Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Tải bản đầy đủ - 0trang

9



dưới của thân đốt phía trên hình thành khớp mỏm móc - đốt sống còn gọi là

khớp Luschka. Các khớp này có vai trò giữ cho đĩa đệm khơng lệch sang hai bên

khi bị chấn thương và giữ cho nhân nhầy đĩa đệm khơng bị thốt vị sang bên.

Các gai ngang của đốt sống cổ có lỗ ngang, đây là đặc điểm riêng chỉ có ở

đốt sống cổ mà các đốt sống khác khơng có. Trong các lỗ ngang có động mạch

đốt sống chạy qua [14], [15].

Lỗ ghép hay lỗ liên đốt, lỗ gian đốt được giới hạn bởi: Phía trước là mỏm

móc, thân đốt sống và đĩa đệm, phía sau là mỏm khớp trên, mỏm khớp dưới và

dây chằng vàng, phía trên và phía dưới là các cuống của cung sau.

Cột sống cổ có chức năng làm trụ đỡ, đảm bảo thực hiện mọi vận động

của đầu và bảo vệ tủy cổ. Toàn bộ thời gian hoạt động trong ngày (trừ khi nằm

nghỉ) CSC phải mang trọng lượng của đầu (trung bình là 6,5kg) [16], [17].

- Trọng lượng phần đầu cơ thể: Cột sống cổ ở phương thẳng đứng (00 ), cơ thể

mang trọng lượng của phần đầu là 4,44kg, ở góc (27 0) là 12,25kg, ở góc (400) là

18,14kg, và góc (600 ) là 27,22kg [16].



Hình 1.3. Trọng lượng của phần đầu cơ thể

Nguồn: Theo Audette I. và Cs. (2010) [16]



Biên độ vận động của đầu: Cúi 400, ngửa 700, nghiêng phải và nghiêng

trái 350 quay đầu sang phải và sang trái 600 [16].



10

1.1.1.2. Các dây thần kinh tủy sống

Có 31 đơi dây thần kinh tủy sống mỗi dây được cấu tạo bởi 2 rễ tách ra từ

2 sừng trước và sau của tủy. Rễ trước vận động, rễ sau cảm giác (rễ sau có chỗ

phình hình xoan nằm ngang gọi là hạch gai), hai rễ chập lại (ở ngoài hạch gai)

rồi chui qua lỗ ghép giữa các đốt sống tương ứng ra ngoài, mỗi dây lại chia làm

hai ngành: Ngành sau chi phối cơ và da ở lưng, ngành trước tạo nên các đám rối

thần kinh (đám rối cổ, cánh tay, thắt lưng, cùng và đám rối thẹn) và 12 đôi dây

thần kinh liên sườn, chi phối cho da và cơ ở trước cổ, ngực, bụng và tứ chi [12].

1.1.1.3. Đám rối cánh tay và các thần kinh chính của chi trên



Hình 1.4. Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay

* Nguồn: Theo Frank N.H. (2010) [13]



Đám rối thần kinh cánh tay chi phối vận động cảm giác cho chi trên, được

tạo nên do các nhánh trước của 4 dây thần kinh cổ cuối và dây thần kinh lưng 1

(C5, C6, C7, C8, và D1) [5], [18].



11

1.1.1.4. Đĩa đệm

CSC có bảy đốt sống nhưng chỉ có sáu đĩa đệm, giữa C 1 và C2 khơng có

đĩa đệm. Đĩa đệm CSC dày chừng 1cm được cấu tạo bởi tổ chức liên kết, là

phần không xương nằm trong khoang gian đốt sống. Đĩa đệm có hình giống như

một thấu kính lồi hai mặt. Đĩa đệm là bộ phận chính để liên kết các đốt sống bao

gồm: Nhân nhầy, vòng sợi, mâm sụn.

