Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tải bản đầy đủ - 0trang

43



Tiến hành khám lâm sàng, chụp CHT CSC và chọn lấy 82 bệnh nhân

TVĐĐ CSC có triệu chứng lâm sàng phù hợp với tổn thương trên CHT CSC.

+ Nhóm nghiên cứu 42 bệnh nhân TVĐĐ CSC, được điều trị nội khoa cơ

bản kết hợp với phương pháp tiêm NMC CSC.

+ Nhóm chứng 40 bệnh nhân TVĐĐ CSC, được điều trị nội khoa cơ bản

kết hợp với phương pháp tiêm cạnh CSC.

2.1.3. Cách thức chọn mẫu

Để đánh giá tác dụng điều trị TVĐĐ CSC của phương pháp tiêm ngoài

màng cứng, chúng tơi thiết kế một nghiên cứu bệnh-chứng, chọn nhóm chứng

gồm 40 bệnh nhân, được điều trị bằng phương pháp phong bế cạnh cột sống cổ,

là phương pháp điều trị truyền thống cho TVĐĐ CSC, lấy kết quả điều trị của

nhóm này làm tham chiếu để so sánh, đánh giá kết quả điều trị của nhóm nghiên

cứu gồm 42 bệnh nhân, điều trị bằng phương pháp tiêm ngoài màng cứng cột

sống cổ.

Chọn BN nghiên cứu, ngẫu nhiên, tuân thủ chặt chẽ tiêu chuẩn chọn BN.

BN tiêm ngoài màng cứng cột sống cổ, được giải thích cặn kẽ, rõ ràng và

đầy đủ về lợi ích cũng như tai biến, biến chứng có thể gặp trong quá trình thực

hiện kỹ thuật. BN đồng ý ứng dụng kỹ thuật phải viết đơn cam kết trước khi

thực hiện kỹ thuật. Phương pháp chọn BN như vậy, đảm bảo đối tượng của cả

hai nhóm tương đồng về tuổi, giới, hội chứng lâm sàng và cận lâm sàng.

2.1.4. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

* Lâm sàng

+ Bệnh nhân có độ tuổi từ 20 đến 75 tuổi.

+ Có hội chứng CSC và hội chứng rễ thần kinh cổ.

+ Có thể kèm theo các hội chứng sau: Hội chứng rễ-tủy kết hợp, hội

chứng chèn ép tủy đơn thuần, hội chứng rối loạn thần kinh tự chủ, hội chứng

động mạch đốt sống thân nền.

* Cận lâm sàng

+ 100% số bệnh nhân được chụp CHT cột sống cổ có hình ảnh TVĐĐ cột



44



sống cổ, triệu chứng lâm sàng phù hợp với định khu tổn thương trên CHT.

2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ

+ TVĐĐ CSC có mảnh rời, TVĐĐ CSC đã được điều trị phẫu thuật.

+ TVĐĐ CSC kèm theo các bệnh thần kinh khác: Viêm đa dây thần kinh,

xơ cột bên teo cơ, u tủy, viêm tủy, chấn thương cột sống cột sống cổ gây vỡ lún

đốt sống - dập tủy, chèn ép tủy.

+ TVĐĐ CSC kèm theo các bệnh nội khoa khác như: rối loạn đông chảy

máu, suy gan, suy thận, lao, bệnh nhân đang có sốt...

+ TVĐĐ CSC kèm theo gai xương, quá phát sụn gian đốt sống.

+ TVĐĐ CSC có kèm hoại tử đĩa đệm do lao, ung thư cột sống.

+ TVĐĐ CSC kèm trượt đốt sống, TVĐĐ CSC chèn ép tủy, liệt tứ chi.

+ BN không đồng ý tham gia và không tuân thủ đầy đủ chỉ định điều trị.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang và có theo dõi dọc.

2.2.1. Nội dung nghiên cứu lâm sàng

Tất cả các bệnh nhân đều được khai thác bệnh sử chi tiết, thăm khám lâm

sàng toàn diện, kiểm tra thần kinh một cách hệ thống. Các chỉ tiêu đánh giá lâm

sàng như sau.

* Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

+ Tuổi.

+ Giới.

+ Nghề nghiệp.

+ Tiền sử: Chấn thương vùng đầu cổ, làm công việc luôn ở tư thế cúi ngồi

TVĐĐ CSTL đi kèm, thói quen gối đầu cao, bệnh nội, ngoại khoa khác.

