Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
1Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu

1Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu

Tải bản đầy đủ - 0trang

Theo dõi,khám bệnh nhân tại các thời điểm 1 tháng và 3 tháng sau phẫu

thuật.

2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu:

2.2.1. Đánh giá bệnh nhân trước mổ:









Khám lâm sàng:

+



Các triệu chứng cơ năng: tê bì bàn tay, yếu cổ tay, đau cổ bàn tay, dị



+



cảm bàn tay

Các triệu chứng thực thể: Phalen test, Tinel test, teo cơ ô mô cái.



Cận lâm sàng: điện sinh lý thần kinh cơ, hoàn thiện đầy đủ xét nghiệm

cơ bản.



2.2.2. Kỹ thuật mổ:

− Phương tiện kỹ thuật: Bộ dụng cụ phẫu thuật bàn tay cơ bản

− Thực hiện kỹ thuật:

+



Phương pháp vô cảm: gây tê đám rối cánh tay, gây mê mask thanh quản.



+



Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân tư thế nằm ngửa, tay mổ được đặt trên bàn phẫu

thuật.



+



Đánh dấu các mốc giải phẫu, đường mổ



Hình 1: Mốc giải phẫu và đường mổ giải phóng TK giữa[45]

+



Các thì chính của phẫu thuật:



(1). Rạch



da 1,5- 2 cm theo nếp lằn tay giữa ô mô cái và ô mô út, dọc theo rãnh giữa



gan tay lên trên phía cổ tay, tách tổ chức dưới da đến cân nông gan tay.

4



(2). Dùng



lưỡi dao 15 quay mặt lưng về phía gan tay rạch qua cân gan tay đến thần



kinh giữa tại vị trí giao giữa cân nơng gan tay và dây chằng ngang, sử dụng 2

vén cơ bộc lộ rõ thần kinh.

(3). Sử



dụng pince đầu tù tách từng phần thần kinh giữa và phần xa dây chằng



ngang.

(4). Kéo



da, tổ chức dưới da nhìn rõ dây chằng ngang trong ống cổ tay, đánh giá



hình thể dây chằng ngang (phù nề, …).

(5). Sử



dụng kéo đầu tù cắt dây chằng ngang.



(6). Nhận



định đại thể thần kinh giữa (phù, co thắt, u giả thần kinh, động mạch thần



kinh giữa, dính với tổ chức xung quanh, …)

2.2.3. Đánh giá sau mổ:

− Đánh giá sau mổ các chỉ số về lâm sàng và các chỉ số điện cơ.

− Đánh giá kết quả chủ quan dựa theo cảm nhận chủ quan của bệnh nhân

tương tự như thang điểm VAS đánh giá mức độ đau. Chúng tơi cho phép bệnh

nhân tự lượng giá mức độ khó chịu sau mổ so với trước mổ, trong đó mức độ

trước mổ được coi là 100%.

2.3 Các biến số trong nghiên cứu:

2.3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:







Giới

Tuổi

− Thời gian bị bệnh

− Nghề nghiệp



2.3.2 Đặc điểm lâm sàng





Tay bị bệnh: là tay có các triệu chứng làm BN phải đến viện và







được phẫu thuật cắt dây chằng ngang giải ép.

Triệu chứng cơ năng của HC OCT: rối loạn cảm giác chủ quan

(tê bì, đau rát, cảm giác như kim châm vùng da thuộc chi phối

của dây thần kinh giữa: ngón 1, 2, 3 và nửa ngón 4); rối loạn vận



5



động (cầm nắm không chắc chắn, run tay hay dễ làm rơi đồ vật





do yếu cơ dạng ngón cái ngắn) và teo cơ mô cái.

Các nghiệm pháp lâm sàng trong HC OCT:

+ Nghiệm pháp Tinel: dương tính hay âm tính

+ Nghiệm pháp Phalen: dương tính hay âm tính



2.3.2 Đặc điểm trên thăm dò điện sinh lý thần kinh giữa









Thời gian tiềm tàng ngoại biên thần kinh giữa.

Tốc độ dẫn truyền thần kinh giữa.

