Tải bản đầy đủ - 0trang
31



của cung phản xạ đau, là một yếu tố bệnh sinh gây co thắt mạch máu, do đó

thuốc cũng có vai trò điều trị căn nguyên ở một mức độ nhất định [6].

+ Kéo giãn cột sống cổ: Là khâu quan trọng, trong điều trị bệnh sinh của

TVĐĐ, việc lựa chọn trọng lượng kéo giãn dựa vào trọng lượng của BN và khả

năng chịu đựng của họ, khởi đầu từ 3- 4kg sau tăng dần đến mức tối đa, BN

chịu đựng được thì duy trì, rồi giảm dần trước khi kết thúc liệu trình kéo, mỗi

lần kéo từ 15-20 phút, ngày kéo từ 1-3 lần và mỗi liệu trình kéo từ 10-20 ngày,

sau khi kéo giãn cần đeo nẹp 1-2 giờ hoặc nằm nghỉ 15-20 phút [35].

+ Vật lý trị liệu: Bao gồm kéo giãn cột sống, giảm đau bằng nhiệt, bức xạ

hồng ngoại, đắp paraffin, năng lượng sóng ngắn, điện xung [43]. Xoa bóp bấm

nắn có tác dụng tốt nếu làm đúng kỹ thuật, nhằm nới giãn cơ co thắt. Nắn chỉnh

lệch khớp, mở rộng khe gian đốt, giải phóng chèn ép.

1.4.2. Các phương pháp can thiệp tối thiểu

1.4.2.1. Kỹ thuật giảm áp đĩa đệm bằng LASER qua da

Được Choy D.W. và cs. thực hiện 1998, dựa trên nguyên lý dùng năng

lượng laser để đốt cháy một thể tích nhỏ nhân nhày, giảm áp lực bên trong của

đĩa đệm, phần đĩa đệm thoát vị co nhỏ, bớt đè ép vào rễ thần kinh [44].

+ Chỉ định: TVĐĐ có hội chứng rễ, chẩn đoán bằng chụp CHT.

+ Chống chỉ định: TVĐĐ có mảnh rời, có chèn ép tủy, hoặc kèm theo thối

hóa cột sống nặng, có gai xương lớn và hẹp ống sống nặng.

Theo Choy D.W. và cs. (1992), cho thấy điều trị TVĐĐ bằng laser qua da đạt

tỷ lệ thành công từ 75 đến 89% và biến chứng <1%, kỹ thuật này được sử dụng

nhiều nhất cho TVĐĐ CSTL, ít được sử dụng cho TVĐĐ CSC 0,14% [44].

Nhữ Đình Sơn và cs. (2011), điều trị 61 BN TVĐĐ CSTL với phương pháp

giảm áp đĩa đệm bằng laser, kết quả rất tốt và tốt tại thời điểm ra viện và sau 03



32



tháng điều trị là 63,93% và 86,04%, tỷ lệ khỏi bệnh sau 03 tháng là 83,7%, có 4

BN chiếm 9,3% phải chuyển điều trị phẫu thuật [45].



33



1.4.2.2. Liệu pháp hóa tiêu nhân

Lyman đề xuất năm 1963, dùng Chymopapain hoặc Aprotinin tiêm vào

trong đĩa đệm đã được sử dụng rộng rãi ở Pháp và Mỹ vào những thập kỷ 7080.

+ Chỉ định: TVĐĐ CSC gây đau rễ thần kinh cổ dai dẳng, điều trị nội khoa

không kết quả.

+ Chống chỉ định: TVĐĐ có mảnh rời thành khối lớn, đè ép tủy sống,

xuyên màng cứng, kèm theo hẹp ống sống, đĩa đệm thối hóa nặng.

