Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Bảng 4.3 So sánh tính chính xác

Bảng 4.3 So sánh tính chính xác

Tải bản đầy đủ - 0trang

-102-



Tính chính xác của EpiLASIK trong nghiên cứu này cao hơn kết quả

theo dõi một năm của Dai, Katsanevaki và Kalyvianaki (Bảng 4.3).

Như vậy, EpiLASIK là một phẫu thuật có tính tiên đốn cao, với sự

chính xác ngang bằng LASIK.

4.2.5 Tính ổn định

So với tính an tồn, tính hiệu quả và tính chính xác, tính ổn định dường

như khơng quan trọng bằng nhưng nó lại nói lên sự bền vững của kết quả điều

trị và duy trì sự hài lòng của người bệnh.

Thoái triển là sự mất dần tác dụng điều trị ban đầu theo thời gian. Đây

luôn là mối bận tâm của các phẫu thuật viên khi áp dụng phẫu thuật laser

excimer. Thoái triển dễ xảy ra hơn trên bệnh nhân trẻ tuổi, điều trị độ cao với

vùng laser quang học nhỏ hoặc là hệ quả của quá trình lành sẹo giác mạc khác

thường.

Trong nghiên cứu này, yếu tố vùng quang học nhỏ đã được khống chế

do tất cả bệnh nhân của 2 nhóm đều được điều trị với vùng quang học tiêu

chuẩn 6,5 mm và khơng có sự khác biệt về tuổi, mức độ cận giữa 2 nhóm

trước khi phẫu thuật. Chỉ còn sự tác động của yếu tố lành sẹo lên mức độ thay

đổi khúc xạ sau phẫu thuật. Theo nhận định chung, một trong những ưu điểm

của LASIK so với bóc bay bề mặt là khúc xạ ổn định, ít thối triển [99],

[139].

Theo dõi ba tháng đầu sau phẫu thuật, khúc xạ tồn dư của EpiLASIK

dao động rõ rệt và nhiều hơn LASIK một cách có ý nghĩa thống kê (Biểu đồ

3.12). Ở giai đoạn này, phản ứng lành sẹo giác mạc đang ở đỉnh điểm. Sự tăng

sinh của tế bào giác mạc và tập trung dày đặc của nguyên bào xơ cơ kéo theo

sự dao động về khúc xạ (Hình 1.14). Phẫu thuật LASIK ít dao động hơn vì

phản ứng tế bào rất yếu ớt chỉ dọc theo mép vạt giác mạc. Bóc bay bề mặt thì



Ket-noi.com

Ket-noi.com kho

kho tai

tai lieu

lieu mien

mien phi

phi

-103-



ngược lại, quá trình này xảy ra trên cả diện tích vùng chiếu laser nên rất mạnh

mẽ [123], [124], [134], [197]. Đây là lý do giải thích cho việc EpiLASIK dao

động khúc xạ nhiều hơn LASIK trong khoảng tháng thứ nhất đến tháng thứ 3

sau phẫu thuật.

Tuy vậy, biên độ dao động của cả hai nhóm đều rất thấp, mức thay đổi

trung bình giữa các lần tái khám dưới 0,25 điốp, giảm dần theo thời gian. Ở

mọi thời điểm tái khám, khúc xạ trung bình khơng vượt q 0,5 điốp với cả ba

yếu tố cầu, trụ và cầu tương đương (Biểu đồ 3.9; Biểu đồ 3.10; Biểu đồ 3.11).

Mức dao động ít của cả 2 phẫu thuật có thể nhờ vùng chiếu laser lớn và chất

lượng bề mặt nhu mô mịn hơn do phát tia laser dạng điểm bay cùng thiết diện

chùm tia nhỏ của thế hệ máy laser đời mới. Từ thời điểm 3 tháng trở đi,

EpiLASIK khơng còn dao động khúc xạ giữa các lần tái khám, và mức độ

thay đổi không khác biệt với nhóm LASIK. Điều này cũng phù hợp với diễn

biến phản ứng lành sẹo của giác mạc sau mổ. Ngồi ra mức độ dao động ít

của EpiLASIK cũng còn có thể do kiểm sốt tốt hiện tượng mờ giác mạc sau

phẫu thuật. Từ thời điểm 3 tháng, mức độ mờ giác mạc giảm hẳn và tới 6

tháng, khi giác mạc trong suốt thì khơng còn dao động khúc xạ. Điều này

khẳng định việc dao động khúc xạ của EpiLASIK liên quan đến diễn biến của

phản ứng tế bào giác mạc.