Biên độ đáp ứng thần kinh giữa.



2.3.1 Các biến chứng có thể gặp sau phẫu thuật:

- Tổn thương thần kinh giữa nhánh vận động và cảm giác

- Tổn thương thần kinh trụ

- Đau sẹo mổ

- Nhiễm trùng

- Tổn thương mạch máu: cung mạch nông, cung mạch sâu



III.



2.4 Xử lý số liệu: Số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

với các thuật toán thống kê.

KẾT QUẢ

1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 1: Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi:

Nhóm tuổi

< 45

45-60

> 60

Tổng số

Số bệnh nhân

3

5

5

13

%

23

38,5

38,5

100

Nghiên cứu 13 bệnh nhân, với 17 bàn tay, độ tuổi trung bình trong nhóm nghiên

cứu là 57,2 ± 15.9. BN trẻ nhất là 38 tuổi, lớn tuổi nhất là 85 tuổi. Độ tuổi từ 45

tuổi trở lên chiếm 77%.

Về giới có 10 bệnh nhân nữ chiếm 81% và 3 bệnh nhân nam chiếm 19%. Tỷ lệ

Nam/ Nữ = 1/3,3.

Bảng 2: Phân bố bệnh theo nghề nghiệp:

Nghề nghiệp

Nhân viên

Nơng

Hưu

Nội trợ Cơng nhân

Tổng

văn phòng

dân

trí

Bệnh nhân

5

1

3

2

2

13

%

38,5

7,7

23,1

15,3

15,3

100

6



Nội trợ và nhân viên văn phòng là hai nhóm nghề nghiệp chiếm tỷ lệ cao nhất tương

ứng 38,5% và 23%.

2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3: Lý do vào viện (n = 17):

Lý do vào viên

Số bệnh nhân

%

Đau cổ bàn tay

4

24

Dị cảm bàn tay

6

35

Tê bì bàn tay

16

94

Yếu cổ, bàn tay

5

29

Bệnh nhân vào viện chủ yếu vì cảm thấy tê bì bàn tay (94%)

Bảng 4: Thời gian mắc bệnh:

Thời gian mắc

<2

2 - 3 năm

> 3 năm

Tổng số

bệnh

năm

Số bệnh nhân

4

6

7

17

%

23,5

35,3

41.2

100

Bệnh nhân bị bệnh trong khoảng từ 1 đến 3 năm chiếm tỷ lệ cao nhất 58,8 %.

Chỉ có 1 bệnh nhân được mổ trước 1 năm.

Bảng 5: Triệu chứng lâm sàng (n=17):

Lâm sàng

Test Tinel

Test Phalen

Teo cơ

Số bệnh nhân

11

14

12

%

64,7

82,3

70,6

Triệu chứng hay gặp nhất là nghiệm pháp Phalen với 82,3% các bệnh nhân có triệu

chứng này.

Bảng 6: Liên quan triệu chứng lâm sàng và thời gian bị bệnh:

Test Tinel

Test Phalen

Teo cơ

< 2 năm

9,1%

21,4%

9, 1%

2 - 3 năm

36,4%

28,6%

36,4%

> 3 năm

54,5%

50,0%

54,5%

Quan sát thấy với những bệnh nhân có thời gian bị bệnh trên 3 năm tỷ lệ dương

tính các triệu chứng cao hơn 2 nhóm còn lại.

3. Điện sinh lý thần kinh

Bảng 7: Các thay đổi về điện sinh lý thần kinh dây thần kinh giữa : (n=17)

Các thay đổi

Giảm tốc độ dẫn truyền cảm giác

Giảm tốc độ dẫn truyền vận động

Kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại biên

7



Số bệnh nhân

16

7

14



%

94,1%

41,2%

82,4%



Rối loạn về tốc độ dẫn truyền cảm giác của dây thần kinh giữa là rối loạn gặp nhiều

nhất, chiếm 94,1%.

4. Kết quả sau phẫu thuật

Biểu đồ 1: Kết quả điều trị phẫu thuật theo thang điểm chủ quan đánh giá ở thời

điểm 1 tháng

Biểu đồ 2: Kết quả điều trị phẫu thuật theo thang điểm chủ quan đánh giá ở thời

điểm 3 tháng.



