Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
3 PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CẬN VÀ LOẠN CẬN

3 PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CẬN VÀ LOẠN CẬN

Tải bản đầy đủ - 0trang

-16-



Phẫu thuật điều trị cận và loạn thị can thiệp lên 3 yếu tố chính cấu

thành cơng suất khúc xạ của mắt: giác mạc, thể thủy tinh và chiều dài trục

nhãn cầu.

1.3.1 Can thiệp lên trục nhãn cầu

Phương pháp rút ngắn trục nhãn cầu bằng cách gia cố củng mạc được

thực hiện chủ yếu tại Nga, nhằm làm chậm sự tiến triển ác tính của cận thị

bệnh lý, hạn chế dãn phình củng mạc cực sau. Kỹ thuật này ít phổ biến [122].

1.3.2 Can thiệp lên thể thủy tinh

Thể thủy tinh là thành phần quang học quan trọng thứ 2, chiếm 1/3 tổng

công suất nhãn cầu, khoảng 10 - 15 điốp [35], [119]. Vì vậy, bổ sung hoặc

thay thế thể thủy tinh tự nhiên bằng thấu kính nội nhãn nhân tạo là một

phương pháp điều trị cận thị nặng hiệu quả và đầy tiềm năng, nhất là với các

thế hệ thấu kính nội nhãn tiên tiến hiện nay.

1.3.2.1 Đặt kính nội nhãn thay thế thể thủy tinh

Ý tưởng lấy thể thủy tinh để chữa cận thị không phải là mới, Fukala và

Vacherare được cho là tác giả của báo cáo về loạt ca đầu tiên vào năm 1890

[Error! Reference source not found.], [146]. Những tổng kết về kết quả

điều trị sau 10 năm nhận thấy nhiều biến chứng quá nặng. Đây là lý do phẫu

thuật này bị ngưng trong gần 100 năm, và được Versella khôi phục lại vào

năm 1980. Hai mươi năm gần đây sự phát triển của kỹ thuật và công nghệ đã

làm cho phẫu thuật lấy thể thủy tinh trở nên an toàn hơn rất nhiều. Phẫu thuật

nhũ tương hóa thể thủy tinh cùng các tính năng khúc xạ ngày càng hồn chỉnh

của kính nội nhãn gồm điều chỉnh cận, viễn, loạn, điều chỉnh quang sai bậc

cao, tính năng giả điều tiết đã nâng cao tính ứng dụng của phương thức can

thiệp khúc xạ nội nhãn bằng cách thay thể thủy tinh [64], [70], [95], [101],

[145].



Ket-noi.com

Ket-noi.com kho

kho tai

tai lieu

lieu mien

mien phi

phi

-17-



1.3.2.2 Đặt kính nội nhãn trên mắt còn thể thủy tinh

Trong khoảng những năm 1950 đến đầu những năm 1960, hàng trăm ca

đặt kính nội nhãn trên mắt còn thể thủy tinh được thực hiện. Thời điểm đó,

kiểu dáng, chất liệu của kính nội nhãn khơng phù hợp, chưa có kỹ thuật vi

phẫu. Sự thiếu hiểu biết về sinh lý và chức năng của nội mô, can thiệp thô bạo

vào các thành phần nội nhãn đã dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng đe dọa

thị lực [194]. Do vậy, kỹ thuật này hầu như bị bỏ rơi cho tới khi các chất liệu

và kiểu dáng kính nội nhãn mới ra đời và được giới thiệu trở lại vào những

năm 1980. Phẫu thuật đặt kính nội nhãn trên mắt còn thể thủy tinh chủ yếu

dùng cho các trường hợp cận nặng. Với các thế hệ kính mới, kết quả khúc xạ

sau phẫu thuật ngày càng cải thiện [30], [31], [32], [114], [116], [141], [156],

[169].

Mặc dù tính chính xác không thể bằng phẫu thuật laser, nguy cơ biến

chứng cao hơn vì phải can thiệp nội nhãn, đặt kính nội nhãn trên mắt còn hoặc

đã lấy thể thủy tinh là một giải pháp cho những bệnh nhân cận nặng và rất

nặng mà biên độ vượt quá khả năng can thiệp trên giác mạc đơn thuần.

