Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Hình 1.6 Một phần TBGM và các sợi collagen với các hướng khác nhau

Hình 1.6 Một phần TBGM và các sợi collagen với các hướng khác nhau

Tải bản đầy đủ - 0trang

-12-



Trong phẫu thuật laser excimer, tác nhân kích thích phản ứng nhu mô là

chết tế bào. Tế bào giác mạc ở lớp nông của nhu mô rất nhạy cảm với các

thay đổi có tính thẩm thấu, đặc biệt khi lớp biểu mô bên trên bị khuyết, nhu

mô bị phơi trần. Số lượng tế bào chết càng nhiều phản ứng càng mạnh. Các tế

bào chết phóng thích các chất trung gian kích hoạt tế bào khỏe mạnh thành

nguyên bào xơ cơ. Nguyên bào xơ cơ nhanh chóng tăng lên về số lượng bằng

cách phân bào và di chuyển về vùng tổn thương. Nguyên bào xơ cơ sản xuất

collagen và proteoglycan mới, mặc dù về bản chất vẫn là collagen típ I, nhưng

đặc tính lại khác. Các thành phần ngoại bào mới có kích thước khơng đồng

đều và lớn hơn bình thường. Khoảng cách giữa các sợi collagen mới không

đồng nhất cộng thêm sự tập trung nhiều tế bào tại vùng chấn thương làm ánh

sáng bị tán xạ gây nên hiện tượng mờ giác mạc sau phẫu thuật. Như vậy, tế

bào giác mạc điều hòa, cân bằng cấu trúc, cơ sinh học của nhu mô bằng cách

tổng hợp và phân hủy các chất ngoại bào. Hoạt động gián phân của tế bào

giác mạc khá chậm, tốc độ thay thế trung bình từ 2 đến 3 năm.

Màng Descemet là lớp màng đáy của nội mô giác mạc tạo thành từ

collagen cô đặc, do tế bào nội mô tiết ra, chiều dày 8 - 10 µm và khơng tái

sinh. Màng Descemet chứa hầu hết là collagen típ IV, laminin và fibronectin.

Các sợi collagen ở nhu mô liên tục với các sợi của màng Bowman nhưng lại

không liên tục với các sợi ở màng Descemet. Màng Descemet dính khơng

chặt vào mặt sau của nhu mơ, có thể bóc thành lớp khi phẫu thuật. Do nằm

sâu trong giác mạc, màng Descemet không bị tác động của laser excimer.

Nội mô là một lớp đơn tế bào nằm trong cùng của giác mạc. Số lượng

từ 400.000 đến 500.000 tế bào, sắp xếp trật tự theo dạng khảm. Tế bào nội mơ

có hình lục giác với chiều dày 5 µm, chiều rộng 20 µm. Vô số những liên kết

khe dọc theo màng bên tế bào cho phép giao tiếp bào tương giữa các tế bào.

Mặt sau của màng tế bào có nhiều vi nhung mao và nếp gấp, nhờ vậy diện

tích tiếp xúc của nội mơ với thủy dịch gia tăng. Ở người trẻ, trưởng thành,

mật độ trung bình là 3.500 tế bào /mm2, số lượng giảm dần theo tuổi. Các



Ket-noi.com

Ket-noi.com kho

kho tai

tai lieu

lieu mien

mien phi

phi

-13-



phẫu thuật nội nhãn và các phản ứng viêm trong tiền phòng hoặc tăng áp lực

nội nhãn đều làm giảm mật độ tế bào. Nếu mật độ tế bào giảm xuống dưới

giới hạn 400-700 tế bào/mm2 hoặc mất từ 80% lượng tế bào nội mô trở lên,

khả năng vận chuyển của nội mô bị quá tải, mất bù trừ dẫn đến phù nhu mô

mạn tính. Hậu quả, giác mạc mất đi tính trong suốt. Tế bào nội mơ có nguồn

gốc thần kinh nên khơng có khả năng tái sinh. Vì khơng có khả năng phân

bào, những chỗ khuyết tế bào nội mô được các tế bào lân cận vươn tới, kéo

dãn để che phủ vùng bị khuyết mà không gia tăng về số lượng. Phẫu thuật

laser excimer tác động lên biểu mô và phần nhu mơ trước nên nội mơ ít bị ảnh

hưởng.