1.4.2.3. Tiêm khoang ngồi màng cứng cột sống cổ bằng thuốc

a). Nguyên lý của phương pháp tiêm ngoài màng cứng cột sống cổ

Bằng phương pháp can thiệp tối thiểu, thuốc kháng viêm được đưa vào

nơi tổn thương. Nhờ vậy, tác dụng phù viêm được cải thiện nhanh chóng, giải

phóng rễ khỏi chèn ép và kích thích, giải phóng được xung đột đĩa rễ, triệu

chứng lâm sàng giảm hoặc mất [1]. Có thể tiếp cận khoang ngồi màng cứng

bằng 02 con đường, qua đường liên gai hoặc qua lỗ liên đốt.

b). Mục đích của kỹ thuật

Đưa thuốc điều trị tới rễ thần kinh bị tổn thương, làm phục hồi chức năng

rễ thần kinh.

c). Thuốc sử dụng trong kỹ thuật

Thuốc cản quang sử dụng trong thủ thuật là pamiray do Đức sản xuất,

thuốc tan trong nước, không bị ion hóa nên khơng độc, khơng kích thích tủy

sống, có thời gian đào thải nhanh.

Thuốc Methylprednisolon acetat là những nhân tố căn bản tác dụng của

corticosteroid cho hiệu quả kháng viêm chống phù nề và ức chế miễn dịch, khi

TVĐĐ làm tăng mức độ hoạt động của các men endopeptidase thủy phân các

protein của chất cơ bản ngoại bào, NO, prostaglandin E2 và interleukin-6,



34



phospholipase A2 cũng đóng một vai trò quan trọng trong việc gây viêm và gây

độc rễ thần kinh. Methylprednisolone acetat sử dụng trong nghiên cứu có đặc

điểm: Là dạng bột tinh thể mầu trắng, khơng mùi, hòa tan trong nước và dioxin,

ít hòa tan trong acetone, có kích thước tương đối đồng đều, các hạt của

methylprednisolone acetat nhỏ hơn so với các hạt của triamcinolone acetonids,

betamethasone acetat và nhỏ hơn tế bào hồng cầu, mặc dù được đóng gói

dầy đặc nhưng hầu như khơng kết tủa, so với dexamethasone thì

methylprednison acetat các hạt với kích thước lớn hơn nhưng có tác dụng

chậm và bền hơn dexamethasone [46].

Cơ chế chống viêm của corticosteroid: Tác dụng lên hầu hết các loại viêm,

khơng kể đến ngun nhân. Corticosteroid kích thích tổng hợp một protein là

lipocortin, chất này ức chế hoạt tính của phospholipase A 2, làm giảm tổng hợp

cả leucotrien và các prostagladin. Trong khi thuốc NSAIDs chỉ ức chế tổng hợp

các prostagladin. Corticosteroid tiêm NMC được chứng minh là ức chế hoạt hóa

phospholipase A2 và làm giảm tốc độ dẫn truyền của dây thần kinh do viêm

nhiễm, giảm viêm bằng cách ức chế sự tổng hợp và giải phóng các chất trung

gian gây viêm, dẫn đến giảm triệu chứng đau [47], [48], corticosteroid cũng ảnh

hưởng đến hoạt động qua trung gian tế bào và các protein tín hiệu cytokine,

hoạt động trung gian tế bào và các cytokine là những yếu tố liên quan đến cơ

chế bệnh sinh của đau rễ thần kinh. Ngồi chống viêm, thuốc corticosteroid còn

có nhiều ứng dụng khác như: Giúp ổn định màng thần kinh, ức chế các xung lạc,

ức chế độ dẫn điện ion, tăng phân cực tế bào thần kinh cột sống và ức chế quá

trình truyền sợi C, những tác dụng của corticosteroid có thể giải thích lý do

giảm thiểu các triệu chứng ở trạng thái không viêm [49], [50].

Thuốc gây tê lidocain kết hợp với thuốc corticosteroid khơng chỉ có tác

dụng gây tê trực tiếp mà còn mang lại nhiều lợi ích khác. Lidocain đã được



35



chứng minh là có tác dụng kháng viêm đối với nhân nhày gây tổn thương rễ

thần kinh, ngồi ra lidocain còn làm tăng tốc độ dòng máu của rễ thần kinh bị

chèn ép trên mơ hình động vật, điều này có thể cải thiện chuyển hóa trong

neuron và giảm các yếu tố gây viêm [46].