Bảng 8: Triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật:

Trước phẫu thuật

Sau PT 1 tháng

Sau PT 3 tháng



Test Tinel

64,7% (n=11)

58,2% (n=10)

35,3% (n=6)



Test Phalen

82, 3% (n=14)

74,5% (n=13)

41,2% (n=7)



Teo cơ

70,6% (n=12)

58,8% (n=10)

35,3% (n=6)



IV. BÀN



LUẬN

1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành trên 17 bàn tay với 13 bệnh nhân, có tỷ lệ nam/nữ là

1/3,3, kết quả này của chúng tôi tương đồng với kết quả nghiên cứu của các tác

giả trên thế giới và Việt Nam. Tác giả Padua khi nghiên cứu trên 600 bệnh nhân

hội chứng ống cổ tay tại Italia 1997 đưa ra tỷ lệ nam/nữ là 1/ 5,7[15], ở Việt

Nam, báo cáo của Châu Hữu Hầu 2010 tỷ lệ này là 1/ 3,2[3].

Độ tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu là 57,2 ± 15.9. Độ tuổi từ 45

tuổi trở lên chiếm 77%. Nghiên cứu của tác giả Châu Hữu Hầu có độ tuổi trung

bình là 50,8± 13,7[3], tác giả Padua (1997)là 51,4 tuổi[15]. Chủ yếu bệnh nhân

khởi phát ở lứa tuổi trung niên, đã trải qua một thời giantham gia lao động xã

hội khá dài. Đây chính là yếu tố thuận lợi trong lao động của người bệnh dẫn

đến tăng nguy cơ xuất hiện hội chứng ống cổ tay. Theo Nguyễn Hữu Công tỷ lệ

mắc bệnh cao nhất từ 40 tuổi trở lên [1]. Theo Phạm Hồng Minh (2010) tỷ lệ

mắc bệnh cao nhất từ 50 đến 54 tuổi[6].

Nội trợ và nhân viên văn phòng là những nhóm nghề nghiệp có tỷ lệ cao

nhất trong nghiên cứu của chúng tôi, tương ứng là 38,5 % và 23,1%. Đây là 2

8



nhóm nghề khơng đòi hỏi sức lao động nặng nhưng lại đòi hỏi tính tỉ mỉ, lao

động trong một thời gian dài, đòi hỏi cổ tay chịu một áp lực nhẹ nhưng kéo dài,

là yếu tố nguy cơ gây nên tình trạng bệnh [5, 7].

2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Tê bì là triệu chứng chính khiến bệnh nhân vào viện (934%), đau yếu cổ bàn

tay và dị cảm bàn tay lần lượt có tỷ lệ 24 %, 29 % và 35%. Tê bì và dị cảm da bàn

tay thuộc vùng chi phối của thần kinh giữa là hai biểu hiện rối loạn cảm giác

thường thấy nhất trong hội chứng ống cổ tay. Điều này cũng phù hợp với lý thuyết

khi tổn thương thần kinh thì các nhánh cảm giác sẽ tổn thương sớm hơn, và tổn

thương các sợi vận động chỉ xuất hiện ở giai đoạn muộn. Theo Daniel 2004, triệu

chứng tê bì chiếm 92,5 % lí do vào viện khi nghiên cứu 1039 bệnh nhân hội

chứng ống cổ tay [9]. Tác giả Nguyễn Lê Trung Hiếu năm 2008[4], có tỷ lệ tê bì

bàn ngón tay là 91%, tác giả Châu Hữu Hầu có tỷ lệ tê bì bàn tay thấp hơn là

55,5 %, tuy nhiên đây vẫn là lý do vào viện hay gặp nhất[3].