Gai sống



R



Đám rối TM



Màng cứng

Đ

K ngoài MC

Nhánh sau cứng

rễ TK



Cung sau

Tủy sống



Diện khớp



Nhánh sau rễ TK



Rễ TK

ĐM - TM Đốt sống



Dây chằng dọc sau



Khớp lucshka



Đốt sống

Nhân đĩa đệm



Vòng sợi



Đĩa đệm



Hình 1.5. Liên quan giải phẫu đốt sống cổ

* Nguồn: Theo Frank N.H. (2010) [13]



* Nhân nhầy: Có hình cầu nằm ở khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 sau của đĩa

đệm, chiếm khoảng (40%) bề mặt đĩa đệm cắt ngang. Khi vận động (cúi, ngửa,

nghiêng, xoay) nhân nhầy dồn lệch về phía đối diện với chiều vận động.

* Vòng sợi: Gồm những sợi rất chắc và đàn hồi, đan ngược lấy nhau theo

kiểu xoáy ốc, xếp thành từng lớp đồng tâm và chạy nghiêng từ thân đốt này đến

thân đốt sống kế cận. Vùng riềm của vòng sợi được tăng cường thêm một dải sợi



12



(sợi Sharpey) móc chặt vào riềm xương, phần sau và sau bên của vòng sợi mỏng

hơn các nơi khác, đây là chỗ yếu nhất của vòng sợi [14].

* Mâm sụn: Là thành phần cấu trúc thuộc về thân đốt sống, nhưng liên

quan trực tiếp với đĩa đệm. Mâm sụn gồm có một lớp sụn trong và tận cùng ở

dìa trong của bờ dìa xương thân đốt [14], [15].

1.1.1.5. Dây chằng

Hệ thống dây chằng cột sống rất quan trọng, nó đảm bảo liên kết các đốt

sống lại và giữ biên độ vận động ổn định.

* Dây chằng dọc trước: Phủ kín mặt trước thân đốt sống và đĩa đệm, duy

trì sự vững vàng, ổn định của các khớp giữa các thân đốt sống và ngăn cản cột

sống ưỡn quá mức, dây chằng dọc trước rất dày và khỏe, nên đây cũng là lý do

cho thấy thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) CSC ít xảy ra ở phía trước.

* Dây chằng dọc sau: Ngăn cản đĩa đệm di chuyển quá ra sau và cột sống

gấp quá mức, khi dây chằng này bị kéo giãn và vơi hóa dễ đứt rách tạo điều kiện

cho loại TVĐĐ qua dây chằng dọc sau xuất hiện. Hơn nữa dây chằng này không

bám sát đến bờ sau mỏm móc, nên vị trí đó là điểm yếu dễ xảy ra TVĐĐ CSC

sau bên.

* Dây chằng vàng: Trong khi các dây chằng dọc trước và dọc sau bao phủ

thân đốt, dây chằng vàng liên kết các khoang đốt sống của các đốt kế cận với

nhau, hạn chế sự nén ép quá mức lên các đĩa đệm, nên cũng ngăn cản đĩa đệm

thoát vị ra sau và sự gấp đột ngột của CSC. Phì đại dây chằng vàng là nguyên

nhân thường gặp gây hẹp ống sống cổ từ phía sau [16], [17].

1.1.1.6. Ống sống cổ

Ống sống cổ có đặc điểm là rộng ở trên và hẹp ở dưới, chứa tủy cổ, màng

tủy, rễ thần kinh và dịch não tủy, ở vùng cổ các rễ chạy ngang sang bên, nên

mức của tủy sống và của rễ thần kinh ngang nhau, do đó TVĐĐ CSC có thể gây

chèn ép cả tủy và rễ thần kinh ở cùng một mức [5].



13



1.1.1.7. Màng cứng

Màng cứng tủy sống là một màng dày, nhẵn bóng có nhiều mạch máu và

thần kinh chi phối. Màng này như một cái ống phía trên đính vào lỗ chẩm và

liên tiếp với màng cứng của não, đến ngang mức đốt sống cùng II, thì thu lại

thành một túi bao lấy đi ngựa, sau đó bao quanh dây cùng đến tận xương cụt,

giữa màng cứng và thành ống sống là khoang NMC (dây chằng vàng hai bên

phủ mặt sau của thành ống sống và liên kết với nhau tại đường giữa) [12].

