Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
DỰ KIẾN KẾT LUẬN

DỰ KIẾN KẾT LUẬN

Tải bản đầy đủ - 0trang

DANH MỤC VIẾT TẮT

NKVM:

PT:

VK:

MRSA:

KS:

KSDP:

KKS:

CDC:

APSIC:

R-I-S:

VSV:

KSNK:

ASA



Nhiễm khuẩn vết mổ

Phẫu thuật

Vi khuẩn

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus

(Tụ cầu vàng kháng methicillin)

Kháng sinh

Kháng sinh dự phòng

Kháng kháng sinh

Centers for Disease Control and Prevention

(Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ)

Asia Pacific Society of Infection Control

(Hội nghị KSNK quốc tế Châu Á Thái Bình Dương)

Resistance -Intermediate - Sensitivity

(kháng - trung gian - nhạy)

Vi sinh vật

Kiểm sốt nhiễm khuẩn

American Society of Anesthegiologists



DANH MỤC HÌNH, BẢNG, BIỂU ĐỒ

Bảng biểu

Hình 1



Nội dung



Trang



Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ



3



Bảng 1.1



Phân loại nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ



4



Bảng 1.2



Phân loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ



5



Bảng 1.3



Các chủng vi khuẩn gây NKBV



6



Bảng 3.1



Đặc điểm về tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu



31



Bảng 3.2



Tỷ lệ nhiễm VSV của các mẫu bệnh phẩm được

nuôi cấy



31



Bảng 3.3



Tỷ lệ các loài VK phân lập được



32



Bảng 3.4



Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ dương tính với

nhiễm khuẩn vết mổ



32



Bảng 3.5



Tỷ lê kháng với KS của S. epidermidis



33



Bảng 3.6



Tỷ lê kháng với KS của E. coli



33



Bảng 3.7



Tỷ lê kháng với KS của K. pneumoniae



34



Bảng 3.8



Tỷ lê kháng với KS của S. aureus



35



Bảng 3.9



Tỷ lê kháng với KS của P. aeruginosa



35



Bảng 3.10



Tỷ lê kháng với KS của A. baumannii



36



6



ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những nhiễm khuẩn mắc phải thường

gặp sau phẫu thuật trong các bệnh viện. Theo tính tốn hàng năm tại Mỹ có

khoảng 2 - 5% nhiễm khuẩn vết mổ trong số 16 triệu phẫu thuật, chiếm hàng

thứ hai trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện. Ở một số bệnh viện thuộc khu

vực châu Á

Nhiễm khuẩn vết mổ để lại hậu quả nặng nề cho NB do kéo dài thời

gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị. Tại Hoa Kỳ, số ngày

nằm viện gia tăng trung bình do NKVM là 7,4 ngày, chi như Ấn Độ, Thái Lan

cũng như tại một số nước châu Phi, nhiễm khuẩn vết mổ gặp ở 8,8% - 24%

người bệnh sau phẫu thuật. Ngoài ra, nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng việc sử

dụng kháng sinh và kháng kháng sinh, một vấn đề lớn cho y tế cộng đồng và

điều trị lâm sàng trên toàn cầu. Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ cao

hơn những nước phát triển. Nghiên cứu thực hiện năm 2008 tại 8 bệnh viện

tỉnh phía Bắc cho thấy, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 10,5%.phí phát sinh do

NKVM hàng năm khoảng 130 triệu USD. NKVM chiếm 89% nguyên nhân tử

vong ở NB mắc NKVM sâu. Với một số loại phẫu thuật đặc biệt như phẫu

thuật cấy ghép, NKVM có chi phí cao nhất so với các biến chứng ngoại khoa

nguy hiểm khác và làm tăng thời gian nằm viện trung bình hơn 30 ngày.

Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ là do vi khuẩn, chúng xâm nhập

vào cơ thể qua vết mổ bị ô nhiễm từ môi trường bên ngồi, dụng cụ khơng

được tiệt khuẩn thích hợp, mơi trường phòng mổ, quy trình chăm sóc, điều trị

bệnh nhân trước, trong và sau phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn. Có nhiều

mầm bệnh gây nhiễm khuẩn vết mổ, tuy nhiên trong th ực hành lâm sàng

thường gặp một số vi khuẩn như Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus

sp,Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Escherichia coli, Klebsiella spp...



7



Đặc biệt, nhiễm khuẩn vết mổ do các vi khuẩn sinh β - lactamase phổ rộng và

carbapenemase dẫn đến tỷ lệ thất bại cao sau điều trị và kéo dài ngày nằm

viện của bệnh nhân.