Thời gian mắc bệnh trung bình của bệnh nhân trước khi đến khám là 34,3 ±

18,6 tháng, trong đó sớm nhất là 6 tháng và muộn nhất là 60 tháng. Có 7 bệnh

nhân có thời gian mắc bệnh trên 3 năm, đa phần là những bệnh nhân được điều trị

với nhiều chẩn đoán khác nhau hoặc được điều trị hội chứng ống cổ tay theo

phương pháp nội khoa và/ hoặc tập phục hồi chức năng. Đây đều là những bệnh

nhân có biểu hiện bệnh rất nặng khi đến khám, có tỷ lệ hồi phục kém[2]. Trong

nhóm phẫu thuật của tác giả Đặng Hoàng Giang năm 2014 thời gian trước phẫu

thuật là 27,61 tháng, trong đó sớm nhất là 15 tháng và muộn nhất là 41 tháng [2].

Có 23,5 % bệnh nhân bị mắc bệnh cả 2 tay, 41,2 % chỉ bị bên trái và 35,3%

chỉ bị bên phải. Tác giả Mallick năm 2007 báo cáo sau phẫu thuật 388 bệnh

nhân tại Anh có tỷ lệ tay phải và trái là tương đương (tay phải là 55 %)[12]. Kết

quả tương tự với báo cáo của Frédéric Schuild năm 2002[11].

Tỷ lệ dương tính của các nghiệm pháp lâm sàng Tinel, Phalen lần lượt là

64,7 %, 82,3 %. Số liệu của chúng tôi cũng giống với số liệu của các báo trong và

ngoài nước. Nghiên cứu trên 56 bệnh nhân năm 2013 của tác giả Mert tại Thổ Nhĩ

Kỳ có tỷ lệ dương tính của Tinel và Phalen lần lượt là 82% và 93%[13]. Tác giả

Nguyễn Lê Trung Hiếu năm 2008 với 70 bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng

ống cổ tay có nghiệm pháp Tinel dương tính là 54%, Phalen dương tính là

9



82%[4]. Các tác giả cho rằng nghiệm pháp Tinel thường dương tính trong những

trường hợp hội chứng ống cổ tay nặng. Tỷ lệ test Tinel dương tính khá cao trong

hội chứng ống cổ tay là 53%, độ nhạy là 60% và độ đặc hiệu là 67% [16].

Triệu chứng teo cơ là triệu chứng biểu hiện giai đoạn nặng của bệnh[14],

trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ dương tính là 70,6%. Jacquelin và cộng sự

phẫu thuật 74 bệnh nhân có tỷ lệ teo cơ trước mổ là 24,3 % tại Singapore năm

2012[8]. Tác giả Châu Hữu Hầu nghiên cứu 114 bàn tay được chẩn đoán hội chứng

ống cổ tay có tỷ lệ bệnh nhân teo cơ là 14,3%[3]. Theo kết quả của chúng tôi, tỷ lệ

này tương đối cao do đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được điều trị phẫu

thuật, bệnh thường diễn biến một thời gian dài do không được phát hiện hoặc điều

trị nội khoa ít kết quả.

Chúng tơi nhận thấy khi thời gian bị bệnh càng dài tỷ lệ dương tính các triệu

chứng càng tăng lên, tỷ lệ teo cơ nhóm trên 3 năm 54,5 %, các test Tinel và Phalen

cũng có tỷ lệ dương tính trên 50 % ở nhóm trên 3 năm.

3. Điện sinh lý thần kinh

Trong nghiên cứu của chúng tơi, có tới 94,1% bệnh nhân có giảm tốc độ

dẫn truyền cảm giác của thần kinh giữa. Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Nguyễn

Hữu Công gặp nhiều nhất (90%)[1], còn theo Phạm Hồng Minh, tỉ lệ này là

75,9%[6]. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng cho thấy rối loạn dẫn truyền cảm

giác hay gặp và có giá trị cao hơn các bất thường về vận động.

Giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh vận động của dây thần kinh giữa ở

nghiên cứu này chiếm tỉ lệ 41,2%. Tỉ lệ này tương đối cao so với các tác giả

khác, các bệnh nhân của chúng tôi thường mắc bệnh trong một thời gian dài.

Theo Phạm Hồng Minh tỷ lệ này là 5,56%[6].