1.3.3 Can thiệp lên giác mạc

Giác mạc chiếm 2/3 công suất khúc xạ của nhãn cầu do hầu hết ánh

sáng khúc xạ tại mặt phân cách khơng khí và giác mạc. Trong 3 cách tiếp cận

ngoại khoa để điều trị tật khúc xạ, giác mạc có lợi thế nhất vì dễ tiếp cận, can

thiệp ngoại nhãn nên an tồn, ít nguy cơ biến chứng hơn phẫu thuật nội nhãn.

1.3.3.1 Rạch giác mạc

Trong lịch sử phát triển phẫu thuật khúc xạ giác mạc, phương pháp

rạch giác mạc được thực hiện đầu tiên. Vào khoảng 1939-1960, Sato (Nhật) là

người đầu tiên thực hiện rạch giác mạc từ mặt sau và mặt trước để điều trị cận

và loạn thị [82]. Tại Nga, vào những năm 1960, Fyodorov phát triển và giới

thiệu kỹ thuật rạch giác mạc hình nan hoa điều trị cận thị. Năm 1980, viện



-18-



Mắt quốc gia Mỹ thực hiện nghiên cứu tiến cứu về rạch giác mạc hình nan

hoa trên 435 trường hợp tại 9 trung tâm. Sau 4 năm theo dõi, kết quả thu được

cho thấy sự vượt trội về tính an tồn và hiệu quả so với mọi phương pháp

trước đây. Từ đó, kỹ thuật này nhanh chóng phổ biến, trở thành phẫu thuật

khúc xạ đầu tiên được áp dụng một cách rộng rãi [157]. Tuy vậy, tính chính

xác của rạch giác mạc hình nan hoa không cao, nhiều bệnh nhân bị thặng

chỉnh, thiểu chỉnh hoặc thối triển. Việc tìm tòi một phương pháp hồn chỉnh

hơn vẫn đặt ra đối với các nhà khoa học và giới chuyên môn.

1.3.3.2 Phẫu thuật bằng Laser Excimer

Năm 1983, Trokel giới thiệu laser excimer như một công cụ phẫu thuật

tiềm năng. Tiếp theo là các nghiên cứu khám phá những tính năng của laser

excimer, trong đó có tác động thay đổi hình dạng giác mạc để điều chỉnh vĩnh

viễn tật khúc xạ. Kể từ năm 1995 khi Ủy ban thuốc và thực phẩm Mỹ cho

phép áp dụng laser excimer điều trị tật khúc xạ trên người, số ca rạch giác

mạc hình nan hoa giảm hẳn, phẫu thuật khúc xạ thực sự khởi sắc và bước vào

thời kỳ phát triển đỉnh cao nhờ những tính năng vượt trội của laser.

Laser excimer điều trị cận và loạn cận qua phẫu thuật cắt lớp (LASIK)

và bóc bay bề mặt (PRK, LASEK, EpiLASIK) (Hình 1.7). Cả hai phương

pháp đều dùng năng lượng laser excimer bước sóng 193 nm tác động trực tiếp

lên vùng trung tâm giác mạc, bóc đi từng lớp mơ từ trên xuống dưới. Nhờ

vậy, giác mạc thay đổi độ cong tạo hiệu quả điều chỉnh tật khúc xạ. Sự khác

biệt chính giữa hai phương pháp là cách thức bộc lộ nhu mô. LASIK bộc lộ

nhu mô bằng cách cắt qua 1/3 trước giác mạc bởi dao cắt giác mạc tự động,

tạo một lớp vạt bao gồm biểu mô và một phần nhu mô trước. Chiều dày của

vạt thay đổi từ 220 μm đến 90 μm tùy thuộc loại dao cắt. Phương pháp bóc

bay bề mặt khơng cắt lớp mà phá bỏ hoặc tách biểu mô để bộc lộ màng

Bowman. Sau đó laser excimer bóc bay lớp Bowman và nhu mơ kế tiếp. Sự

khác biệt này dẫn đến những đặc điểm đặc trưng của từng phương pháp.



Ket-noi.com

Ket-noi.com kho

kho tai

tai lieu

lieu mien

mien phi

phi

-19-



LASIK không đau, thị lực phục hồi rất nhanh, khúc xạ nhanh chóng ổn định.

