5 đến 15 điểm là khơng kiểm

sốt.

2.4.5 Đo FeNO

2.4.5.1 Trang thiết bị

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sư dụng máy đo điện hóa cầm tay hiệu

Niox Mino của hãng Aerocrine (Solna, Thụy Điển) do chính hãng này tài trợ.

Hình ảnh của máy đo Niox Mino được trình bày ở phụ lục 4 (Hình 4-A

và Hình 4-B) và được định chuẩn và chuẩn bị trước khi đo theo qui trình bảo

trì và kiểm tra chất lượng máy hàng ngày tuân thủ cẩm nang hướng dẫn sư

dụng máy và hướng dẫn kiểm định chất lượng của hãng [44], [43]. Các thành

phần của máy được mơ tả ở Hình 4-C phụ lục 4. Tính ổn định (tính lặp lại)

của máy Niox Mino được chứng minh qua nhiều nghiên cứu nên mặc du là

máy cầm tay nhưng giá trị FeNO đo được là đáng tin cậy [46], [97], [132],

[255].



Thay đổi giữa 2 lần đo FeNO

F

e đo FeNO với dụng cụ Niox Mino được

Hình 2.1 Tính ổn định của phép

N

phân tích Bland-Altman

giữa 2 lần đo.

O

“Nguồn: Torre O., 2008” [261]

Hình 2.1 minh họa tính ổn tđịnh của Niox Mino khi đo FeNO qua phân

r xác định tính ổn định của 1 phép đo) với

tích Bland – Altman (một phân tích

u

sự đồng thuận giữa 2 lần đo làn r≥0,95 và hệ số biến động (intra-subject

g

coefficient of variance) là 8,7% chứng

tỏ máy có tính ổn định tốt [261]. Máy

này tương đối nhỏ gọn (xem Hìnhb 4-A và Hình 4-B phụ lục 4) có thể sư dụng

ì sinh động hướng dẫn bệnh nhân thực hiện

cho trẻ em với nhiều phần mềm rất

n

đúng thao tác và lưu lượng thở ra.h

2.4.5.2 Chuẩn bị bệnh nhân (

p

- Giải thích cho bệnh nhân: Đo FeNO là một nghiệm pháp khơng đòi hỏi

p

b để đo thành cơng nhanh nhất và chính xác

gắng sức nhưng cần sự phối hợp

)

nhất.

- Những hoạt động nên tránh trước khi đo FeNO.

 Không sư dụng các thuốc giãn phế quản trước khi đo (4 giờ đối với

SABA, 8 giờ đối với LABA).



 Khơng ăn q no trong vòng 2 giờ trước khi đo.

 Khơng uống rượu trong vòng 1 giờ trước khi đo.

 Khơng uống cà phê trong vòng 8 giờ trước khi đo.

 Khơng hút thuốc trong vòng 1giờ trước khi đo.

 Khơng hoạt động gắng sức trong vòng 30 phút trước khi đo.

- Tư thế đo: Bệnh nhân ngồi thỏa mái và khơng có tư thế gì đặc biệt.

- Thời điểm: FeNO có khuynh hướng giảm sau khi đo hô hấp ký do vậy

bệnh nhân được cho đo FeNO trước khi đo hô hấp ký.

2.4.5.3 Tiến hành đo FeNO

Việc tiến hành đo FeNO tuân thủ theo tiêu chuẩn đo FeNO của ERS và

ATS năm 2005 [49].

Kỹ thuật đo FeNO có vài bước đơn giản (xem Hình 4-D phụ lục 4)

nhưng mỗi bước đều có lý do quan trọng cần tuân thủ đúng.

(a). Bước đầu tiên là bệnh nhân thở ra ngồi (khơng thở vào máy) hết sức

để làm trống phổi nhằm chuẩn bị cho bước kế tiếp là hít khí vào đầy phổi.

Động tác này cũng nhằm đẩy hết khí NO ra khỏi phổi.

(b). Bước tiếp theo là yêu cầu bệnh nhân hít khí vào đầy phổi qua ống

ngậm ở miệng có bộ lọc. Bộ lọc này lọc khơng cho khí NO có trong mơi

trường xung quanh (phòng đo) đi vào phổi của người đo gây ảnh hưởng đến

kết quả đo được. Trong bước này, chúng tôi lựa chọn phần mềm hướng dẫn

để giúp bệnh nhân biết đã hít vào hết mức hay chưa. Ví dụ như chọn phần

mềm thổi khinh khí cầu qua eo biển (xem thêm Hình 4-E phụ lục 4), khi

bệnh nhân bắt đầu hít vào thì hình ảnh mặt trời dâng cao lên đến khi đụng

trần của màn hình là đạt u cầu đã hít vào tối đa.

(c). Sau khi đã hít vào tối đa qua ống ngậm có bộ lọc, người đo được

hướng dẫn thở ra qua ống ngậm với lưu lượng 50 ml/s. Phần mềm hướng dẫn

là một



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Sơ đồ 1 Khung khái niệm và hướng nghiên cứu

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×