1.1.2.8. Khoang ngoài màng cứng

Khoang ngoài màng cứng (NMC() là khoang ảo, giới hạn phía trước là

màng cứng, phía sau là dây chằng vàng, giới hạn trên là lỗ chẩm, giới hạn dưới

là túi cùng ở đốt cùng II (S2), khoang này chứa nhiều tổ chức liên kết, mỡ và

mạch máu, khoang NMC ở cổ hẹp hơn so với phần thắt lưng, chỗ rộng nhất tại

phình cổ C7 chỉ khoảng 1,5-2 mm, càng lên cao, lên đến C1 thì khoang NMC

càng hẹp và màng cứng nằm sát tủy cổ. Khoang NMC có chứa tồn bộ các rễ

thần kinh từ tủy sống ra [12], khoang NMC thường có áp lực âm, khi chọc vào

khoang NMC phải lần lượt đi qua các thành phần sau: Da và tổ chức, dây chằng

trên gai, dây chằng liên gai, dây chằng vàng.

1.1.1.9. Tủy sống đoạn cổ

Có tám khoanh tủy cổ, từ mỗi khoanh tủy tách ra một đôi rễ thần kinh, rễ

C1 thốt ra phía trên đốt sống C1, rễ C8 thoát ra giữa C7 và D1, khi TVĐĐ CSC

thể trung tâm, chèn ép vào sừng trước tủy sống gây ra hội chứng chèn ép tủy.

TVĐĐ CSC cạnh trung tâm sẽ chèn ép cả tủy lẫn rễ thần kinh.

Sự tưới máu của tủy cổ: Đoạn CSC được cung cấp máu chủ yếu bởi động

mạch đốt sống. Tủy cổ được nuôi dưỡng bởi một động mạch tủy sống trước và

hai động mạch tủy sống sau, đều bắt nguồn từ động mạch đốt sống hai bên, đoạn

trong sọ phía trước, đến ngang C1 hợp thành một động mạch tủy sống trước, ba

động mạch nối thông với nhau qua các nhánh chu vi xung quanh tủy sống và



14



được bổ xung máu từ các động mạch rễ. Phía trước bên phải có hai động mạch rễ

trước xuất phát ngang C5 và C7, bên trái có hai động mạch xuất phát từ C 3 và C6,

phía sau có hai động mạch xuất phát ngang C3 và C5.

Các động mạch rễ đều là nhánh của động mạch đốt sống đi theo bờ trên rễ

thần kinh qua các lỗ ghép, nối các động mạch tủy thành các mạng động mạch

trước và sau tủy sống.

1.1.2. Giải phẫu chức năng cột sống cổ

Cột sống cổ là bản lề vận động quan trọng, CSC có khả năng vận động

linh hoạt hơn cột sống thắt lưng do có sự quay quanh C 2 của C1, sự trượt của

khớp gian đốt sống trên góc nghiêng phù hợp và khả năng đàn hồi của đĩa đệm.

Ở cột sống cổ, các mỏm khớp và các khớp đốt sống không chỉ thực hiện chức

năng vận động mà còn thực hiện chức năng chịu tải trọng phần đầu cơ thể [16].

1.2. Cơ chế bệnh căn, bệnh sinh thoát vị đĩa đệm

1.2.1. Bệnh căn và cơ chế gây đau trong thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

1.2.1.1. Định nghĩa thoát vị đĩa đệm

Là sự đẩy lệch khu trú của các cấu trúc đĩa đệm ra ngoài giới hạn bình

thường của khoảng đĩa đệm gian đốt sống. Các cấu trúc liên quan đĩa đệm có thể

là nhân tủy, vòng sợi, mảnh sụn, đầu xương hoặc phối hợp. Khoảng đĩa đệm

gian đốt sống bình thường được định nghĩa là trong giới hạn khoảng giữa hai bề

mặt thân đốt sống và trong phần ngoại vi xa nhất của viền đầu xương đốt sống

[19].

