Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Hình 1.15 Tăng sinh tế bào (chấm xanh lá cây)

Hình 1.15 Tăng sinh tế bào (chấm xanh lá cây)

Tải bản đầy đủ - 0trang

-34-



ngọn bị tổn thương bởi tác động của laser [133]. Chính vì vậy sau LASIK,

cảm giác giác mạc giảm nặng và phục hồi rất chậm sau mổ. Người ta cho

rằng, chính rối loạn ni dưỡng thần kinh giác mạc là nguồn gốc của các triệu

chứng khô mắt sau phẫu thuật laser excimer [84], [133], [188] chứ không phải

là bệnh khô mắt thực sự.

1.5.3.6 Lực kết dính của vạt giác mạc sau LASIK

Vạt giác mạc là phiến mỏng ngoài cùng được tạo bằng dao cắt giác mạc

tự động. Sau chấn thương, tế bào giác mạc bị kích hoạt và sản xuất các chất

ngoại bào mới. Nghiên cứu mô–miễn dịch vùng trung tâm và cận trung tâm

mặt cắt vạt giác mạc cho thấy đây là một vùng mô sẹo giảm tế bào, bao gồm

các proteoglycan và mạng lưới lỏng lẻo các sợi collagen có đường kính nhỏ

(21nm). Các sợi collagen tái sinh chỉ trộn lẫn vào các thớ, phiến ở hai bên của

mặt cắt mà không kết nối với những sợi đã bị đứt. Các proteoglycan kích

thước lớn, dày đặc làm tăng khoảng cách giữa các sợi collagen và giảm mật

độ của cấu trúc này. Ngược lại, tại mép vạt, bên cạnh mạng lưới dày đặc các

sợi collagen kích thước bình thường (26nm), còn có các tế bào giác mạc rải

rác và thỉnh thoảng có ngun bào xơ cơ. Vì vậy, vạt giác mạc dính yếu vào

nền nhu mơ ở trung tâm nhưng mạnh hơn ở mép vạt [63], [172]. Schmack và

cộng sự nhận thấy, sau phẫu thuật LASIK, lực kết dính của mép vạt giác mạc

tăng dần và đạt mức tối đa sau 3,5 năm. Tuy vậy, ở thời điểm này lực kết dính

của mép vạt cũng chỉ đạt mức 28% của nhu mơ bình thường mà khơng bao

giờ phục hồi lại mức ban đầu. Còn tại vùng trung tâm và cận trung tâm của

vạt, lực này khơng có dấu hiệu tăng theo thời gian, luôn chỉ giữ mức 2,4% so

với nhu mơ bình thường [172]. Điều này giải thích lý do tại sao việc lật vạt

giác mạc để điều trị bổ sung lại dễ dàng và các chấn thương gây lệch vạt có

thể xảy ra rất nhiều năm sau phẫu thuật [80], [99]. Ưu điểm của LASIK là

phản ứng tế bào yếu ớt, do vậy giác mạc trong, không bị mờ, hậu phẫu êm, ít

phải dùng các thuốc kháng viêm. Đây cũng chính là điểm yếu của LASIK.



Ket-noi.com

Ket-noi.com kho

kho tai

tai lieu

lieu mien

mien phi

phi

-35-



Khi khơng có phản ứng tế bào thì việc hình thành các mơ sợi khơng đủ để tạo

lực dính mạnh mẽ. Chỉ có mép vạt nơi có tổn thương biểu mơ, nồng độ các

cytokin mới đủ để kích thích các nguyên bào xơ cơ tạo ra nhiều các sợi

collagen mới.

Các sợi collagen có tác dụng chống lại áp lực nội nhãn, duy trì hình

dạng, tránh việc giác mạc bị dãn nở. Các proteoglycan chống lại lực đè ép

giúp giác mạc không bị xẹp. Việc kết nối kém, lỏng lẻo, mật độ loãng của các

sợi collagen ở mặt cắt vạt giác mạc cho thấy dù vạt giác mạc được đậy lại vị

trí cũ sau phẫu thuật, nhưng đóng vai trò rất ít trong việc chống lại áp lực nội

nhãn. Đây là một trong những cơ chế giải thích nguy cơ dãn phình giác mạc

sau LASIK cao hơn phẫu thuật bóc bay bề mặt [164], [165].

1.5.4 Sự tiến hóa của kỹ thuật bóc bay bề mặt

Sự khác biệt trong quá trình lành sẹo giữa phẫu thuật LASIK và bóc

bay bề mặt nằm ở yếu tố then chốt là mức độ chấn thương biểu mơ. Hậu phẫu

của LASIK êm ả vì biểu mơ và màng đáy bị tổn thương rất ít nên các phản

ứng lành vết thương của giác mạc xảy ra ở mức độ thấp nhất.

PRK, thế hệ bóc bay bề mặt đầu tiên, bộc lộ nhu mô bằng cách dùng

dao lưỡi tù hoặc chổi quay tự động phá bỏ lớp biểu mô. Màng của hầu hết các

tế bào biểu mơ bị phá vỡ gây phóng thích cytokine. Hệ quả, phản ứng tế bào

xảy ra mạnh mẽ, mắt sau mổ kích thích, đau nhức, dễ thối triển và gây mờ

giác mạc [133].