Tuy trong 3 tháng đầu sau phẫu thuật, dao động khúc xạ giữa các kỳ tái

khám của EpiLASIK nhiều hơn LASIK, nhưng tổng biên độ thay đổi khúc xạ

giữa thời điểm 1 tháng và 1 năm của EpiLASIK ít hơn LASIK (Biểu đồ 3.12).

Khác biệt này có ý nghĩa về mặt thống kê. Dù ở mức độ thấp, LASIK có xu

hướng thối triển hơn EpiLASIK. Ngồi ra khi phân tích sâu hơn theo mức độ

cận điều trị, chúng ta thấy ở độ cận từ -3,0 điốp trở lên LASIK thối triển

nhiều hơn EpiLASIK một cách có ý nghĩa thống kê.



-104-



Nghiên cứu của tôi cho thấy kết quả phẫu thuật của EpiLASIK ổn định

từ tháng thứ 3 sau mổ. EpiLASIK ít thối triển hơn LASIK ở những mắt cận

trung bình và nặng.

4.2.6 Chất lượng thị giác

4.2.6.1 Quang sai bậc cao và trị số Q

Cách đây một thập niên khi nói đến phẫu thuật khúc xạ, là đề cập đến

khử quang sai bậc thấp gồm có tật khúc xạ hình cầu (cận, viễn) và hình trụ

(loạn thị). Phẫu thuật khúc xạ bằng laser excimer làm thay đổi hình dạng giác

mạc nhằm điều chỉnh quang sai bậc thấp để đưa bệnh nhân về chính thị, tuy

nhiên, q trình này cũng làm thay đổi quang sai bậc cao.

Quang sai bậc cao là những khiếm khuyết quang học tinh tế và phức

tạp ảnh hưởng đến chất lượng thị giác. Mắt người không phải là một hệ quang

hồn hảo, ln tồn tại sẵn các loại quang sai, phát sinh từ các cấu trúc dẫn

truyền ánh sáng (giác mạc, thể thủy tinh, dịch kính). Tuy nhiên các quang sai

bậc cao trước phẫu thuật thường rất thấp, ít nhận thấy.

Trong nhãn khoa, quang sai bậc cao được tính từ bậc 3 trở lên, thể hiện

bằng biểu thức Zernike, nhưng chủ yếu các giá trị quang sai bậc 3 (coma) và

bậc 4 (cầu sai) là có ý nghĩa trên lâm sàng, gây ảnh hưởng rõ rệt lên thị lực

của bệnh nhân.

Buzzonetti, Oshika và nhiều nhà nghiên cứu khác đều nhận thấy quang

sai sau phẫu thuật laser excimer tăng hơn trước phẫu thuật, bất kể LASIK hay

bóc bay bề mặt [39], [73], [145], [198]. Kết quả nghiên cứu của tôi cũng

tương tự, sau phẫu thuật, quang sai bậc cao tổng và các thành phần quang sai

bậc cao của cả hai nhóm đều tăng hơn so với trước phẫu thuật (Biểu đồ 3.14;

Biểu đồ 3.15) một cách có ý nghĩa. Trong đó, biên độ tăng của nhóm LASIK



Ket-noi.com

Ket-noi.com kho

kho tai

tai lieu

lieu mien

mien phi

phi

-105-



nhiều hơn EpiLASIK, nhưng sự khác biệt chưa tới ngưỡng ý nghĩa thống kê

(Biểu đồ 3.16).

Trong hai thành phần chính của quang sai bậc cao có ý nghĩa lâm sàng,

coma gây ra hiện tượng lóe sáng. Nguyên nhân phát sinh coma được cho là do

quá trình tạo vạt [149]. Porter cùng các tác giả khác cho rằng, loại dao cắt vạt,

sự lành sẹo, tính khơng đều đặn của chiều dày vạt giác mạc, sự co kéo và

không thẳng hàng của vạt làm phát sinh coma sau LASIK [59], [73], [134],

[161]. Nghiên cứu của tôi cũng cho thấy LASIK làm tăng coma hơn

EpiLASIK tuy chưa tới mức có ý nghĩa thống kê. Mức độ khác biệt khơng

nhiều có thể do vạt giác mạc với bản lề ở vị trí 12 giờ, luôn được động tác

chớp mắt trải phẳng nên ít vi lệch vạt hơn, do vậy ít làm tăng coma hơn.

