Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Hình 1.11 Vùng tác động laser trên GM

Hình 1.11 Vùng tác động laser trên GM

Tải bản đầy đủ - 0trang

-26-



thực hiện trên người. Tính chính xác cao, khơng gây đau nhức, không gây mờ

giác mạc, kết quả ổn định là những ưu điểm khiến LASIK được các phẫu

thuật viên và bệnh nhân dễ dàng đón nhận, trở nên phổ biến rộng rãi [5], [9],

[38], [91], [99], [139], [167]. Theo thời gian, bên cạnh các biến cố tạo vạt

trong lúc phẫu thuật, xuất hiện các biến chứng muộn: lệch vạt do chấn thương

xảy ra nhiều năm sau khi phẫu thuật, viêm mặt cắt tỏa lan, đặc biệt biến

chứng dãn phình giác mạc làm cho các phẫu thuật viên e ngại về tính an tồn

lâu dài của LASIK trên một số trường hợp đặc thù [98], [115], [163], [164].

1.5.2 Phẫu thuật bóc bay bề mặt

1.5.2.1 PRK

PRK là phẫu thuật khúc xạ laser excimer đầu tiên. Năm 1984,

Marguerite McDonald (Mỹ) nghiên cứu thử nghiệm PRK trên động vật [93].

Năm 1989, tác giả đã thực hiện phẫu thuật PRK trên người lần đầu tiên [24].

Từ năm 1995, sau khi được Ủy ban thuốc và thực phẩm Mỹ cho phép, PRK

trở thành một phương pháp phổ biến để điều trị tật khúc xạ [71], [96], [97].

Trong PRK, biểu mô bị phá hủy và lấy đi bằng phương pháp cơ học: cạo bằng

dao Hookey, spatula hoặc chà xát bằng chổi quay tự động. Quá trình này phá

vỡ màng tế bào, gây tổn thương nặng nề lớp biểu mô. Các cytokin từ các tế

bào bị phá hủy thấm vào nhu mơ, kích hoạt tế bào giác mạc tạo tiền đề cho

các phản ứng lành vết thương [33]. Các phản ứng này là nguyên nhân gây ra

các điểm bất lợi của PRK: đau, kích thích sau mổ, mờ giác mạc, chậm phục

hồi thị lực, dao động khúc xạ, thoái triển.

1.5.2.2 LASEK

Năm 2000, Camellin (Ý) giả thuyết rằng nhu mơ phơi trần sau phẫu

thuật chính là ngun nhân gây ra các đặc điểm bất lợi của PRK. Ông đưa ra

giải pháp dùng cồn pha loãng 20% để áp lên bề mặt giác mạc nhằm làm lỏng

lẻo lớp biểu mơ và tách ngun vẹn khỏi màng Bowman thay vì phá bỏ. Lớp



Ket-noi.com

Ket-noi.com kho

kho tai

tai lieu

lieu mien

mien phi

phi

-27-



biểu mô được giữ và phủ trở lại bề mặt nhu mô sau khi chiếu laser. Sau

khoảng 3 - 5 ngày, biểu mô mới tái tạo bên dưới, lớp biểu mô cũ với các tế

bào đã chết ở bên trên bị đào thải. Phương pháp này có tên là LASEK [42].

Mục tiêu của LASEK là sử dụng vạt biểu mô như một lớp băng sinh học để

hạn chế các nhược điểm của PRK mà khơng cần tạo vạt thực sự như LASIK,

do đó tránh được các biến chứng của vạt giác mạc. LASEK có thời gian phẫu

thuật lâu do lớp biểu mơ hết sức mỏng chỉ có 50-60 μm, cần các động tác tỉ

mỉ, tinh tế, khéo léo. Tuy nhiên LASEK có thực sự vượt trội hơn PRK hay

không? Các nghiên cứu không cho kết luận thống nhất, một số cho rằng

LASEK tốt hơn PRK [106], số khác không nhận thấy sự khác biệt giữa 2

phương pháp kể cả về mức độ đau nhức, mờ giác mạc [50] và kết quả điều trị

[72], [160], có nghiên cứu lại thấy rằng LASEK chậm lành hơn và đau hơn

PRK [68], thị lực chậm phục hồi hơn PRK [113]. Do vậy LASEK không được

áp dụng rộng rãi. Ngoài ra, thao tác tách vạt trong LASEK lâu, đòi hỏi kỹ

năng nhất định của phẫu thuật viên. Vạt biểu mô tách bằng phương pháp này

dễ bị rách, phải chuyển sang PRK làm cho phẫu thuật khơng còn ý nghĩa. Tuy

vậy, nếu vạt LASEK được tạo một cách toàn vẹn, mức độ chấn thương biểu

mô thấp hơn PRK.