Tỷ lệ bệnh nhân có kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại biên của thần kinh

giữa chiếm 82,4%. Kết quả của chúng tôi phù hợp với những nghiên cứu khác.

Theo Phạm Hồng Minh[6], tỷ lệ kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại biên cảm giác

của dây thần kinh giữa là 68,52%, , tỷ lệ kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại biên

vận động của dây thần kinh giữa là 55, 56%.

4. Kết quả điều trị HC OCT sau phẫu thuật



10



Đánh giá kết quả lâm sàng sau 1 tháng, theo thang điểm đánh giá chủ

quan, tất cả các bệnh nhân của chúng tơi đều có cải thiện triệu chứng trong đó

47% các bệnh nhân cải thiện trên 50% triệu chứng so với trước mổ. Ở thời điểm

3 tháng mức cải thiện triệu chứng cao hơn với 53 % bệnh nhân cải thiện trên

80% triệu chứng, tuy nhiên vẫn còn 1 bệnh nhân cải thiện dưới 50% triệu chứng

(chiếm 6%). Đây là trường hợp bệnh diễn biến được 4 năm, cơ mô cái đã teo

nhiều.

Sau 1 tháng chúng tơi nhận thấy có 2 bệnh nhân chưa thấy được sự cải

thiện trên điện sinh lý thần kinh. Tuy nhiên tất cả các trường hợp đều có cải

thiện sau 2 tháng với 58,8% (10 BN) có biểu hiện cả 3 thơng số: thời gian tiềm

tàng, biên độ và tốc độ dẫn truyền thần kinh. Nguyên nhân dẫn đến khả năng

phục hồi chậm đối với các thơng số thần kinh là do tình trạng chèn ép dẫn đến

thiếu máu thần kinh và các tổn thương này cần khoảng thời gian để hồi phục.

Mức độ thay đổi về tỷ lệ dương tính các triệu chứng sau 1 tháng gần như

không thay đổi với cả 3 triệu chứng lâm sàng (bảng 8), tác giả Jacqueline 2013

nghiên cứu 74 bệnh nhân, kết quả sau phẫu thuật các triệu chứng Tinel giảm từ

62% còn 47%, Phalen từ 87% còn 62% sau 1 tháng [8], sự khác biệt giữa nghiên

cứu của chúng tơi và các tác giả có thể do nhóm nghiên cứu của chúng tôi đến

trong giai đoạn muộn của bệnh, sự cải thiện lâm sàng sau phẫu thuật 1 tháng kém.

Sự thay đổi rõ nhất tỷ lệ dương tính các triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật 3

tháng, test Phalen và Tinel giảm lần lượt từ 82,3% và 64,7% còn 41,2% và

35,3% sau 3 tháng.

Khảo sát tất cả các đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm 13 bệnh

nhân, chúng tơi chỉ ghi nhận có 1 bệnh nhân có cảm giác đau sẹo mổ sau phẫu

thuật 1 tháng. Tuy nhiên bệnh nhân có mức độ đau ít và đáp ứng với thuốc giảm

đau thông thường trong những tuần đầu sau mổ, ở thời điểm sau phẫu thuật 3

tháng bệnh nhân đã hết triệu chứng đau tại chỗ. Nhóm nghiên cứu của chúng tơi

khơng có bệnh nhân nào có những biến chứng tổn thương sau mổ như: tổn

thương TK giữa nhánh vận động và cảm giác, tổn thương TK trụ, nhiễm trùng,

hoại tử da lòng bàn tay, tổn thương cung mạch nông và sâu.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu trên các bệnh nhân mắc HC OCT được phẫu thuật chúng

tôi nhận thấy:

11



− Tỷ lệ nam/nữ 1/3,3, tuổi trung bình 57,2 ± 15.9 tuổi, thời gian mắc bệnh

trung bình trước phẫu thuật34,3 ± 18,6 tháng.

− Lí do vào viện hay gặp nhất là tê bì bàn tay 93,2 %.

− Tỷ lệ dương tính các dấu hiệu Tinel, Phalen lần lượt là 64,7%, 82,3 %.