Phospholipide

(-)



Phospholipase



Steriod



NSAIDs

Acid arachironic



Coxib



(-)



(-)



Cyclooxygendase I



Cyclooxydendase II



Prostagladin cần cho cơ thể

(kết tập tiểu cầu, chất nhày tiêu

hóa, chức năng thận)



Prostagladin

(viêm, sốt, đau, sinh ung thư)



Sơ đồ 1.2. Cơ chế giảm đau, chống viêm loại non-steroid và steroid

*Nguồn: Theo Đào Văn Phan (2005) [51]



Thuốc chống viêm non-steroid có tác dụng giảm đau, chống viêm, hạ sốt,

chống thối hóa khớp và chống đơng vón tiểu cầu trong lòng mạch. Hiện tượng

thối hóa nhân nhầy đĩa đệm tiên phát sẽ dẫn tới thối hóa thứ phát ở cột sống,

hai q trình thối hóa này dẫn tới 3 hiện tượng cơ bản sau: Làm tổn thương mặt

sụn các đốt sống, viêm dây chằng quanh khớp, bao hoạt dịch và phát triển các

gai xương (osteophytes) ở thân đốt sống. Thuốc kháng viêm non-steroid giúp

cho các khớp không bị xung huyết, bảo tồn được mặt sụn khơng bị thối hóa

nặng nề, trên cơ sở đó có tác dụng giảm đau, chống viêm, thuốc khơng chỉ có



36



tác dụng giảm đau mà còn phòng thối hóa các đĩa đệm khác, làm chậm lại q

trình thối hóa nhân nhầy đĩa đệm, hạn chế được q trình thối hóa thứ phát

ở cột sống.



37



d). Q trình ngấm thuốc khi tiêm ngoài màng cứng

Nhờ cấu tạo đặc biệt của kim Tuohy (đầu kim cong, sắc và vát), dưới

hướng dẫn của màn hình tăng sáng, thủ thuật viên có thể chỉnh đầu kim Tuohy,

định vị và điều chỉnh hướng ngấm của thuốc, đồng thời luồn catheter trong

những trường hợp cần thiết (trường hợp thuốc cản quang tắc nghẽn, mà TVĐĐ

ở mức cao hơn). Thực nghiệm quan sát thấy: Nếu bơm 2ml thuốc cản quang,

thì hình ảnh ngấm thuốc lan 2-3 khoang liên đốt và đốt sống (hình 1.8).



Khoang ngồi màng cứng ngấm thuốc khi



Khoang ngoài màng cứng ngấm thuốc khi



bơm 5ml thuốc cản quang



bơm 1ml thuốc cản quang



Hình 1.8. Quá trình ngấm thuốc cản quang



*Nguồn: Bệnh nhân Đinh Thị T số bệnh án 15103996 (dữ liệu nghiên cứu)



Nếu bơm 5ml thuốc cản quang, thì thuốc sẽ ngấm lan phủ tồn bộ

khoang NMC từ C7 lên đến C1, q trình ngấm thuốc phụ thuộc vào kích thước,

sự lưu thơng khoang NMC, tác nhân đè ép vào khoang NMC.

g). Ưu điểm khi dùng thuốc corticosteroid đường ngoài màng cứng

Trái ngược với việc dùng thuốc bằng con đường toàn thân corticosteroid

tiêm vào khoang NMC, đã phát huy tối đa ưu điểm: Thuốc tác dụng trực tiếp,

nhanh, mạnh đồng thời lên nhiều rễ thần kinh làm giảm đau, giảm viêm nhanh,

số lần dùng thuốc ít nhưng lại cho tác dụng lâu dài hơn, hạn chế bớt tác dụng

phụ của thuốc, do thuốc ngấm ít vào toàn thân.



38



h). Tai biến, biến chứng và cách xử trí của phương pháp tiêm ngồi màng cứng

cột sống cổ

- Biến chứng sớm và trực tiếp

• Đau tại chỗ sau khi tiêm: Dùng thuốc giảm đau, chườm nóng triệu

chứng sẽ hết sau 24 giờ.

• Thủng màng cứng (ngừng thủ thuật), thủng màng cứng thường xảy ra

do chọc kim tiêm quá sâu, để hạn chế biến chứng này sau khi kim đi sâu 2-3 cm

lắp bơm tiêm thử test mất sức cản sớm, tiến kim chậm vừa tiến kim vừa thử

test mất sức cản. Một điều cần lưu ý là tư thế, cũng như tinh thần bệnh nhân,

phải thoải mái, phòng ngừa bệnh nhân giật mình, ho, hắt hơi trong khi thực

hiện thủ thuật.