1.2.1.2. Bệnh căn

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu tìm nguyên nhân và cơ chế gây ra

TVĐĐ CSC. Đa số các tác giả nhấn mạnh hai cơ chế: Thối hóa CSC và chấn

thương, trong đó thối hóa cột sống đóng vai trò chính, q trình thối hóa tiến

triển tăng dần theo tuổi, được các yếu tố vi chấn thương thúc đẩy, khi một chấn

thương, tác động trên cơ địa một thối hóa cột sống, sẽ là cơ hội xảy ra TVĐĐ,



15



Có nhiều kiểu chấn thương có thể gây ra TVĐĐ CSC cấp tính như: Gập

cổ quá mức, chấn thương CSC do tai nạn, bấm nắn CSC không đúng kỹ thuật,

các chấn thương này có thể gây rách đứt dây chằng dọc sau [20], [21].

Các điều kiện sinh cơ học đối với TVĐĐ: Áp lực trọng tải cao, áp lực

căng phồng của tổ chức đĩa đệm cao, sự lỏng lẻo từng phần hay tan rã của tổ

chức đĩa đệm tạo nên điểm yếu dễ gây nên TVĐĐ. Lực đẩy và lực xén cắt đột

ngột do vận động cột sống đĩa đệm q mức.

Như vậy, thối hóa đĩa đệm là nguyên nhân cơ bản bên trong, tác động cơ

học là nguyên nhân khởi phát bên ngoài, sự phối hợp hai yếu tố đó là nguồn gốc

phát sinh TVĐĐ cột sống [14], [22].

1.2.1.3. Cơ chế gây đau trong thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

TVĐĐ CSC có đau cột sống cổ và đau rễ thần kinh, về bản chất là đau

hỗn hợp (đau cảm thụ và đau thần kinh), nguyên nhân đau là do:

- Chèn ép, kích thích cơ học, biến dạng cột sống do thối hóa làm biến

dạng khớp liên sống gây đau khớp, đau hệ thống dây chằng, chèn ép các rễ thần

kinh.

- Chèn ép do đĩa đệm thoát vị, gây kích thích yếu tố cảm giác của rễ thần

kinh, bên cạnh đó chèn ép làm thiếu máu rễ thần kinh cũng gây đau.

- Do các chất trung gian hóa học, các yếu tố gây viêm như: Prostaglandin,

các Interleukin-6, kích thích đầu mút thần kinh, trong đó có nhiều các đầu mút,

các chồi thần kinh mới mọc tại sừng sau tủy sống và vòng sợi đĩa đệm [23].

1.2.2. Bệnh sinh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

TVĐĐ CSC là tình trạng bệnh lý, trong đó nhân nhày đĩa đệm thối hóa

di lệch khỏi vị trí sinh lý, là hậu quả của q trình thối hóa bắt đầu từ nhân

nhày, tiếp sau đến bao sợi của đĩa đệm, thường xảy ra sau các chấn

thương mạnh hoặc các vi chấn thương [14], [20].



16



Đĩa đệm bình thường

Bệnh lý

(Miễn dịch, chuyển hóa…)



Thối hóa

(Theo thời gian)



Thối hóa đĩa đệm

sinh học



Thối hóa đĩa đệm

bệnh lý



Đĩa đệm thối hóa



Chấn thương

từ từ



Chấn thương

đột ngột



Thốt vị đĩa đệm

Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh thoát vị đĩa đệm

Nguồn: Theo Nguyễn Văn Chương (2016) [8]