Phân bố thần kinh cảm giác của giác mạc trước hết qua nhánh mắt

của thần kinh sinh ba, dây V1, vào nhãn cầu từ thần kinh thể mi dài sau và

một phần của thần kinh thể mi ngắn. Các thân thần kinh tiến vào giác mạc từ

rìa và hướng ra trước theo kiểu nan hoa về trung tâm, tạo thành một lưới thần

kinh gọi là đám rối dưới màng đáy. Giác mạc là một trong những mơ có mật

độ phân bố thần kinh cao nhất trong cơ thể. Mức độ nhạy cảm cao hơn da 300

tới 600 lần. Khoảng 100 đầu mút thần kinh trên một vùng diện tích 0,01 mm2.

Có khoảng 80 phân nhánh lớn đi vào giác mạc, phân chia, kết nối với nhau,

tiếp tục cho những phân nhánh nhỏ ra phía trước và sau. Mật độ các nhánh

thần kinh ở 1/3 sau của nhu mô khá thưa thớt. Không có phân bố thần kinh ở

nội mơ và màng Descemet. Giác mạc người chỉ có thể cảm nhận được cảm

giác lạnh, sự tiếp xúc và cảm giác đau. Cảm giác giác mạc được đo chính xác

nhất tại vùng trung tâm giác mạc bằng cảm giác kế Cochet-Bonnet. Cảm giác

giác mạc giảm theo tuổi và sau một số phẫu thuật trên giác mạc.

Phẫu thuật LASIK cắt ngang những phân nhánh thần kinh lớn lúc tạo

vạt và làm bay hơi các phân nhánh nhỏ khi chiếu laser. EpiLASIK chỉ gây tổn

thương thần kinh khi chiếu laser, chủ yếu ở các phân nhánh nhỏ. Chính vì vậy

cảm giác giác mạc sau phẫu thuật LASIK giảm nặng hơn và tốc độ hồi phục

chậm hơn so với EpiLASIK.



-14-



Thần kinh giác mạc có thể tái sinh sau tổn thương, phát triển theo

hướng ngẫu nhiên từ những phân nhánh lành ở chu biên. Quá trình này rất

chậm, tốc độ trung bình 0,029 mm/tháng [43]. Thơng thường, cảm giác giác

mạc trung tâm phục hồi trong 4 - 6 tháng sau phẫu thuật laser excimer nhưng

có những trường hợp chậm hơn [29], [52], [62], [102], [196].



1.2 TẬT KHÚC XẠ

1.2.1 Chính thị

Mắt gọi là chính thị khi nhìn xa vơ cực (≥ 5m), ở trạng thái khơng điều

tiết, hình ảnh của vật thể rơi ngay trên võng mạc. Người chính thị dưới 40

tuổi nhìn hình ảnh sắc nét, rõ ràng cả ở cự ly xa và gần. Cận và viễn thị xảy ra

khi mất đi sự cân đối, hài hòa giữa công suất hội tụ của mắt và chiều dài trước

sau của trục nhãn cầu. Nếu độ cong của giác mạc không đồng đều trên các

kinh tuyến sẽ gây ra loạn thị đều. Loạn thị còn có thể do ngun nhân thể thủy

tinh. Hình thái loạn thị khơng đều do sẹo hoặc các tổn thương trên bề mặt giác

mạc, nằm ngoài phạm vi tật khúc xạ.

1.2.2 Cận thị

Mắt cận thị khi nhìn xa vơ cực (≥ 5m) ở trạng thái khơng điều tiết, hình

ảnh của vật thể rơi phía trước võng mạc. Người cận thị nhìn xa mờ, nhìn gần

rõ. Tỷ lệ tật cận thị trong cộng đồng qua các nghiên cứu trong và ngoài nước

rất khác nhau, thay đổi trong khoảng từ 12-84% [2], [6], [13], [15], tùy đối

tượng nghiên cứu, vị trí địa lý, chủng tộc, cỡ mẫu, thiết kế nghiên cứu... Tỷ lệ

này cao hơn ở các chủng người châu Á và Do thái, thấp hơn ở người da đen

[22], [24], [120].

Cận thị được chia làm hai loại: sinh lý và bệnh lý. Khoảng 2-3% dân số

bị cận thị bệnh lý, độ cận cao trên 6,0 điốp. Dạng này thường kèm theo các

tổn thương hắc võng mạc, thối hóa võng mạc chu biên, hóa lỏng dịch kính,

tỷ lệ bong võng mạc cao. Đây là một bệnh có yếu tố di truyền liên kết giới



Ket-noi.com

Ket-noi.com kho

kho tai

tai lieu

lieu mien

mien phi

phi

-15-



tính, thể lặn [22], [120]. Cận sinh lý hoặc còn gọi là cận thị học đường, xảy ra

trong độ tuổi thanh thiếu niên, mức độ cận nhẹ, ít biến chứng, liên quan đến

cường độ điều tiết, sự căng thẳng của mắt và yếu tố chiếu sáng của môi

trường học và làm việc…

1.2.3 Viễn thị

Mắt viễn thị khi nhìn xa vơ cực (≥ 5m) ở trạng thái khơng điều tiết,

hình ảnh của vật thể rơi phía sau võng mạc. Người viễn thị nhẹ nhìn xa rõ

nhìn gần mờ, nhưng viễn nặng thì nhìn mờ ở mọi khoảng cách. Khoảng 40%

người trưởng thành có viễn thị [120].