Thủng màng cứng có thể dẫn đến đau đầu, dù khơng phổ biến nhưng có

thể phải sử dụng phương pháp “Blood patch” (máu được rút ra từ bệnh nhân

và được tiêm vào khoang ngoài màng cứng - epidural space - chỗ chọc dò) để

giảm biến chứng đau đầu. “Blood patch” là một phương pháp đơn giản và

nhanh chóng, chỉ cần lấy một lượng nhỏ máu, từ tĩnh mạch trên tay của bệnh

nhân và tiêm trực tiếp vào khoang màng cứng, để máu đơng lại quanh màng

ngồi cột sống và ngăn dịch tủy khơng bị rò rỉ [52].

• Chạm rễ thần kinh khi tiến kim (đổi hướng tiến kim), để hạn chế tối thiểu

kim tiêm chạm rễ thần kinh, kỹ thuật viên nên xem phim CHT trước khi tiến hành

kỹ thuật.

- Biến chứng muộn

• Nhiễm trùng tại nơi tiêm (dùng kháng sinh), để phòng ngừa nguy cơ

này cần tn thủ thực hiện nghiêm ngặt chế độ vơ trùng.



39

• Chảy máu (điều trị tùy theo mức độ), bác sỹ cần phải xem xét kỹ tiền sử

bệnh tật cũng như tất cả các loại thuốc mà bệnh nhân đang dùng trước đó, khi

tiến hành kỹ thuật.

• Tác dụng phụ của thuốc (điều trị triệu chứng).

Ngoài nguy cơ và rủi ro, do thủ thuật tiêm khoang NMC, bản thân thuốc

tiêm steroid cũng có nhiều tác dụng phụ tiềm ẩn dù hiếm gặp, tuy nhiên những

tác dụng phụ đã được báo cáo bao gồm:

- Đau tại chỗ.

- Đỏ bừng mặt.

- Phù.

- Mất ngủ.

- Tăng đường huyết.

- Giảm miễn dịch tạm thời do tác dụng của steroid.

- Đau thượng vị: Dùng thuốc ức chế bơm proton.

e). Những nghiên cứu về điều trị bệnh lý cột sống-rễ thần kinh cổ bằng

corticosteroid

* Phương pháp tiêm ngoài màng cứng

Trên thế giới

Tiêm steroid khoang NMC CSC đã được sử dụng trong nhiều thập kỷ để

điều trị đau rễ thần kinh. Qua thời gian, các kỹ thuật đã dần thay đổi, ban đầu

được tiến hành mù, sau được tiến hành dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang

tăng sáng (C-arm).

+ Manchikanti L. và cs. (2015), đã nghiên cứu các ấn phẩm được thực

hiện từ 1996 đến 2014 sử dụng dữ liệu từ PubMed, thư viện Cochrane, hướng



40



dẫn quốc gia Clearinghouse Mỹ, xem xét hệ thống trước đây và các tài liệu tham

khảo chéo. Được đánh giá dựa trên các dẫn chứng tốt nhất theo cấp I đến cấp

V, đã kết luận: Hiệu quả của tiêm NMC CSC đạt mức độ cấp II [52].

+ Rowlingson J.C. và cs. (1986), nghiên cứu hồi cứu trên 25 BN có bệnh lý

rễ thần kinh cổ được tiêm mù khoang NMC CSC qua đường liên gai 45 lần tại C 6

- C7 hoặc C7 - T1, thời gian theo dỗi trung bình là 8,9 tháng. Đáp ứng hết hoàn

toàn triệu chứng là 24%, cải thiện triệu chứng >75% là 40%, có 03 BN khơng có

sự cải thiện [53].

+ Mangar D. và cs., báo cáo tóm tắt kết quả điều trị cho 40 BN với 117 lần

tiêm mù khoang NMC CSC qua đường liên gai. Kết quả có 38% BN giảm đau hơn

70% và 7% BN giảm đau hơn 50%, 32% khơng có sự cải thiện [54].

