Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Bảng 3.18 Mức độ hài lòng

Bảng 3.18 Mức độ hài lòng

Tải bản đầy đủ - 0trang

-90-



Chương 4



BÀN LUẬN

4.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU

4.1.1 Tuổi và giới

Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 22,54, tỷ lệ bệnh nhân nữ nhiều

hơn nam (Biểu đồ 3.1). Phẫu thuật khúc xạ ngồi việc phục hồi chức năng còn

phần nào mang yếu tố thẩm mỹ, chính vì vậy bệnh nhân nữ chiếm ưu thế so

với bệnh nhân nam.

Tuổi trẻ là đặc trưng của bệnh nhân phẫu thuật khúc xạ Việt nam nói

riêng và châu Á nói chung [8], [12], [13], [17], [18], [51], [76], ngược lại với

tuổi đời khá cao ở các nước Âu, Mỹ [55], [88], [99], [139]. Tại các nước phát

triển, chi phí phẫu thuật khúc xạ rất cao và không được bảo hiểm chi trả. Do

vậy, hầu hết những người đi phẫu thuật là những người đã thành đạt, đủ khả

năng về kinh tế sau nhiều năm làm việc. Tại Việt nam, phí phẫu thuật khúc xạ

ở mức chấp nhận được, sinh viên chiếm đa số và chi phí phẫu thuật thường do

cha mẹ người bệnh chi trả. Ngồi ra, ngày càng đơng các bệnh nhân đi phẫu

thuật vì lí do nghề nghiệp như thí sinh của các trường an ninh, quân đội, cảnh

sát, phi công... cần có thị lực 9/10 trở lên để đáp ứng tiêu chuẩn sức khỏe của

ngành nghề. Đây cũng là lý do khiến tuổi đời trung bình của bệnh nhân phẫu

thuật khúc xạ thấp.

Nhóm can thiệp và nhóm chứng thuộc cùng một cá thể, do vậy các đặc

điểm xã hội (trình độ học vấn, nghề nghiệp, vị trí địa lý nơi cư trú, khả năng

kinh tế…) và sinh học (tuổi, giới, đặc điểm giải phẫu, các phản ứng của cơ

thể…) là đồng nhất. Phương thức thiết kế này ít gặp tại Việt nam, nhưng rất



Ket-noi.com

Ket-noi.com kho

kho tai

tai lieu

lieu mien

mien phi

phi

-91-



phổ biến trên thế giới trong các nghiên cứu phẫu thuật khúc xạ, được dùng cả

trong nghiên cứu về đục thể thủy tinh, glơcơm vì ưu điểm hạn chế các yếu tố

nhiễu ảnh hưởng lên sự so sánh kết quả [17], [49], [41], [72], [76], [90], [94]

[105], [106], [142], [177], [185].

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng

4.1.2.1 Mức độ cận thị

Độ cầu tương đương trung bình và sự phân bố theo mức độ cận của 2

nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê. Trong nghiên cứu, cầu tương

đương thấp nhất là -1,25 điốp, cao nhất -8,75 điốp. Trong đó, cận thị trung

bình chiếm đa số, sau đó đến cận nhẹ, ít nhất là cận nặng (Bảng 3.1; Bảng

3.2). Phân bố này cũng phù hợp với nghiên cứu của O’Doherty [139].

Cận thị nặng dễ gây thặng chỉnh do thời gian chiếu laser lâu. Mức độ

thối triển cao vì phải sử dụng vùng laser quang học nhỏ để tiết kiệm giác

mạc và bóc bay nhiều mô hơn so với cận nhẹ. Nghiên cứu giới hạn mức độ

cận từ -10,0 điốp trở xuống, chênh lệch khúc xạ cầu tương đương giữa hai

mắt không quá 1,0 điốp, chiều dày giác mạc từ 480 μm. Nhờ vậy, có thể phẫu

thuật với vùng quang học tối ưu (6,5 mm) cho cả hai phương pháp nhằm hạn

chế các yếu tố khác biệt về thời gian cũng như nguy cơ thoái triển kể trên mà

vẫn đảm bảo giường nhu mô tồn dư sau phẫu thuật còn tối thiểu 280 μm.

Ngồi ra, nguy cơ và mức độ mờ giác mạc sau phẫu thuật bóc bay bề mặt cao

hơn trên bệnh nhân cận nặng [111], nên các trường hợp độ quá cao được loại

ra để đảm bảo đạo đức nghiên cứu.