Cấy khuẩn hiện đang được cho là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán mầm

bệnh trong nhiễm khuẩn vết mổ, tuy nhiên, quy trình thực hiện thường kéo dài

từ 48 -72 giờ mới có kết quả cuối cùng và chỉ có khoảng 25% số bệnh nhân

xác định được vi khuẩn gây bệnh bằng kỹ thuật nuôi cấy.

Việc xác định sớm vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ là rất quan trọng

vì liên quan đến định hướng sử dụng kháng sinh từ đầu tránh lạm dụng kháng

sinh và hạn chế tối thiểu tình trạng kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn

trong bệnh viện, vì vậy chúng tơi tiến hành đề tài “Tình hình đề kháng

kháng sinh của một số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ tại Bệnh viện

………..” với mục tiêu:

1. Xác định các loài vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ và tình hình

đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn phân lập được tại bệnh

viện ………………..

2. Xác định các yếu tố liên quan và đề xuất biện pháp can thiệp.



8



CHƯƠNG I

TỔNG QUAN TÀI LIỆU



1.1. Đại cương về NKVM

1.1.1. Khái niệm

NKVM là những nhiễm khuẩn tại vị trí PT trong thời gian từ khi mổ

cho đến 30 ngày sau mổ với PT khơng có cấy ghép và cho tới một năm sau

mổ với PT có cấy ghép bộ phận giả (PT implant) [6].

NKVM được chia thành 3 loại:

− NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da

tại vị trí rạch da;

− NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí

rạch da. NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi

sâu bên trong tới lớp cân cơ;

− Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể.



Hình 1: Sơ đồ phân loại NKVM

(Nguồn: Bộ Y tế 2012 [6]).



1.1.2. Phân loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ



9



Bảng 1.1. Phân loại vết mổ và nguy cơ NKVM [6]

T



Loại



T



vết mổ



Định nghĩa



Nguy cơ

NKVM



Là những PT khơng có nhiễm khuẩn, khơng mở vào

đường hơ hấp, tiêu hóa, sinh dục, tiết niệu. Các vết

1



Sạch



thương sạch được đóng kín kỳ đầu hoặc được dẫn lưu



1-5%



kín. Các vị trí PT sau các chấn thương kín cũng được

xếp loại vào vết mổ sạch.

Là các PT được mở vào đường hơ hấp, tiêu hóa, tiết

niệu, sinh dục trong điều kiện có kiểm sốt và khơng

2



Sạch



có ơ nhiễm. Trong trường hợp đặc biệt, các trường hợp



nhiễm PT đường mật, ruột thừa và hầu họng được xếp vào



5-10%



loại vết mổ sạch nhiễm nếu không thấy bằng chứng

nhiễm khuẩn/ không phạm lỗi vô khuẩn trong khi mổ

Các vết thương hở, chấn thương có kèm vết thương

mới hoặc những PT để xảy ra lỗi vô khuẩn lớn hoặc

3



Nhiễm



PT để thốt lượng lớn dịch từ đường tiêu hóa. Những

PT mở vào đường tiết niệu, đường mật có nhiễm



10-15%



khuẩn, PT tại những vị trí có nhiễm khuẩn cấp tính

nhưng chưa hóa mủ cũng được xếp vào vết mổ nhiễm.

Các chấn thương cũ kèm theo mô chết, dị vật hoặc

4



Bẩn



ô nhiễm phân. Các PT có nhiễm khuẩn rõ hoặc có mủ



> 25%



cũng được xếp vào mổ bẩn.



1.1.3. Chẩn đoán NKVM:

Tiêu chuẩn chẩn đoán NKVM thường dựa vào khuyến cáo của Hiệp hội

những nhà KSNK của Trung tâm Kiểm sốt và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ.



10



Bảng 1.2. Phân loại vết mổ và nguy cơ NKVM [6]

Loại

TT



nhiễm

khuẩn



NKVM

1



nơng

(*)



Chẩn đốn



Chẩn đốn xác định



nghi ngờ



Có dấu hiệu Và một trong các dấu hiệu sau:

viêm tại chỗ: 1. Chảy mủ.

Sưng,



2. Cấy phân lập được VK tại vết



nóng,đỏ đau. mổ.

Có một trong các dấu hiệu sau:



Ghi chú



(*)



Khơng



được coi áp

xe chỉ khâu

là một nhiễm

khuẩn.

(*) Có thể



1. Mủ chẩy ra từ lớp cơ (không kèm theo cả

phải từ cơ quan hay khoang cơ vết mổ nông.