+ Cách khởi phát: Từ từ hay đột ngột.

+ Hoàn cảnh khởi phát: Sau chấn thương, vận động CSC đột ngột



45



* Các triệu chứng của hội chứng cột sống cổ

+ Thường xuyên mỏi CSC

+ Khám có điểm đau CSC

+ Đau và co cứng các cơ cạnh CSC

+ Hạn chế vận động CSC các tư thế, đau tăng khi vận động, (tầm hoạt

động cột sống cổ người Việt Nam bình thường là: Gấp 52 0, duỗi 65o, nghiêng

510, xoay 750) [19].

* Các triệu chứng và dấu hiệu của hội chứng chèn ép rễ thần kinh cổ

+ Đau và rối loạn cảm giác kiểu rễ cổ (theo dải da ở tay).

+ Đau tăng khi ho và hắt hơi

+ Đau giảm khi kéo giãn cột sống cổ theo trục dọc

+ Dấu hiệu chuông bấm: Ấn điểm cạnh sống tương đương với vị trí

TVĐĐ, nếu đau lan theo rễ thần kinh bị chèn ép tăng lên thì dấu hiệu (+).

+ Dấu hiệu Spurling: Ấn tay lên đỉnh đầu bệnh nhân trong khi bệnh nhân

nghiêng đầu về bên đau, nếu đau tăng lên thì dấu hiệu dương tính.

+ Tê bì chi trên theo dải

+ Rối loạn vận động kiểu rễ cổ (giảm sức cơ của một nhóm cơ chi trên do

một rễ thần kinh chi phối)

+ Rối loạn phản xạ kiểu rễ cổ: Giảm hoặc mất một PXGX chi trên

+ Teo cơ chi trên



Bảng 2.1. Chức năng các rễ thần kinh cổ

Rễ bị ép

Triệu

chứng



C3



C4



C5



C6



C7



C8



46



Đau và



Chẩm



Cổ, bả



Cổ, vai



Cổ, vai



Vai, mặt



Mặt trong



giảm cảm



gáy, cổ



vai,



mặt



mặt



sau cẳng



cẳng tay,



thành



ngồi



trước cánh



tay, ngón



bờ trụ bàn



trước



cánh tay,



tay, cẳng



giữa



tay ngón



ngực



cẳng tay



tay ngón



giác



nhẵn,út



cái, ngón

trỏ

Yếu vận



Mất







Cơ delta



Cơ nhị



Cơ tam



Cơ gấp các



động



khéo



hồnh,



yếu dạng



đầu, yếu



đầu, yếu



ngón tay



léo 2



mất



vai



gấp cẳng



duỗi cẳng



tay



khéo



tay



tay



léo 2

tay

Giảm







Trâm







PXGX



nhị đầu



quay



tam đầu



*Nguồn: Theo Hồ Hữu Lương (2006) [81]



Hình 2.1. Sơ đồ định khu vận động cảm giác rễ thần kinh cổ

*Nguồn: Theo Hồ Hữu Lương (2006) [81]



* Các triệu chứng và dấu hiệu của hội chứng chèn ép tủy đơn thuần



47

+ Tăng phản xạ gân xương dưới mức tổn thương

+ Giảm sức cơ dưới mức tổn thương

+ Phản xạ tự động tủy

+ Dấu hiệu Lhermitte dương tính

+ Hội chứng Brown-Séquard

+ Chèn ép tủy hoàn toàn

* Các triệu chứng và dấu hiệu của hội chứng chèn ép rễ - tủy kết hợp

+ Đau và co cứng các cơ cạnh cột sống cổ.

+ Hạn chế vận động cột sống cổ về các phía, đau tăng khi vận động.

+ Khám có điểm đau cột sống cổ.

+ Đau và rối loạn cảm giác kiểu rễ cổ (ở một khoanh da).

+ Tê bì ngọn chi trên.

+ Teo cơ chi trên.

+ Liệt tứ chi kiểu trung ương ở các mức độ.

+ Liệt 2 tay kiểu ngoại vi, liệt 2 chân kiểu trung ương.

+ Hội chứng Brown-Séquard.

+ Rối loạn cơ vòng kiểu trung ương (đái khó hoặc bí đái).

+ Giảm cảm giác nóng, lạnh, đau ngang và dưới mức tổn thương.

+ Tăng phản xạ gân xương dưới mức tổn thương.