Nhưng LASIK ln tiềm ẩn các biến chứng liên quan đến vạt giác mạc gây đe

dọa thị lực ngay cả khi vết mổ đã lành sẹo và ổn định. Một trong những biến

chứng nghiêm trọng, đáng sợ của LASIK là dãn phình giác mạc, hậu quả có

thể phải ghép giác mạc, làm mất thị lực vĩnh viễn. Bóc bay bề mặt, mặc dù

đau nhức khi biểu mơ còn khuyết và các phản ứng lành vết thương xảy ra

mạnh mẽ hơn LASIK, nhưng những hiện tượng này mang tính tạm thời. Ưu

điểm nổi trội của bóc bay bề mặt so với LASIK là khơng có các biến chứng

vạt cộng với nguy cơ dãn phình giác mạc rất thấp [164]. Kỹ thuật EpiLASIK

là thế hệ sau cùng của bóc bay bề mặt, được cải tiến thay đổi để hạn chế các

nhược điểm, giảm thiểu mức độ và thời gian của các cảm giác khó chịu chủ

quan cũng như phản ứng tế bào so với các phương pháp bóc bay bề mặt trước.

1



2



Hình 1.7 Phẫu thuật laser excimer.

Bóc bay bề mặt (1), laser dưới vạt (2)



“Nguồn Mimura T (2008)” [122]

1.3.3.3 Phẫu thuật bằng laser femto

Đây là laser rắn, chất nguồn là Nd-YAG, được đặt tên như vậy bởi độ

rộng xung chỉ từ vài đến vài trăm femto giây (10-15 giây). Laser excimer thích

hợp cho việc hớt mơ trên bề mặt, còn laser femto phù hợp cho việc cắt mơ

trong tổ chức. Laser femto quang hủy tổ chức bằng cách ion hóa tạo plasma

khi tập trung năng lượng đỉnh cực lớn tại một điểm.



-20-



Việc cắt vạt giác mạc bằng laser femto thay cho dao cắt vạt bắt đầu có

xu hướng được ứng dụng rộng rãi, giúp cho phẫu thuật viên có thể điều chỉnh

độ dày vạt giác mạc theo ý muốn. Hiện nay vạt giác mạc cắt bằng laser femto

là mỏng nhất (90 μm). Các nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng dùng laser

femto để thực hiện phẫu thuật khúc xạ bằng cách cắt, rạch nhu mô (FLEX,

intraCOR) cho những kết quả ban đầu khả quan đối với độ nhẹ [75]. Đây có

thể là một cơng cụ phẫu thuật hứa hẹn trong tương lai.



1.4 LASER

1.4.1 Khái niệm chung

Laser là từ viết tắt của thuật ngữ tiếng Anh “Light Amplification by

Stimulated Emission of Radiation” nghĩa là khuếch đại ánh sáng bằng bức

xạ cưỡng bức. Bức xạ cưỡng bức được Albert Einstein tiên đoán bằng lý

thuyết năm 1917, tạo nền tảng cơ sở cho việc phát minh ra laser sau này. Tiền

thân của các thiết bị laser là maser. Thời đại của laser được mở ra khi

Schawlow và Townes công bố lý thuyết sơ khai và phân tích khả năng ứng

dụng nguyên lý maser trong vùng quang học [4], [154].

Laser hồng ngọc được Mainman giới thiệu lần đầu vào năm 1960, từ đó

các nhà khoa học đã tìm ra hàng trăm ứng dụng tiềm năng của laser trong y

khoa. Nhãn cầu với các môi trường trong suốt, dễ dàng tiếp cận về mặt quang

học, là một cơ quan đặc biệt thích hợp cho can thiệp bằng laser. Hầu hết các

thành phần của nhãn cầu: từ giác mạc, mống mắt, vùng bè, thể thủy tinh đến

võng mạc đều có ứng dụng laser trong điều trị các bệnh lý khác nhau [110].

Nguyên lý cấu tạo chung của hệ thống laser bao gồm các thành phần: buồng

cộng hưởng chứa hoạt chất laser, nguồn nuôi và hệ quang dẫn. Tùy thuộc hoạt

chất trong buồng cộng hưởng, người ta phân loại thành laser rắn (laser YAG–

Neodymium, Ytterbium, Holmium, Thulium, Erbium, hồng ngọc...), laser

lỏng (chất hữu cơ), laser khí (Heli-Neon, CO2, Argon, Argon-Fluoride…),

laser bán dẫn, laser hơi kim loại...



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

3 PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CẬN VÀ LOẠN CẬN

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×