Khi hình dạng giác mạc thay đổi từ cầu lồi trước phẫu thuật sang cầu

dẹt sau phẫu thuật, hệ số phi cầu Q chuyển từ âm sang dương. Trước mổ giá

trị Q trung bình của 2 nhóm đều âm, sau phẫu thuật cùng chuyển sang dương.

Kết quả nghiên cứu hiện tại tương tự như kết luận của Hersch và Hà Tư

Nguyên, có mối liên quan thuận giữa sự thay đổi trị số Q và mức độ điều trị

[7], [73]. Cận trước mổ càng cao, giác mạc càng dẹt sau mổ và Q càng chuyển

dương.

Cầu sai, nguyên nhân chính của hiện tượng hào quang, là hệ quả của sự

dẹt hóa giác mạc [161]. Khi giác mạc dẹt đi thì cầu sai cũng gia tăng, ánh

sáng đi qua vùng chu biên giác mạc sẽ hội tụ ở phía trước võng mạc. Nghiên

cứu của tôi cho thấy cầu sai sau mổ của cả hai nhóm đều tăng hơn trước mổ

một cách có ý nghĩa. Sự khác biệt về mức độ tăng cầu sai giữa 2 nhóm khơng

có ý nghĩa thống kê, điều này phù hợp và logic bởi mức độ khúc xạ điều

chỉnh của hai nhóm tương đương.

Kết quả của nghiên cứu hiện hành thấy rằng quang sai tổng sau mổ

EpiLASIK tăng ít hơn so với LASIK dù chưa tới ngưỡng khác biệt có ý



-106-



nghĩa. Sự khác biệt ít có thể do mức độ cận trung bình trước mổ khơng cao

(dưới - 6,0 điốp) và vùng chiếu laser lớn (6,5 mm). Nếu vùng chiếu laser nhỏ

hơn hoặc bằng kích thước đồng tử trong ánh sáng yếu, nguy cơ rối loạn thị

giác ban đêm sẽ cao hơn. Bởi khi đồng tử dãn tối đa trong tối, những tia sáng

đi qua vùng cạnh trung tâm giác mạc, nơi chuyển tiếp giữa vùng có và khơng

có tác động của laser sẽ bị tán xạ, gây quầng hào quang hoặc lóe sáng.

Như vậy với chương trình laser thường qui, EpiLASIK gây tăng quang

sai bậc cao sau phẫu thuật ở mức tương tự LASIK.

4.2.6.2 Độ nhạy tương phản

Các thông số thị lực và khúc xạ chưa thể hiện được toàn diện kết quả

của phẫu thuật khúc xạ hiện đại. Nhiều bệnh nhân có thị lực rất tốt trong điều

kiện đủ sáng, nhưng vẫn than phiền về giảm sút thị lực trong điều kiện ánh

sáng yếu hoặc gặp các rối loạn thị giác như hào quang, chói, lóa quanh nguồn

sáng vào ban đêm [25], [93], [190]. Những rối loạn thị giác tinh tế này có thể

do quang sai bậc cao, mờ giác mạc, laser lệch tâm mức độ nhẹ…

Để đo lường chất lượng thị giác, người ta sử dụng bảng độ nhạy tương

phản với các tần số và mức độ tương phản khác nhau. Ở nghiên cứu này, độ

nhạy tương phản sau phẫu thuật của hai nhóm EpiLASIK và LASIK đều cải

thiện một cách có ý nghĩa ở các thị tần từ 3 độ/giây trở lên so với trước phẫu

thuật. EpiLASIK vượt trội hơn LASIK ở tần số cao 12 và 18 độ/giây, tuy

chưa tới ngưỡng có ý nghĩa thống kê (Biểu đồ 3.17; Biểu đồ 3.18).

Katsanevaki cũng nhận thấy sau mổ EpiLASIK, độ nhạy tương phản cải thiện

[88] tương tự như kết quả của nghiên cứu này. Kết luận về sự thay đổi độ

nhạy tương phản từ các nghiên cứu khác nhau không đồng nhất. Một số tác

giả nhận thấy độ nhạy tương phản tăng sau phẫu thuật laser excimer, số khác

thấy giảm [7], [14], [17], [51], [93], [118], [125]. Sự khác biệt về kết quả giữa