+ Giảm phản xạ gân xương 2 tay, tăng phản xạ gân xương 2 chân.

+ Dấu hiệu Lhermitte (+).

+ Có dấu hiệu Babinski (+).

+ Phản xạ tự động tủy (+).

+ Teo cơ nhẹ tứ chi.



48



Trong quá trình nghiên cứu vì ít gặp các bệnh nhân có triệu chứng của hội

chứng tuần hoàn sống nền và hội chứng thần kinh tự chủ, nên chúng tôi không

đi vào nghiên cứu hai hội chứng này.

* Các triệu chứng khác

Các triệu chứng có thể là tác dụng khơng mong muốn của các thuốc được

sử dụng trong hai phác đồ điều trị. Cụ thể:

+ Triệu chứng tiêu hóa.

+ Triệu chứng ngồi da.

+ Triệu chứng hô hấp.

+ Triệu chứng tim mạch.

+ Triệu chứng của các cơ quan khác.

2.2.2. Nội dung nghiên cứu cận lâm sàng

2.2.2.1. Nghiên cứu hình ảnh chụp cộng hưởng từ cột sống cổ

Để chẩn đốn xác định có TVĐĐ CSC hay không, chúng tôi sử dụng

phương pháp chụp CHT CSC bằng máy CHT MAGNETOM ESSENZA 1.5

tesla, có từ lực 1.5 Tesla, của hãng Siemens Cộng hòa Liên bang Đức, đặt tại

Khoa chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình.

+ Chụp các chuỗi xung: T1W, T2W, STIR theo mặt phẳng sagital (đứng

dọc), chuỗi xung T2W theo mặt phẳng axial (cắt ngang).

+ Đọc phim, phân tích kết quả (Trương Ngọc Sơn khoa chẩn đốn hình

ảnh Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình).

Dùng các hình ảnh T1 và T2 cắt đứng dọc và cắt ngang để chẩn đốn.

* Hình ảnh T1 hoặc T2 cắt đứng dọc nhằm phát hiện

+ Mất đường cong sinh lý.

+ Giảm chiều cao thân đốt sống.

+ Hẹp khoang gian đốt.

+ Phì đại dây chằng.



49

+ Hình ảnh TVĐĐ CSC ra sau, ra trước, vào thân đốt sống.

+ Đè ép khoang dịch não tủy.

+ Tăng tín hiệu tủy tại vị trí chèn ép.

+ Rách, phì đại dây chằng, dây chằng.

* Hình ảnh T1 hoặc T2 cắt ngang phát hiện các thể và mức độ thoát vị

+ Thoát vị trung tâm, cạnh trung tâm

+ Thoát vị lỗ ghép.

+ Chèn ép tủy sống, rễ thần kinh và mức độ chèn ép.

* Đo một số kích thước ống sống

+ Đường kính trước sau ống sống cổ ngang chỗ thốt vị.

+ Kích thước ống sống cổ chỗ hẹp nhất.

+ Đường kính ngang của tủy cổ.

+ Đường kính trước sau của ống sống cổ.

+ Đường kính trước sau đốt sống.

+ Chỗ ống sống cổ hẹp nhất.

+ Chỗ ống sống cổ rộng nhất của cùng đốt sống.



50



* Tính các chỉ số

+ Chỉ số Torg-Radio

Torg =



Chỉ số Pavlov= d-ống sống/d-đốt sống



Chỉ số Torge=d. ống sống hẹp nhất

cùng thân đốt nhất/d. đốt sống



Hình 2.2. Kích thước ống ống cổ chỗ hẹp nhất

*Nguồn: Theo Ahn J.S. (2010) [37]

Chú thích: (a) Kích thước ống sống cổ chỗ hẹp nhất (b) Đường kính trước sau cùng đốt sống



+ Chỉ số chèn ép trước - sau (APCR)



51



APCR =



x 100%



Đường kính

trước sau



Đường kính ngang



Hình 2.3. Đường kính trước sau cột tủy.

* Nguồn: Theo Ahn J.S. (2010) [37]



Chỉ số chèn ép khoanh đoạn (SSI)

SSI =

+ Đo mức độ chèn ép thần kinh trên phim CHT: (Nguyễn Văn Chương, đề

xuất năm 2015) [82].