LASEK là kỹ thuật bóc biểu mơ ngun lớp với sự hỗ trợ của cồn pha

loãng. Phương pháp này dựa trên lý luận: vạt biểu mô phủ trở lại bề mặt nhu

mô trần tạo một lớp băng sinh học sẽ hạn chế đau. Người ta lý luận rằng vạt

biểu mô tạo một màng ngăn cách cơ học giữa lớp nước mắt và nhu mô nên

ngăn cytokin thấm vào nhu mơ, nhờ đó giảm bớt phản ứng tế bào [129],

[162]. Thực tế cho thấy vạt biểu mô đã tách khỏi nền nhu mô, các kết nối tế

bào với nhu mô bên dưới khơng còn nên khơng thể thực hiện chức năng rào



-36-



cản như biểu mơ bình thường. Tuy nhiên, LASEK tách lớp biểu mơ thay vì

chà xát để cạo bỏ nên số lượng tế bào ít bị vỡ ít hơn, nhờ vậy các TGF ít tiết

ra hơn [104]. LASEK khó về mặt kỹ thuật. Mức độ chấn thương biểu mô, tỷ

lệ rách vạt phụ thuộc sự khéo léo của phẫu thuật viên. Đó là lý do giải thích

các nghiên cứu so sánh giữa PRK và LASEK cho các kết quả trái ngược [50],

[68], [72], [106], [113], [160]. Gần đây, một tổng phân tích (meta-analysis)

của Cui năm 2008 trên 604 mắt của 7 nghiên cứu nhận thấy LASEK khơng có

điểm gì ưu việt hơn PRK về mức độ giảm đau trong thời kỳ tái tạo biểu mô,

cũng như về khúc xạ, thị lực và mức độ mờ giác mạc ở kỳ theo dõi trung hạn

và trung-dài hạn [50].

EpiLASIK là phẫu thuật bóc bay bề mặt thế hệ cuối. Vạt biểu mơ được

tách tự động nên rất đều đặn. Các khảo sát tế bào cho thấy vạt biểu mô của

EpiLASIK bao trọn cả lá trong lẫn lá đục thay vì một phần màng đáy như

LASEK [150] (Hình 1.16).



LASEK



EpiLASIK



Hình 1.16 Màng đáy sau PT (dưới kính hiển vi điện tử)

LASEK – màng đáy không nguyên vẹn, lá trong bị đứt quãng (LI), mất lá đặc.

EpiLASIK - màng đáy còn nguyên cấu trúc lá trong (LI) và lá đặc (Ld).



“Nguồn Pallikaris IG (2003)” [148]

Các tế bào biểu mơ tổn thương rất ít, hệ quả, giảm thiểu phóng thích

các chất trung gian. So sánh giữa LASEK và EpiLASIK, Qin Long nhận thấy

nồng độ TGF-β1 trong nước mắt và mức độ mờ giác mạc 1 tháng và 3 tháng

sau EpiLASIK thấp hơn LASEK [162]. Thời gian tạo vạt của EpiLASIK



Ket-noi.com

Ket-noi.com kho

kho tai

tai lieu

lieu mien

mien phi

phi

-37-



nhanh hơn hẳn, kỹ thuật cũng đơn giản hơn so với LASEK, chất lượng vạt

biểu mô rất đồng đều, hiếm khi rách vạt. Do vậy EpiLASIK được các phẫu

thuật viên ưa chuộng hơn [91], [112].

Ban đầu, người ta cho rằng, những ưu điểm của LASEK có được nhờ

giữ lại vạt biểu mơ. Khi EpiLASIK ra đời, vạt biểu mô cũng được đậy lại như

LASEK. Sau đó, các phẫu thuật viên nhận thấy, sau mổ lớp vạt biểu mơ làm

cho giác mạc có màu xám nhẹ, phù nề so với những mắt bỏ vạt (Hình 1.17).



Hình 1.17 Ba ngày sau EpiLASIK (trái - bỏ vạt, phải - để vạt)

“Nguồn Wang Q (2008)” [193]

Từ đây, các nhà nghiên cứu bắt đầu tìm hiểu sâu thêm. Blak, Ghanem

và một số tác giả khác cho rằng chính vạt biểu mơ làm cho bề mặt giác mạc

gồ ghề, khơng đều, dễ bong tróc gây kích thích và đau sau mổ [33], [34], [68].

Vạt biểu mô làm chậm q trình tái sinh lớp mơ mới, là rào cản cơ học của sự

dịch chuyển tế bào. Thay vì chuyển dịch tự do trên nền fibronectin trống, khối

tế bào phải luồn bên dưới lớp vạt cũ [176]. Lý luận cho rằng vạt biểu mô là

lớp ngăn cơ học tránh cho TGF tiếp xúc với nhu mô cũng không thuyết phục.

TGF trong nước mắt dễ dàng luồn bên dưới lớp vạt biểu mơ để thấm vào nhu

mơ vì vạt biểu mơ khơng dính với nhu mơ bên dưới bằng các liên kết tế bào,

nên khơng có chức năng chống thấm. Ngay cả khi lớp biểu mô mới đã tái

sinh, sự liên kết tế bào – tế bào và tế bào – màng đáy còn yếu ớt, lỏng lẻo,

phải mất vài tuần để có thể phục hồi hồn tồn chức năng chống thấm [47].

Một vạt biểu mô cũ đã tách rời khỏi nền, đang hoại tử dần và chỉ dính hờ vào



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Hình 1.15 Tăng sinh tế bào (chấm xanh lá cây)

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×