2



NKVM



thể).



sâu (*)



2. Sốt, đau tự nhiên tại vết mổ và

toác vết mổ tự nhiên. Ổ áp xe ở

lớp cơ thấy được qua chẩn đoán



Nhiễm

khuẩn

3



cơ quan

hoặc

khoang

cơ thể.



hình ảnh hoặc khi mổ lại

Có một trong các dấu hiệu sau:

1. Chảy mủ từ ống dẫn lưu cơ

quan hay khoang cơ thể.

2. Cấy dịch ống dẫn lưu phân lập

được VK.

3. Ổ áp xe từ cơ quan/khoang cơ thê



(qua chẩn đốn hình ảnh, mổ lại)

1.1.4. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ

VK là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Rất ít bằng chứng

cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM. Các VK chính gây

NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí PT.



11



Các VK gây NKVM có xu hướng KKS ngày càng tăng đặc biệt là các chủng

VK đa kháng thuốc như: S. aureus kháng methicillin, VK gram (-) sinh βlactamases rộng phổ. Tại các cơ sở khám chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử

dụng KS cao thường có tỷ lệ VK gram (-) đa kháng thuốc cao như: E. coli,

Pseudomonas sp, A. baumannii. Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các KS phổ

rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây NKVM [6],[7].

Bảng 1.3: Các chủng VK gây NKVM thường gặp ở một số PT[6],[7]

Loại PT

Ghép bộ phận giả PT tim, thần kinh

Mắt

Chỉnh hình

Phổi, mạch máu, cắt ruột thừa,

đường mật, đại trực tràng, dạ dày, tá

tràng

Đầu mặt cổ

Sản phụ khoa

Tiết niệu,mở bụng thăm dò



VK thường gặp

- S. aureus, S. epidermidis

-S. aureus, S. epidermids,

Streptococcus, Bacillus

- S. aureus; S. epidermids

- Bacillus anaerobes, Bacillus, B.

enterococci

- S. aureus, Streptococci, Anaerobes

- E. coli, Enterococci

- Streptococci, Anaerobes

- E. coli, Klebsiella sp.; Pseudomonas

spp, - B.f ragilis và các VK kỵ khí



1.1.5. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ

Các VSV gây bệnh xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thời gian PT

theo cơ chế trực tiếp, tại chỗ. Hầu hết các tác nhân gây NKVM là các VSV

định cư trên da vùng rạch da, ở các mô/ tổ chức vùng PT hoặc từ môi trường

bên ngoài xâm nhập vào vết mổ qua các tiếp xúc trực tiếp và gián tiếp, đặt

biệt là các tiếp xúc qua bàn tay kíp PT. Những yếu tố dưới đây làm tăng nguy

cơ mắc NKVM [6],[7].

1.1.5.1. Yếu tố người bệnh



12



− Đang mắc nhiễm khuẩn tại vị trí khác của người bệnh như phổi, tai

mũi họng, tiết niệu hay trên da.

− Bệnh tiểu đường: Do lượng đường cao trong máu tạo điều kiện

thuận lợi để VK phát triển khi xâm nhập vết mổ.

− Nghiện thuốc lá: làm tăng nguy cơ co mạch và thiểu dưỡng tại chỗ.

− Người bệnh bị suy giảm miễn dịch hoặc đang sử dụng các thuốc ức

chế miễn dịch

− Những người béo phì hoặc suy dinh dưỡng

− Nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng VSV định cư trên

người bệnh.

− Người bệnh đa chấn thương, vết thương giập nát.

− Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng VSV

định cư trên người bệnh

− Tình trạng người bệnh trước PT càng nặng thì nguy cơ NKVM càng

cao. Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ, người bệnh PT có

điểm ASA (American Society of Anesthegiologists) 4 điểm và 5

điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất. [6],[7].

1.1.5.2. Yếu tố môi trường

− Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ

thuật, khơng dùng hóa chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế

phẩm vệ sinh tay chứa cồn.

− Chuẩn bị trước mổ không tốt: không tắm hoặc không tắm bằng xà

phòng khử khuẩn, vệ sinh vùng rạch da khơng đúng quy trình, cạo

lơng khơng đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật.

− Thiết kế buồng PT không bảo đảm nguyên tắc KSNK.

− Điều kiện khu PT không đảm bảo vô khuẩn: Khơng khí, nước cho

vệ sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng PT

bị ô nhiễm hoặc khơng được kiểm sốt chất lượng định kỳ.

− Dụng cụ y tế: Không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử

khuẩn hoặc lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn.



13



− Nhân viên tham gia PT không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong

buồng PT làm tăng lượng VSV ô nhiễm: Ra vào buồng PT không

đúng quy định, không mang hoặc mang phương tiện che chắn cá

nhân không đúng quy định, không vệ sinh tay/không thay găng sau

mỗi khi tay đụng chạm vào bề mặt môi trường, v.v... [6],[7].