1.3. Đặc điểm lâm sàng, cộng hưởng từ và chẩn đoán

thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

1.3.1. Đặc điểm lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

Do cấu trúc giải phẫu cột sống cổ rất phức tạp: CSC có tủy cổ, rễ thần

kinh và mạch máu nên lâm sàng TVĐĐ CSC rất phong phú bao gồm nhiều hội

chứng: Hội chứng CSC, hội chứng rễ thần kinh, hội chứng tuần hoàn sống nền,

hội chứng chèn ép tủy, hội chứng thần kinh tự chủ... TVĐĐ CSC có thể tiến

triển cấp tính, bán cấp hoặc mạn tính. Trong quá trình phát triển của bệnh,

thường trên một bệnh nhân có biểu hiện một hoặc nhiều hội chứng, các hội

chứng có thể xuất hiện đồng thời, đan xen nhau, hoặc kế tiếp nhau.



17



1.3.2. Phân loại mức độ thoát vị đĩa đệm

Wood G.W. chia TVĐĐ làm 4 loại theo sự tương quan giữa khối thốt vị

của nhân nhày với vòng sợi và dây chằng dọc sau:

- Loại 1: Phồng đĩa đệm, vòng sợi chưa bị rách hết, nhân nhày vẫn còn

nằm trong vòng sợi nhưng lệch vị trí.

- Loại 2: Lồi đĩa đệm hay dạng tiền thoát vị, khối thoát vị đã xé rách vòng

sợi, nằm ở trước dây chằng dọc sau.

- Loại 3: TVĐĐ thực sự, khối thoát vị đã chui qua dây chằng dọc sau,

nhưng vẫn còn dính liền với phần nhân nhày nằm trước dây chằng dọc sau.

- Loại 4: TVĐĐ có mảnh rời, một phần khối thoát vị tách rời ra khỏi phần

đĩa đệm nằm trước dây chằng dọc sau, có thể di trú đến mặt sau thân đốt sống,

mảnh rời này thường nằm ngoài màng cứng, nhưng đôi khi xuyên qua màng

cứng gây chèn ép tủy [24].

Sơ đồ minh họa



Hình 1.6. Mức độ thốt vị đĩa đệm

*Nguồn: Theo Wood G.W. (1992) [24]



Cách phân loại này liên quan chặt chẽ với chỉ định và kết quả điều trị, vì

tỷ lệ bệnh nhân có phồng và lồi đĩa đệm rất cao, nhưng không nhất thiết phải

phẫu thuật, ngược lại phẫu thuật lại đạt kết quả cao nhất ở nhóm thốt vị có

mảnh rời và nhóm thốt vị thực sự.



18



1.3.3. Triệu chứng lâm sàng

1.3.3.1. Hội chứng cột sống cổ

Lâm sàng, đầu tiên là tăng trương lực cơ ở các vùng vai gáy, một cách đột

ngột sau vận động cổ, các yếu tố phụ trợ có thể là nhiễm lạnh, gió lùa, ngồi lâu,

gối đầu sai tư thế…Nếu đoạn trên CSC bị tổn thương thì sẽ ảnh hưởng đến cơ

thang vùng vai đòn, nếu đoạn dưới CSC bị tổn thương thì đau khu trú ở hai xương

bả vai, vận động CSC hạn chế, đơi khi đau có thể lan tới vùng sau và ngoài cánh

tay. Nguyên nhân đau do các q trình thối hóa và tình trạng sau chấn thương,

của các đoạn vận động CSC, gây ra kích thích cơ học vào dây chằng dọc sau, các

bao khớp của cột sống và cốt mạc đốt sống [21]. Đau CSC cục bộ do căn nguyên

khác như: Các loại u của dây thần kinh tuỷ sống, u màng cứng, di căn ung thư,

viêm đốt sống [25], [26], [27], [28].

1.3.3.2. Hội chứng chèn ép rễ thần kinh đơn thuần

* Nguyên nhân

Do thoát vị lỗ ghép hoặc cạnh trung tâm chèn vào rễ thần kinh trong lỗ

ghép, kết hợp với mỏ xương, gai xương do thối hóa cột sống hình thành dần

làm hẹp lỗ ghép, từ đó gây kích thích đè ép, căng kéo rễ thần kinh cổ gây viêm

kèm theo phù nề thần kinh, thiếu máu rễ thần kinh [29].