Ket-noi.com

Ket-noi.com kho

kho tai

tai lieu

lieu mien

mien phi

phi

-107-



các nghiên cứu có thể do cường độ chiếu sáng phòng đo, mức độ điều trị,

cơng nghệ ứng dụng ... Nghiên cứu hiện hành sử dụng cường độ chiếu sáng

phòng 85 cd/m2 theo hướng dẫn của nhà sản xuất, một số tác giả khác chủ

định đo độ nhạy tương phản dưới điều kiện ánh sáng yếu. Một vấn đề khác

cần xét tới đó là thế hệ máy laser ở thời điểm hiện nay có nhiều tính năng

nâng cao, thiết diện chùm tia nhỏ, xung dạng chuông hoặc chuông cụt, chế độ

phát tia dạng điểm bay… làm cho bề mặt laser mịn màng hơn rất nhiều so với

các thế hệ máy trước. Đây là những yếu tố làm tăng chất lượng thị giác, cải

thiện độ nhạy tương phản. Ngoài ra, sau phẫu thuật điều trị cận thị, hình ảnh

sự vật khơng còn bị thu nhỏ như khi đeo kính cũng giúp cải thiện độ nhạy

tương phản [125].

Montes-Mico cho rằng phẫu thuật khúc xạ tác động lên độ nhạy tương

phản chủ yếu ở tần số trung bình và cao, tần số thấp ít ảnh hưởng [125]. Kết

quả của tôi cũng tương tự, độ nhạy tương phản tần số thấp 1,5 độ / giây không

thay đổi so với trước phẫu thuật. Tác giả này cũng nhận xét rằng mờ giác mạc

làm giảm độ nhạy tương phản ở mọi tần số [125]. Trong nghiên cứu này, mờ

giác mạc sau EpiLASIK chỉ ở mức độ 1, chưa đủ để biểu hiện trên lâm sàng

và trên một tỷ lệ thấp (Biểu đồ 3.21). Chính vì vậy độ nhạy tương phản sau

EpiLASIK khơng bị ảnh hưởng (Biểu đồ 3.19). Tuy nhiên cũng có thể do thị

lực tương phản trong nghiên cứu hiện hành được đo trong điều kiện đủ sáng

nên chưa bộc lộ hoàn toàn các thay đổi tinh tế như trong điều kiện thiếu sáng.

Như vậy, sau phẫu thuật EpiLASIK thường qui, trong điều kiện đủ

sáng, độ nhạy tương phản cải thiện hơn trước phẫu thuật và có xu hướng tốt

hơn LASIK ở các tần số cao.



-108-



4.2.7 Những thay đổi về giải phẫu và chức năng

4.2.7.1 Mờ giác mạc sau phẫu thuật EpiLASIK

Mờ giác mạc là hệ quả của phản ứng tế bào đối với chấn thương. Tế

bào giác mạc lành của nhu mơ bị kích hoạt thành ngun bào xơ cơ, di

chuyển, tập trung tại vùng nhu mơ tổn thương, tích cực sản xuất các chất

ngoại bào mới để bù đắp sửa chữa vết thương. Các sợi collagen tái sinh có

kích thước không đồng nhất, các proteoglycan ngậm nước nhiều hơn làm cho

khoảng cách giữa các sợi không đồng đều. Ánh sáng đi qua giác mạc bị tán xạ

từ nhân, thân, rễ của nguyên bào xơ cơ và từ các sợi collagen, proteoglycan

với các bước sóng khác nhau. Vì vậy, sự tán xạ ánh sáng không được triệt

tiêu, làm cho giác mạc mất tính trong suốt. Mờ giác mạc từ độ 2 trở lên có thể

ảnh hưởng đến thị lực trên lâm sàng [155], [191].

Mức độ chấn thương biểu mô, mức độ phản ứng tế bào là yếu tố quyết

định mật độ và tần suất xuất hiện mờ giác mạc sau phẫu thuật. Chính vì vậy,

người ta hạn chế mờ giác mạc qua hai cơ chế: giảm thiểu chấn thương biểu

mô để giảm thiểu kích hoạt tế bào giác mạc lành thành nguyên bào xơ cơ và

ngăn chặn các nguyên bào xơ cơ tăng sản.

Nghiên cứu này sử dụng EpiLASIK để giảm thiểu mức độ chấn thương

tế bào biểu mô. Biểu mô được tách nguyên lớp gồm cả màng đáy nên hạn chế

chấn thương vật lý khi màng tế bào bị vỡ do chà xát như trường hợp PRK

[89]. EpiLASIK không sử dụng cồn pha loãng như trong LASEK nên bớt

được một chấn thương hóa học. Rất ít tế bào bị tổn thương, nhờ vậy, giảm

lượng cytokin phóng thích [150], [162]. Nồng độ cytokin thấp hơn nên số

lượng tế bào giác mạc bị kích hoạt ít hơn và phản ứng tế bào xảy ra ở mức độ

thấp hơn.