Số bệnh nhân có dấu hiệu teo cơ ơ mơ cái chiếm tỷ lệ tương đối cao (70,6)

− Giảm tốc độ dẫn truyền cảm giác của thần kinh giữa hay gặp nhất chiếm

94,1%. Kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại biên của thần kinh giữa chiếm tỉ lệ cao

82,4%.

− Sau phẫu thuật cho thấy kết quả cải thiện triệu chứng về mặt chủ quan

của bệnh nhân, các triệu chứng lâm sàng và điện cơ là rất rõ rệt.

− Khơng có bệnh nhân nào xảy ra biến chứng trước, trong và sau phẫu

thuật.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Hữu Công, Võ Thị Hiền Hạnh và cộng sự (1997). Hội chứng

ống cổ tay: Một số tiêu chuẩn chẩn đoán, Tài liệu khoa học, sinh hoạt khoa

học kỹ thuật lần 2, Hội thần kinh khu vực thành phố Hồ Chí Minh.

2. Đặng Hồng Giang, Trần Trung Dũng. Kết quả điều trị phẫu thuật hội

chứng ống cổ tay. 2014

3. Châu Hữu Hầu. Nguyễn Thiện Phúc. Trương Thị Lang Hoanh. Đặc

điểm lâm sàng và hình ảnh điện sinh lý của hội chứng ống cổ tay. 2010.

4. Nguyễn Lê Trung Hiếu. Vũ Anh Nhị, Phân độ lâm sàng và điện sinh lý

thần kinh cơ trong hội chứng ống cổ tay.Y học TP Hồ Chí Minh, 2008.

12(1): p. 9

5. Đỗ Phước Hùng, Phẫu thuật thần kinh. Hội chứng ống cổ tay. Vol. 40.

2013: Nhà xuất bản y học. 561-578

6. Phạm Hồng Minh (2010). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điện sinh lý

của hội chứng ống cổ tay, Tạp chí Y Học Lâm Sàng - Bệnh viện Bạch Mai,

số đặc biệt: 127 – 131.

7. A. Leti Acciaro A. Landi, N. Della Rosa, A. Pellacani, Carpal Tunnel

Syndrome: Rare Causes. Carpal Tunnel Syndrome. Vol. 13. 2007: Springer

12



8. Agnes Beng-Hoi Tan Jacqueline Siau Woon Tan, Outcomes of open

carpal tunnel releases and its predictors. A prospective study.Hand Surg,

2012. 17(3): p. 5

9. Daniel B Nora. Jefferson Becker, Cinical features of 1039 patients with

neurophysiological diagnosis of carpal tunnel syndrome.Clinical

Neurology and Neurosurgery, 2004. 107(1): p. 64-69.

10. David M.Dawson, Mark Hallet, et al (1999). Carpal Tunnel

Syndrome.Entrapment Neuropathies. 3 ed, Lipplncott - Raven. 20 – 94.

B

11. Frederic Schuind, Canal pressure before, during, and after endoscopic

release for idiopathic carpal tunnel syndrome.J Hand surg, 2002

12. Mallick A. Mbbs, Comparing the Outcome of a Carpal Tunnel

Decompression at 2 Weeks and 6 Months.J Hand surg, 2007. 32 A: p.

1154-1158

13. Mert Ciftdemir. Cem Copuroglu, Carpal tunnel syndrome in manual tea

harvesters. Eklem Hastalik Cerrahisi, 2013. 24(1): p. 12-17.

14. M. W. Keith, et al., American Academy of Orthopaedic Surgeons Clinical

Practice Guideline on diagnosis of carpal tunnel syndrome.J Bone Joint

Surg Am, 2009. 91(10): p. 2478-9

15. Padua L. Lo Monaco M., Neurophysiological classification of carpal

tunnel syndrome: assessment of 600 symptomatic hands.Ital J Neurol Sci,

1997. 18(3): p. 145- 150.

16. Phillip E. Wright, Carpal tunnel syndrome. 11 ed. Campbell's Operative

Orthopaedics. Vol. 18. 2007: MOSBY ELSEVIER



13



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

1Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×