Độ chèn ép thần kinh, phản ánh gián tiếp qua mức độ chèn ép của ống

sống theo hướng nằm giữa tủy sống và rễ thần kinh và do đĩa đệm thoát vị gây

nên.

Gồm 4 độ trong đó độ IV là nặng nhất. Với phương pháp đánh giá này có

thể ứng dụng để chẩn đoán và theo dõi kết quả điều trị TVĐĐ cột sống trong

thực hành lâm sàng.



52



Hình 2.4. Mức độ chèn ép thần kinh trên phim cộng hưởng từ cắt ngang

* Nguồn: Theo Nguyễn Văn Chương (2015) [82]



- Q: Điểm cực sau ống sống (nằm trên mặt trong của cung sau đốt sống).

- Q’: Giao điểm của 2 đường thẳng a và b (giao cắt vng góc).

- M: Điểm sau của thân đốt sống (nhô sâu nhất vào ống sống) của bên

thoát vị. M’: Điểm tương ứng ở bên đối diện.

- P: Điểm sau của lỗ liên đốt sống (chỗ hẹp nhất, nằm ở mặt trong của lá

sống bên thoát vị).

- P’: Điểm tương ứng bên đối diện.

- C: Điểm đường chéo - cung sau (Giao điểm của đường chéo BQ’ với

phía trong của cung sau bên thốt vị).

Cách xác định:

- Từ Q kẻ đường thẳng a (trục trước - sau của đốt sống).

- Từ M kẻ đường thẳng b vuông góc với đường a, cắt đường a tại Q’

- Từ P kẻ đường thẳng c vng góc với đường thẳng b, cắt b tại điểm A.

- Từ Q kẻ đường thẳng d vng góc với đường thẳng c và cắt d tại B.

- Nối đường chéo BQ’ của hình chữ nhật AQ’QB cắt mặt trong cung sau

đốt sống tương ứng tại C. Chia đoạn Q’C thành 4 phần bằng nhau và kẻ các

đường thẳng vuống góc với Q’C. Ống sống và lỗ liên đốt sống được chia thành



53



4 phần bằng nhau biểu hiện mức độ chèn ép của ống sống theo 4 độ từ 1 đến 4

(như trong hình vẽ).

2.2.2.2. Các kết quả cận lâm sàng khác

Điện tim, đo huyết áp, siêu âm ổ bụng, X-quang tim phổi, xét nghiệm sinh

hóa máu: Glucose, Creatinin, SGPT, SGOT, sử dụng máy AU 680 do hãng

BECKMAN CDR LIER của Cộng hòa Liên bang Đức.

2.2.3. Nghiên cứu điều trị

2.2.3.1. Đối với nhóm chứng

Điều trị bảo tồn theo phác đồ thống nhất (thời gian 02 tuần) như sau

* Điều trị nền bằng thuốc

+ Tăng dẫn truyền thần kinh: Nhóm ức chế men Acetylcholinesterase

(Galantamin 5mg/1ml với liều 1 ống/ngày tiêm bắp sâu, thời gian 14 ngày).

+ Hồi phục, tái tạo bao myelin: Nucleo C.M.P forte với liều 1 ống/ngày,

tiêm bắp sâu trong 5-6 ngày đầu, sau đó uống 2 viên/ngày chia 2 lần.

+ Giãn cơ: Nhóm Eperison (Myonal50mg) với liều 2 viên chia 2 lần/ngày,

thời gian 14 ngày).

+ Chống viêm, giảm đau Diclofenac 50mg hoặc Meloxicam 7,5mg với liều

2 viên chia 2 lần/ngày sau khi ăn, thời gian 10 ngày.

+ Vitamin nhóm B: Với liều 1 ống/ngày, thời gian dùng 14 ngày, tiêm bắp

sâu vào buổi sáng [83].

* Điều trị vật lý

Kéo giãn CSC, thực hiện trên bàn máy tự động với tổng số 10 lần, mỗi lần

20 phút (1lần/ngày), trọng lượng 1/3 trọng lượng cơ thể.

* Điều trị chuyên biệt

Tiêm cạnh rễ thần kinh: Tuần 01 lần, thời gian 02 tuần, bằng hỗn dịch:

(1ml Depo-medrol 40mg + 2ml Lidocain 2%+2ml nước muối sinh lý), thử test

lidocain trước khi tiêm, tiêm tại buồng tiêm kỹ thuật [1], [83].

* Quy trình tiêm cạnh rễ thần kinh



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×