1.1.5.3. Yếu tố phẫu thuật

− Thời gian PT: Thời gian PT càng dài thì nguy cơ NKVM càng cao.

− Loại PT: PT cấp cứu, PT nhiễm và bẩn có nguy cơ NKVM cao hơn.

− Thao tác PT: PT làm tổn thương nhiều, mất máu nhiều, tăng nguy cơ

mắc NKVM. [6],[7].

1.1.5.4. Yếu tố vi sinh vật

− Mức ơ nhiễm, độc lực và tính đề KS của VK càng cao, nguy cơ mắc

NKVM càng lớn.

− Dùng rộng rãi KS phổ rộng làm gia tăng tình trạng VK kháng thuốc

dẫn đến tăng nguy cơ NKVM [6],[7].

1.1.6. Hậu quả của nhiễm khuẩn vết mổ

NKVM để lại hậu quả nặng nề cho người bệnh do kéo dài thời gian

nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị [6],[8].

Tại Hoa Kỳ, số ngày nằm viện gia tăng trung bình do NKVM là 7,4

ngày, chi phí phát sinh do NKVM hàng năm khoảng 130 triệu USD. NKVM

chiếm 89% nguyên nhân tử vong ở người bệnh mắc NKVM sâu. Với một số

loại PT đặc biệt như PT cấy ghép, NKVM có chi phí cao nhất so với các biến

chứng ngoại khoa nguy hiểm khác và làm tăng thời gian nằm viện trung bình

hơn 30 ngày [6],[8].

Một vài nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy NKVM làm tăng gấp 2 lần

thời gian nằm viện và chi phí điều trị trực tiếp. Đáng báo động là nhiễm

khuẩn do VK đa kháng như A. baumannii, K. pneumoniae, P. aeruginosa,

MRSA... gặp ở 19% - 31% nhiễm khuẩn ở NB có PT, trong đó là nguyên nhân

trực tiếp gây tử vong ở 5% -10% NB mắc NKVM [6],[7],[8].



14



1.1.7. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ.

1.1.7.1. Trên thế giới

NKVM là hậu quả không mong muốn thường gặp nhất và là nguyên

nhân quan trọng gây tử vong ở người bệnh được PT trên toàn thế giới [6].

Số bệnh nhân NKVM trên tồn Thế giới ước tính hàng năm là 2 triệu

bệnh nhân. Do điều kiện cơ sở hạ tầng, nguồn lực kinh tế còn hạn hẹp,

những nước đang phát triển hiện phải đối mặt với nhiều thách thức trong nỗ

lực nhằm làm giảm tỷ lệ NKVM. Tỷ lệ NKVM đặc biệt cao tại một số

nước Châu Phi: 24% tại Tazania và một số nước vùng cận Sahara, 19% tại

Ethiopia [10],[13],[14]. Ở một số bệnh viện khu vực châu Á như Ấn Độ, Thái

Lan cũng như tại một số nước châu Phi, NKVM gặp ở 8,8% - 24% người

bệnh sau PT [6],[8].

Tại Hoa Kỳ, NKVM đứng hàng thứ 2 sau nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện.

Tỷ lệ người bệnh được PT mắc NKVM thay đổi từ 2% - 15% tùy theo loại PT.

Hàng năm, số người bệnh mắc NKVM ước tính khoảng 2 triệu người [6],[8].

NKVM chiếm 89% nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở những

bệnh nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ sâu. Với một số loại PT đặc biệt như PT

cấy ghép, NKVM có chi phí cao nhất so với các biến chứng ngoại khoa nguy

hiểm khác. Thời gian nằm viện gia tăng do NKVM ở những bệnh nhân này

lên tới > 30 ngày [10],[13],[14].

Tại những nước phát triển, VK Gram (+) có nguồn gốc từ hệ VK chí

của bệnh nhân là tác nhân chính gây NKVM. Ngược lại, tại những nước

đang phát triển, trực khuẩn Gram (-) chiếm vị trí hàng đầu trong số các tác

nhân gây NKVM phân lập được. VK xâm nhập cơ thể qua vết thương ơ

nhiễm từ mơi trường ngồi; dụng cụ khơng được tiệt khuẩn thích hợp; mơi

trường phòng mổ, quy trình chăm sóc, điều trị bệnh nhân trước, trong và sau

PT không đảm bảo vô khuẩn [10],[13],[14].

1.1.7.2. Tại Việt Nam



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

DỰ KIẾN KẾT LUẬN

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×