4.1.2.2 Thị lực

Nhược thị được chẩn đoán khi thị lực tối đa của một mắt thấp hơn 8/10

hoặc thị lực tối đa của 2 mắt chênh lệch từ 2 hàng trở lên [171]. Tình trạng

này xảy ra khi sự kích thích của hệ thống thị giác thấp dưới ngưỡng cần thiết.



-92-



Nghiên cứu này chỉ chọn những trường hợp thị lực tối đa từ 10/10 trở lên, có

nghĩa là chức năng võng mạc, hồng điểm, thần kinh thị giác của mắt hồn

tồn bình thường và như nhau giữa 2 mắt. Kết quả phân tích cho thấy ở cả hai

nhóm thị lực tối đa cao nhất là 12/10, sự khác biệt về thị lực trung bình giữa 2

nhóm khơng có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.1). Do vậy, việc so sánh kết quả

trước và sau mổ cũng như đánh giá khả năng phục hồi giữa hai nhóm mang

tính khách quan.

4.1.2.3 Độ nhạy tương phản

Đo chức năng thị giác bằng bảng thị lực chỉ phản ánh được số lượng

nhưng không phản ánh được chất lượng thị giác. Nhiều người vẫn đọc được

10/10 trong điều kiện đủ sáng, nhưng khi ánh sáng của môi trường xung

quanh yếu, mức độ tương phản của vật thể thấp, thị lực của họ giảm rõ rệt.

Phẫu thuật khúc xạ bằng laser excimer làm thay đổi hình thể giác mạc kéo

theo sự biến đổi một số tính chất dẫn truyền ánh sáng: khúc xạ, tán xạ, nhiễu

xạ và biến đổi tính chất quang học của mắt. Những biến đổi này có thể ảnh

hưởng lên độ nhạy tương phản. Để phản ánh kết quả thị lực một cách toàn

diện, cần đo độ nhạy tương phản [93]. Trước mổ, độ nhạy tương phản của cả

hai nhóm nằm trong giới hạn bình thường ở tất cả các tần số, nhưng tần số

càng cao độ nhạy tương phản càng thấp. Khơng có sự khác biệt về mặt thống

kê giữa 2 nhóm nghiên cứu (Bảng 3.3).

4.1.2.4 Quang sai bậc cao

Tổng quang sai bậc cao trung bình trước phẫu thuật là 0,4 μm, khơng

khác biệt giữa hai nhóm (Bảng 3.4). Trị số này khác nhau giữa các nghiên cứu

tùy thuộc vùng đo, vùng lấy dữ liệu, kích thước đồng tử lúc đo, phương thức

đo, loại và nguyên lý hoạt động của quang sai kế [51], [149]. Trong nghiên

cứu này, trước và sau phẫu thuật bệnh nhân đều được đo bằng cùng một loại



Ket-noi.com

Ket-noi.com kho

kho tai

tai lieu

lieu mien

mien phi

phi

-93-



quang sai kế. Thơng số để phân tích là quang sai bậc cao trong vùng đường

kính 6 mm trung tâm giác mạc sau khi dãn đồng tử. Như vậy dữ liệu nhất

qn, khơng bị ảnh hưởng bởi kích thước đồng tử của bệnh nhân.

Hệ số phi cầu Q trước mổ trong nghiên cứu cho giá trị âm, mức trung

bình -0,13 và -0,14, sự khác biệt giữa hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê

(Bảng 3.4). Kết quả này tương tự một nghiên cứu gần đây của Hà Tư Nguyên

trên bệnh nhân Việt nam [7]. Hệ số Q âm vì hầu hết giác mạc trước phẫu

thuật có hình cầu lồi.

4.1.2.5 Cảm giác giác mạc

Cảm giác giác mạc trước mổ của cả hai nhóm đều cao và khơng khác

biệt có ý nghĩa thống kê. Những mắt tham gia trong nghiên cứu có giác mạc

lành mạnh và chưa từng phẫu thuật trên nhãn cầu, nên nuôi dưỡng thần kinh

rất tốt. Đây là lý do giải thích giác mạc trước mổ có ngưỡng cảm giác cao,

phù hợp với đặc điểm tuổi đời trẻ của mẫu nghiên cứu.