1.2.4 Loạn thị

Mắt loạn thị khi hình ảnh trên võng mạc khơng trùng tại một điểm mà

tại nhiều điểm khác nhau. Khoảng 95% mắt có thể tìm thấy loạn thị trên lâm

sàng, 10-20% dân số bị loạn thị trên 1,0 D và 3-10% loạn thị trên 2,0 D [120].



1.3 PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CẬN VÀ LOẠN CẬN

Những dấu vết đầu tiên liên quan đến quang học được tìm thấy tại

Trung Hoa cổ đại, khoảng thế kỷ thứ 4 và thứ 5 trước cơng ngun. Kính

gọng bắt đầu được sử dụng ở châu Âu khoảng 300 – 400 năm sau cơng

ngun [143]. Khái niệm về kính tiếp xúc khởi nguồn từ Leonardo da Vinci

năm 1508. Năm 1636, hơn một thế kỷ sau, René Decarts đưa ra ý tưởng về

kính tiếp xúc giác mạc.

Phẫu thuật khúc xạ phát triển muộn và chậm hơn do kỹ thuật thời đó

thiếu an tồn, gây nhiều biến chứng nghiêm trọng. Những cố gắng để thực

hiện phẫu thuật khúc xạ diễn ra lác đác. Đầu tiên là lấy thể thủy tinh trên mắt

cận nặng vào những năm 1700 tại Ý, sau đó là các báo cáo về điều chỉnh độ

cong giác mạc do von Graefe, Bates, Faber, Luciola, Lans đưa ra từ giữa đến

cuối những năm 1800 [20].



-16-



Phẫu thuật điều trị cận và loạn thị can thiệp lên 3 yếu tố chính cấu

thành công suất khúc xạ của mắt: giác mạc, thể thủy tinh và chiều dài trục

nhãn cầu.

1.3.1 Can thiệp lên trục nhãn cầu

Phương pháp rút ngắn trục nhãn cầu bằng cách gia cố củng mạc được

thực hiện chủ yếu tại Nga, nhằm làm chậm sự tiến triển ác tính của cận thị

bệnh lý, hạn chế dãn phình củng mạc cực sau. Kỹ thuật này ít phổ biến [122].

1.3.2 Can thiệp lên thể thủy tinh

Thể thủy tinh là thành phần quang học quan trọng thứ 2, chiếm 1/3 tổng

công suất nhãn cầu, khoảng 10 - 15 điốp [35], [119]. Vì vậy, bổ sung hoặc

thay thế thể thủy tinh tự nhiên bằng thấu kính nội nhãn nhân tạo là một

phương pháp điều trị cận thị nặng hiệu quả và đầy tiềm năng, nhất là với các

thế hệ thấu kính nội nhãn tiên tiến hiện nay.

1.3.2.1 Đặt kính nội nhãn thay thế thể thủy tinh

Ý tưởng lấy thể thủy tinh để chữa cận thị không phải là mới, Fukala và

Vacherare được cho là tác giả của báo cáo về loạt ca đầu tiên vào năm 1890

[Error! Reference source not found.], [146]. Những tổng kết về kết quả

điều trị sau 10 năm nhận thấy nhiều biến chứng quá nặng. Đây là lý do phẫu

thuật này bị ngưng trong gần 100 năm, và được Versella khôi phục lại vào

năm 1980. Hai mươi năm gần đây sự phát triển của kỹ thuật và công nghệ đã

làm cho phẫu thuật lấy thể thủy tinh trở nên an tồn hơn rất nhiều. Phẫu thuật

nhũ tương hóa thể thủy tinh cùng các tính năng khúc xạ ngày càng hồn chỉnh

của kính nội nhãn gồm điều chỉnh cận, viễn, loạn, điều chỉnh quang sai bậc

cao, tính năng giả điều tiết đã nâng cao tính ứng dụng của phương thức can

thiệp khúc xạ nội nhãn bằng cách thay thể thủy tinh [64], [70], [95], [101],

[145].



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Hình 1.6 Một phần TBGM và các sợi collagen với các hướng khác nhau

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×