+ Stav A. và cs. (1993), nghiên cứu 58 BN có hội chứng cổ vai cánh tay,

được chia làm hai nhóm, một nhóm tiêm steroid NMC CSC, một nhóm tiêm

steroid cạnh rễ thần kinh, kết quả điều trị được đánh giá sau tiêm một tuần có

76% BN ở nhóm tiêm NMC giảm đau ở mức độ rất tốt và tốt trong khi đó nhóm

phóng bế cạnh rễ chỉ có 35,5%. Kết luận tiêm NMC tốt hơn tiêm cạnh rễ, q

trình thực hiện can thiệp khơng có biến chứng sảy ra [55].

+ Catstagnera L. và cs. (1994), đã thử nghiệm ngẫu nhiên với tiêm steroid

NMC CSC, tỷ lệ thành công là 80%, tỷ lệ thành công ban đầu là 96% ở tháng thứ

nhất và 75% ở các thời điểm 03 tháng và 06 tháng và 12 tháng [56].

+ Catherine C. và cs. (2004), đã báo cáo trên 30 BN bị bệnh lý rễ tủy cổ do

hẹp lỗ liên hợp (16 BN) hoặc do lồi đĩa đệm (14 BN). Tất cả các BN đều có triệu

chứng mãn tính, dù đã áp dụng vật lý trị liệu và uống thuốc trong vòng 1 tháng.

Những BN này đều đã tiêm steroid NMC qua lỗ liên hợp bằng cắt lớp vi tính (CTguided transforaminal CESI) một lần, 18 BN đã giảm đau trong 2 tuần với điểm

VAS trung bình giảm từ 6,3 xuống còn 1,2. Sau 6 tháng, điểm VAS của 18 BN này



41



đã giảm xuống còn 0,7. Đối với 12 BN có kết quả thấp, sau 2 tuần, 3 BN đã tiêm

steroid NMC CSC qua lỗ liên hợp bằng cắt lớp vi tính lần thứ 2. Sau 2 tuần kể từ

khi tiêm lần 2,2 BN giảm được 75% cơn đau (rất tốt) và 01 đối tượng giảm dưới

(25%) cơn đau (kém) [57].

+ Ferrant F.M. và cs. (1993), nghiên cứu hồi cứu 100 BN đau rễ thần kinh

cổ với 235 lần tiêm. Ở các BN có bệnh lý rễ, 62% giảm đau được >50%. Với

những BN viêm rễ thần kinh có bất thường về cấu trúc trên chẩn đốn cộng

hưởng từ, chỉ có 35% BN cải thiện giảm đau > 50% [58].

+ Lin E.L. và cs. (2006), nghiên cứu 70 BN tiêm steroid NMC CSC qua lỗ

liên hợp để điều trị chứng đau rễ thần kinh do TVĐĐ CSC, những BN này đều đã

được yêu cầu điều trị bằng phương pháp phẫu thuật, nhưng chỉ lựa chọn

phương pháp tiêm steroid NMC CSC qua lỗ liên hợp. Theo dõi tình trạng BN

trung bình 13 tháng, với kết quả là 65,3% BN có kết quả giảm đau rất tốt theo

tiêu chí Odom và khơng phẫu thuật. Tác giả thấy, những BN trên 50 tuổi có kết

quả cao hơn và khoảng thời gian xuất hiện triệu chứng dưới 100 ngày [59].

+ KwonJ. và cs. (2007), tiêm NMC CSC qua đường liên gai (màn huỳnh

quang) cho 91 BN có bệnh lý rễ thần kinh cổ. Sau điều trị 2 tuần (72,4%) BN

giảm đau rõ rệt, kỹ thuật tiến hành không gặp biến chứng nào [60].

+ Abdi S. và cs. (2007), kiểm soát một nghiên cứu hồi cứu các thử nghiệm

ngẫu nhiên và không ngẫu nhiên để đánh giá hiệu quả của tiêm NMC CSC. Chỉ

tiêu đánh giá chính là mức độ giảm đau, các chỉ tiêu khác là cải thiện về chức

năng, cải thiện trạng thái tâm thần kinh và trở lại với công việc. Sự cải thiện

ngắn hạn được định nghĩa là dưới 06 tuần, cải thiện dài hạn là trên 06 tuần, kết

quả mức độ bằng chứng ở mức trung bình [61].