1.5.2.3 EpiLASIK

Để cải tiến, đơn giản hóa kỹ thuật tách biểu mơ, giảm bớt dùng hóa

chất, giảm thời gian thao tác trên giác mạc, năm 2003, Pallikaris lần đầu tiên

đưa ra phương thức tách biểu mơ tự động. Ơng đặt tên cho kỹ thuật mới là

EpiLASIK, dựa trên từ gốc Hy lạp - epipolis, có nghĩa là bề mặt, muốn ám

chỉ phẫu thuật LASIK bề mặt [150]. EpiLASIK sử dụng thiết bị tự động –

Epikeratome, để tách vạt biểu mô bằng một lưỡi dao tù, khơng cần dùng cồn

pha lỗng. Đây là bước tiến bộ lớn trong phương thức bộc lộ nhu mô. Vạt

được tách khỏi màng Bowman bằng mô tơ với tốc độ đều đặn nên thời gian

phẫu thuật nhanh và chất lượng vạt biểu mô cao hơn hẳn so với LASEK.



-28-



Nguy cơ rách vạt biểu mơ giảm thiểu, khơng còn tác hại của cồn lên mô giác

mạc [150]. Các nghiên cứu về tế bào học của vạt biểu mô EpiLASIK cho thấy

mức độ sống sót của tế bào cao, có hình thái giống như tế bào bình thường

[89]. Mặt cắt vạt biểu mô nằm dưới màng đáy, bao trọn cả lá trong và lá đặc

thay vì chỉ tới lá trong như LASEK. Nhờ vậy so với PRK và LASEK, các tế

bào biểu mơ trong EpiLASIK ít bị chấn thương nhất [150].

1.5.3 Phản ứng giác mạc sau phẫu thuật laser excimer

Tổn thương biểu mơ

Phóng thích cytokine



Tế bào GM

Chuyển dạng

ngun bào xơ cơ



Tự chết



Phóng thích yếu

tố tăng trưởng

Tăng sinh

biểu mơ

Tống hợp

collagen mới



Đục GM



Thoái triển



Sơ đồ 1.2 Phản ứng GM sau chấn thương biểu mô

“Nguồn Katsanevaki VJ (2006)” [87]

Giác mạc tiếp xúc trực tiếp với mơi trường bên ngồi, do vậy dễ bị tổn

thương. Về mặt tổng thể, chấn thương làm chết tế bào khi màng tế bào bị tổn

thương bởi yếu tố cơ học hoặc hóa học. Chết tế bào là bước khởi đầu cần thiết

để kích hoạt phản ứng của các tế bào lành xung quanh nhằm tiến hành một

chuỗi công việc điều chỉnh, sửa chữa, phục hồi (Sơ đồ 1.2). Bắt đầu bằng ổn

định vết thương, theo sau là phản ứng của mô để bổ sung tế bào và những sản

phẩm ngoại bào, cuối cùng là tổ chức sắp xếp lại cấu trúc mô, sao cho phù

hợp với những vị trí đặc trưng hoặc thay đổi cần thiết. Mức độ tổn thương



Ket-noi.com

Ket-noi.com kho

kho tai

tai lieu

lieu mien

mien phi

phi

-29-



biểu mô và màng đáy, vị trí, khoảng cách giữa biểu mơ và nhu mơ tổn thương

sẽ quyết định cường độ của q trình lành sẹo, phản ứng tế bào và tính chất

của những biến đổi mô học [128], [129]. Cơ chế, phương thức bộc lộ nhu mơ,

nói cách khác, yếu tố vạt có tính quyết định trong sự khác biệt về diễn tiến

hậu phẫu, biến đổi cơ sinh học giác mạc, các biến chứng đặc trưng cũng như

tính an tồn, hiệu quả về mặt thị lực và khúc xạ trong phẫu thuật bằng laser

excimer.

1.5.3.2 Đau nhức và kích thích thời kỳ hậu phẫu sớm

Trong phẫu thuật bóc bay bề mặt, lớp biểu mơ bị bóc đi sẽ để lại một

diện tích khuyết biểu mơ với đường kính khoảng 8 – 8,5mm. Vết thương hở

trên bề mặt giác mạc khiến các đầu tận thần kinh với mật độ dày đặc bị phơi

bày và chịu tác động trực tiếp của các tác nhân lý, hóa từ mơi trường ngồi.

Đây là ngun nhân giải thích cho sự đau, cộm xốn và kích thích sau phẫu

thuật. Tình trạng này kéo dài từ 3 đến 5 ngày, cho tới khi biểu mơ tái tạo hồn

tồn, phủ kín vùng khuyết. Đối với LASIK, biểu mơ bị khuyết rất ít, chỉ là

một khe nhỏ dọc theo mép vạt giác mạc. Biểu mơ ở mép vạt nhanh chóng tái

tạo nên mắt sau mổ khá êm, mức độ cộm xốn thấp, dưới 24 giờ.

1.5.3.3 Mờ giác mạc



Hình 1.12 Mờ giác mạc sau PRK

“Nguồn Salomao MQ (2009)” [168]



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Hình 1.11 Vùng tác động laser trên GM

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×