4.1.2.6 Tình trạng khơ mắt

Chế tiết nước mắt căn bản và thời gian vỡ phim nước mắt trong giới

hạn bình thường, khơng thể hiện tình trạng khơ mắt trước phẫu thuật, không

khác biệt về mặt thống kê giữa 2 nhóm. Điều này liên quan đến tuổi đời trẻ

của mẫu. Khí hậu Việt nam nóng, ẩm, mơi trường nhiều bụi nên bệnh nhân

cận thị ít đeo kính tiếp xúc, do vậy phim nước mắt ít bị ảnh hưởng.

4.1.2.7 Các thơng số khác liên quan đến giải phẫu và chức năng

Vì thiết kế so sánh 2 mắt trên cùng một bệnh nhân nên các thông số về

giải phẫu và chức năng khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm

(Bảng 3.5; Bảng 3.6). Nhãn áp trước mổ trong giới hạn bình thường vì mọi

trường hợp nhãn áp trên 21mmHg đã được loại khỏi nghiên cứu. Đường kính



-94-



đồng tử trung bình trong ánh sáng yếu 5,83 mm phù hợp với đặc điểm đồng

tử nhỏ của người châu Á so với người da trắng. Tuy nhiên, do đặc điểm này,

để lấy dữ liệu quang sai bậc cao vùng 6 mm trung tâm, cần dãn đồng tử khi

đo. Đường kính vùng chiếu laser 6,5 mm được sử dụng trong nghiên cứu đã

bao trùm toàn bộ vùng lấy dữ liệu quang sai. Do vậy, các thay đổi của quang

sai bậc cao xuất phát từ tác động của phẫu thuật. Công suất khúc xạ giác mạc

của tất cả bệnh nhân đều trong khoảng từ 40 đến 49 điốp. Bệnh lý giác mạc

chóp đã được loại trừ khi xem xét hình ảnh và các thơng số trên bản đồ giác

mạc. Tuy nhiên, tiêu chuẩn chiều dày giác mạc trên 480 μm trở lên, thêm một

lần nữa, hạn chế khả năng bất thường cơ sinh học tiềm ẩn trong mẫu nghiên

cứu. Chiều dày nhu mô cắt đi thấp nhất 21,4 μm cao nhất 140 μm, nằm trong

giới hạn cho phép của phẫu thuật là dưới 150 μm. Khác biệt về mức độ lấy

mơ giữa hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê, tương ứng với sự khác biệt

khơng có ý nghĩa giữa 2 nhóm về mức độ cận trước phẫu thuật. Mật độ tế bào

nội mô của cả hai nhóm ở mức bình thường vì mẫu nghiên cứu là những

người trẻ, khỏe mạnh và khơng có các bệnh lý nhãn khoa khác.

Như vậy, chính thiết kế áp dụng 2 phương pháp điều trị trên 2 mắt của

cùng một cá thể và tiêu chuẩn chọn mẫu đã giúp cho hai nhóm đồng nhất về

mọi mặt. Thời gian theo dõi ngắn nhất 3 tháng, dài nhất 12 tháng. Tỷ lệ mất

mẫu ở mọi thời điểm thu thập dữ liệu đều trong giới hạn cho phép (< 10%)

(Biểu đồ 3.3). Lý do bỏ khám gồm có: di chuyển nơi cư trú, đi cơng tác hoặc

định cư nước ngồi, chuyển vùng làm việc, bận cơng việc hoặc đơn giản vì

thấy mắt tốt không muốn mất thời gian khám tiếp.



Ket-noi.com

Ket-noi.com kho

kho tai

tai lieu

lieu mien

mien phi

phi

-95-



4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

4.2.1 Tái tạo biểu mơ và đau nhức hậu phẫu

Bóc bay bề mặt gây cảm giác khó chịu trong từ 3 đến 7 ngày sau phẫu

thuật, khi biểu mơ còn khuyết. Giác mạc nhạy cảm hơn da từ 300 đến 600 lần.