Ket-noi.com

Ket-noi.com kho

kho tai

tai lieu

lieu mien

mien phi

phi

-109-



Khơng những vậy, nghiên cứu hiện hành còn dùng MMC 0,02%, một

hoạt chất được sử dụng trong phẫu thuật khúc xạ từ năm 1991, là phương thức

phổ biến và hữu hiệu để phòng ngừa mờ giác mạc sau phẫu thuật [100], [181].

MMC tác động chọn lọc lên các tế bào có tính phân bào cao, cụ thể là ngun

bào xơ cơ trong quá trình lành vết thương sau phẫu thuật laser excimer. MMC

ức chế tăng sinh tế bào nên hạn chế số lượng nguyên bào xơ cơ. Nhờ vậy số

lượng các chất ngoại bào mới sinh cũng giảm và giác mạc bảo tồn được tính

trong suốt.

Bảng 4.4 Mờ giác mạc sau EpiLASIK

EpiLASIK

SE trung bình

(điốp)



Tỷ lệ mờ GM

thời điểm tái

khám cuối



Mờ GM > 1

trong thời kỳ

hậu phẫu



Sử dụng

MMC



Dai (2006) [51]



-9,13



3%







Khơng



Katsanevaki (2007) [88]



-3,74



0%







Khơng



Kalyvianaki (2009) [85]



-3,61



14%







Khơng



Trần Hải Yến (2009)



-4,26



0%



Khơng







Kết quả trong nghiên cứu của tôi cho thấy, mức độ mờ giác mạc cao

nhất vào thời điểm 1 tháng là 0,11 theo thang đo 5 điểm. Quan trọng hơn,

khơng có trường hợp nào mờ nhiều hơn độ 1, do vậy không ảnh hưởng lên kết

quả lâm sàng. Các báo cáo của Dai, Katsanevaki và Kalyvianaki đều có tỷ lệ

mờ giác mạc cao hơn so với kết quả của tơi (Bảng 4.4) có lẽ do các tác giả

trên không sử dụng MMC trong điều trị.



-110-



Thời điểm đỉnh của mờ giác mạc xảy ra vào tháng thứ nhất sau mổ,

giảm dần sau đó. Từ 6 tháng tất cả giác mạc bị mờ đều phục hồi tính trong

suốt. Diễn biến này phù hợp chu trình của phản ứng lành vết thương giác mạc

như trong các nghiên cứu về tế bào học giác mạc. Khi mức độ tăng sinh tế

bào giảm dần, mức độ mờ giác mạc trên lâm sàng cũng giảm tương ứng [50],

[133], [191] (Biểu đồ 3.20).

Phản ứng lành vết thương biểu hiện qua mờ giác mạc được cho là yếu

tố làm cho khúc xạ sau mổ không ổn định, giảm độ nhạy tương phản [186].

Nghiên cứu hiện hành kiểm soát tốt mờ giác mạc do vậy kết quả điều trị cao,

khúc xạ ổn định, độ nhạy tương phản cải thiện hơn trước phẫu thuật (Bảng

3.11; Biểu đồ 3.12; Biểu đồ 3.19).

Như vậy, EpiLASIK sử dụng phối hợp MMC trong phẫu thuật làm

giảm thiểu mờ giác mạc. Từ thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật trở đi giác mạc

hoàn toàn trong suốt.

4.2.7.2 Cảm giác giác mạc và phim nước mắt

Phẫu thuật laser excimer làm tổn thương mạng lưới thần kinh cảm giác

giác mạc. Phẫu thuật bóc bay bề mặt hớt đi lớp nhu mơ trước trong đó có các

thân, nhánh thần kinh. LASIK khơng những làm bốc hơi tổ chức mà còn cắt

ngang các thân thần kinh trong khi tạo vạt. Chính vì vậy LASIK làm hệ thống

thần kinh nuôi dưỡng giác mạc bị tổn thương nặng nề hơn và làm giảm cảm

giác giác mạc nhiều hơn phẫu thuật bóc bay bề mặt [62], [108], [132]. Nghiên

cứu của tôi cho kết quả phù hợp với các biến đổi giải phẫu này. Sau mổ, cảm

giác giác mạc của cả hai nhóm đều giảm so với trước mổ, chỉ phục hồi lại

ngưỡng trước mổ vào thời điểm 12 tháng. LASIK giảm nặng hơn EpiLASIK

một cách có ý nghĩa thống kê trong thời gian 6 tháng đầu sau mổ (Biểu đồ



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Bảng 4.3 So sánh tính chính xác

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×