* Cơ chế bệnh sinh

Các rễ thần kinh bình thường khơng có cảm giác đau, khi khối thoát vị

chèn ép vào rễ, bao rễ gây kích thích, kèm theo phản ứng viêm xung quanh rễ và

các tổn thương mạch máu gây thiếu máu thứ phát, làm cho rễ nhạy cảm với sự

va chạm, do đó rối loạn cảm giác xuất hiện trước các rối loạn vận động, mặc dù

phần thoát vị của đĩa đệm nằm ở phía trước rễ và trước hết chạm vào các sợi vận

động, do áp lực phản hồi các sợi cảm giác sẽ bị đè ép bởi dây chằng vàng, đè ép

rễ mạn tính dẫn đến xơ hóa bao rễ, lâu ngày sẽ gây tổn thương sợi trục, làm

ngừng dẫn truyền, gây liệt và mất cảm giác ở các mức độ.



19



* Triệu chứng lâm sàng

Đau kiểu rễ thần kinh cổ: Là triệu chứng xuất hiện sớm nhất, hay gặp nhất

và làm bệnh nhân chú ý, với đặc điểm: Thường xuất phát từ cổ gáy lan xuống

vùng liên sống bả rồi đi xuống vai cánh tay, cẳng tay và các ngón tay. Đau gây

hạn chế vận động cổ về các phía, đau có tính chất âm ỉ hoặc đau sâu trong

xương, cảm giác nhức nhối khó chịu và thường chiếm ưu thế ở gốc chi, kèm

theo cảm giác tê bì và dị cảm ở đầu chi. Đau tăng lên khi vận động hoặc kéo

căng rễ, khi ngửa cổ quá mức hoặc cúi đầu, làm hẹp lỗ ghép, đau thường giảm

khi điều trị nội khoa, khác với đau rễ do các nguyên nhân chèn ép khác [30].

Một số nghiệm pháp đánh giá tổn thương rễ thần kinh cổ:

+ Dấu hiệu Spurling: Ấn tay lên đỉnh đầu bệnh nhân (BN) trong khi BN

nghiêng đầu về bên đau, gây đau tăng lên và lan xuống tay là dấu hiệu dương tính.

+ Dấu hiệu Lhermitte: Có cảm giác như bị điện giật bất ngờ lan từ CSC

xuống lưng, xảy ra khi BN cúi đầu mạnh và đột ngột.

+ Dấu hiệu chuông bấm: Ấn điểm cạnh sống tương ứng với đĩa đệm thoát

vị, nếu đau theo rễ thần kinh bị chèn ép thì dấu hiệu dương tính.

+ Test kéo giãn CSC: BN ngồi hoặc đứng, thầy thuốc nâng xương hàm

dưới và xương chẩm của BN theo trục dọc, với một lực khoảng 10-15kg các

triệu chứng rễ giảm hoặc mất là test dương tính.

+ Test dạng vai: BN ngồi, thầy thuốc nâng cánh tay BN lên đầu, nếu các

triệu chứng rễ giảm hoặc mất là test dương tính [26].

Các rối loạn về cảm giác, vận động, phản xạ:

+ Rối loạn cảm giác kiểu rễ thần kinh: Thường đi kèm với triệu chứng đau

tập trung ở chi trên. Vị trí rối loạn cảm giác có giá trị chẩn đoán định khu tốt, khi

xác định mức rễ bị tổn thương: Ngón cái trong tổn thương rễ C 6, ngón giữa trong

tổn thương rễ C7 [31], khám cảm giác thấy giảm hoặc mất cảm giác nông kiểu dải

da, đôi khi có cả rối loạn cảm giác sâu, nhưng ranh giới không rõ ràng.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×