Khi nhu mơ khơng còn được bảo vệ bởi biểu mơ, các đầu mút thần kinh của

giác mạc bị phơi bày và kích thích bởi mọi tác nhân lý, hóa. Điều này thể hiện

qua cảm giác khó chịu chủ quan với các mức độ khác nhau, từ cộm xốn, sợ

sáng, chảy nước mắt đến đau nhức. Cảm giác này chỉ hết khi biểu mô tái tạo,

các cấu trúc liên kết giữa tế bào với tế bào, giữa tế bào và màng đáy được

thiết lập trở lại, che phủ, ngăn cách và bảo vệ nhu mơ khỏi mơi trường bên

ngồi. Như vậy diện tích bị khuyết, tốc độ tái tạo biểu mơ, chất lượng biểu mơ

hóa liên quan trực tiếp đến thời gian và mức độ đau nhức sau phẫu thuật [34].



A



B



C



Hình 4.1 Q trình tái tạo biểu mơ

A – Vết khuyết ban đầu, B – Phủ những vùng lõm, C – Phủ phần còn lại



“Nguồn Cameron JD (2005)” [43]

Khi tái tạo biểu mô, hướng phát triển của khối mô mới phụ thuộc hình

dạng của vết thương. Các tế bào có xu hướng lấp đầy các vị trí lõm trước tiên

(Hình 4.1). Nếu gờ tổn thương dạng lồi, rất ít tế bào di chuyển tới, nhưng

dạng lõm của vết khuyết là một yếu tố kích thích cho tế bào dịch chuyển và

phủ đầy. Quá trình vừa di chuyển vừa tăng sinh tế bào để che phủ chỗ biểu

mô khuyết diễn ra cho tới khi bị ức chế bởi sự tiếp xúc vật lý với những tế

bào của bờ đối diện [173].



-96-



Phẫu thuật EpiLASIK tách biểu mô bằng mô tơ tự động nên gờ cắt biểu

mô rất gọn, sắc nét, lõm đều. Nhờ vậy, tế bào biểu mơ dễ dàng và nhanh

chóng di chuyển một cách đều đặn từ toàn bộ đường viền hướng về trung tâm.

Trong PRK và LASEK, gờ biểu mô lồi lõm, không đều, nên biểu mô phải lấp

đầy các chỗ lõm rồi mới tiếp tục tiến về phía trước. Điều này làm chậm q

trình biểu mơ hóa nên mắt mổ kích thích và đau nhức hơn.

Vạt biểu mơ là một yếu tố có thể góp phần đau nhức. So sánh đau nhức

giữa PRK và EpiLASIK để vạt, Torres và cộng sự nhận thấy ngày đầu sau

phẫu thuật, PRK đau hơn EpiLASIK có vạt. Tuy nhiên, vào ngày thứ 3 và thứ

6 sau phẫu thuật, EpiLASIK có vạt lại đau hơn PRK [185]. Tác giả cho rằng,

vạt biểu mô là yếu tố không thuận lợi cho sự tái tạo biểu mô về mặt cơ học

cũng như về phản ứng tế bào. Các tế bào của vạt bị hoại tử gây phản ứng

viêm và tiết các chất trung gian. Ngoài ra, vào ngày thứ 3, vạt biểu mô phù

nhẹ làm cho mức đau của EpiLASIK tăng hơn ngày thứ nhất, trong khi PRK

khơng có vạt biểu mơ phủ ở trên, chỉ số đau tiếp tục giảm. Cùng quan điểm

với Torres, Ghanem khi so sánh PRK và LASEK cũng thấy rằng vạt biểu mô

cản trở tốc độ liền biểu mô và là nguyên nhân làm cho LASEK đau hơn PRK

[68].

Một vài nghiên cứu gần đây so sánh EpiLASIK bỏ vạt và giữ vạt đều

kết luận, bỏ vạt bệnh nhân ít đau hơn để lại vạt. Bỏ vạt biểu mô, mức độ đau

của EpiLASIK tối đa ở ngày thứ nhất sau phẫu thuật, lúc diện tích biểu mơ

khuyết lớn nhất và giảm dần khi diện tích khuyết thu hẹp [34], [85], [138],

[176].

Kỹ thuật EpiLASIK bỏ vạt được sử dụng trong nghiên cứu này. Khơng

có vạt biểu mô nên sự dịch chuyển tế bào trong q trình tái tạo khơng bị cản

trở về mặt cơ học bởi vạt cũ, phù đục ở bên trên. Nhờ vậy biểu mơ liền nhanh

và đều đặn. Diện tích khuyết biểu mô tối đa ở ngày thứ nhất là 10.9634 mm2



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Bảng 3.18 Mức độ hài lòng

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×