Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Tải bản đầy đủ - 0trang

13



triệu chứng tăng glucose máu đi ển hình ho ặc tri ệu ch ứng c ủa c ơn tăng

glucose máu cấp.

Tiêu chuẩn 1, 2 cần được xét nghiệm lại ở một thời điểm khác

[42].

1.1.2. Phân loại đái tháo đường

ĐTĐ được phân loại thành: ĐTĐ týp 1, týp 2, ĐTĐ thai kỳ và các týp

đặc biệt khác.

1.1.2.1. Đái tháo đường týp 1: Đặc trưng bởi sự phá hủy tế bào bêta

của đảo Langherhans gây thiếu hụt gần như tuyệt đối insulin . Gồm:

- Đái tháo đường týp 1 tự miễn : thường xảy ra ở người trẻ, nhưng

cũng có thể ở người già ( LADA: latent autoimmune diabetes in adult).

Thương tổn tế bào bêta do các tự kháng thể (TKT) như: TKT kháng tế bào

đảo (islet cell autoantibodies), TKT kháng insulin, TKT kháng Glutamic

acid decarboxylase, TKT kháng Tyrosin Photphatase. Và một số tự kháng

thể khác.

- Đái tháo đường týp 1 không rõ nguyên nhân (vô căn): thiếu

hụt insulin tuyệt đối dẫn đến toan cetone nh ưng khơng có b ằng ch ứng

về tự miễn và không liên quan HLA.

1.1.2.2. Đái tháo đường týp 2

Chiếm tỷ lệ 90 - 95%, thường xảy ra ở người lớn tuổi, kèm theo

béo phì. Bệnh có tình trạng đề kháng insulin gây thiếu insulin tương đối.

Nguy cơ của ĐTĐ týp 2 tăng lên với tuổi, béo phì, ít ho ạt đ ộng th ể l ực,

đái tháo đường thai kỳ trước đó.

1.1.2.3. Đái tháo đường thai kỳ

1.1.2.4. Các týp đặc biệt khác

- Giảm chức năng tế bào beta do khiếm khuyết gen: MODY ….



14



- Giảm hoạt động insulin do khiếm khuyết gen.

- Bệnh lý tụy ngoại tiết

- ĐTĐ do thuốc hoặc hóa chất

- Nhiễm trùng

- Các hội chứng di truyền khác phối hợp với ĐTĐ…

1.1.3. Chẩn đốn ĐTĐ týp 2

1.1.2.1. Đối tượng có yếu tố nguy cơ để sàng lọc bệnh ĐTĐ týp 2

-



Tuổi trên 45.



-



Chỉ số khối cơ thể trên 23 kg/m2



-



Huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 và/ hoặc huyết ấp tâm trương



(HATTr) ≥ 85 mmHg.

-



Trong gia đình có người mắc bệnh ĐTĐ ở thế hệ cận kề (bố, m ẹ,



anh chị em ruột, con ruột bị mắc bệnh ĐTĐ týp 2)

-



Tiền sử được chẩn đốn mắc hội chứng chuyển hóa, tiền ĐTĐ



-



Phụ nữ có tiền sử thai sản đặc biệt (ĐTĐ thai kỳ, sinh con to n ặng



trên 4000g, xảy thai tự nhiên nhiều lần, thai chết lưu...)

-



Người có rối loạn lipid máu, đặc biệt khi HDL- C dưới 0,9mmol/l



và Triglycerid trên 2,2mmol/l [3].

1.1.2.2 Phân biệt ĐTĐ týp 1 và ĐTĐ týp 2

Bảng 1.1. Phân biệt ĐTĐ týp 1 và týp 2 [8]

So

sánh



Đặc điểm



Tỷ lệ mắc

Tuổi khởi phát

tễ

Trọng lượng ban đầu

Bệnh Tiết insulin

Dịch



học



Týp 1



Týp 2



10-20%

< 40 tuổi

Khơng béo phì

Giảm nhiều



80-90%

≥ 40 tuổi

Thường béo phì

Bình thường

hoặc giảm ít



15



Hiếm khi tổn



Thường tổn



Liên hệ kháng ngun HLA



thương





thương

Khơng



Nhiễm siêu vi, nhiễm độc

Khởi bệnh



Có thể có

Rầ m r ộ



Khơng

Kín đáo







Ít rõ



Thường có



Hiếm



Nhiều, sớm

Chủ yếu vi



Ít, chậm

Chủ yếu xơ vữa



mạch



mạch lớn

Bình thường,



Thụ thể insulin



Uống nhiều, ăn nhiều, sút cân

Lâm Toan cetone (không điều trị)

sàng Biến chứng

Biến chứng mạch máu



Cận

lâm

sàng



Insulin hoặc C-peptid máu

Glucagon máu



Glucose đói khơng điều trị

Kháng thể kháng đảo

Điều Phụ thuộc insulin

trị Đáp ứng Sulfonylurease



Rất thấp hoặc

khơng có



giảm nhẹ hoặc



Tăng



tăng

Bình thường



>300 mg/dl





Khơng



≤ 300 mg/dl

Khơng

Khơng





1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI

1.2.1. Động mạch chậu chung

Động mạch (ĐM) chậu chung phải và trái là hai nhánh tận c ủa

động mạch chủ bụng. Sau khi được phân ra ngang m ức đ ốt s ống th ắt

lưng 4 thì chúng đi ra ngoài và xuống dưới theo h ướng c ủa đ ường n ối

giữa rốn với điểm giữa dây chằng bẹn, thì động mạch chậu gốc phân

chia thành động mạch chậu ngoài và động mạch chậu trong [ 2] [24].

1.2.2. Động mạch chậu ngoài

Động mạch chậu ngoài tiếp tục đường đi của động mạch chậu gốc



16



theo hướng xuống dưới và ra ngoài. Khi đi đến bên dưới dây chằng bẹn thì

động mạch chậu ngồi đổi tên thành động mạch đùi [2] [24].

1.2.3. Động mạch chậu trong

Động mạch chậu trong được tách từ động mạch chậu gốc và chạy

hướng vào trong và xuống dưới [2] [24].

Nhìn chung các đ ộng m ạch ch ậu n ằm ở v ị trí khá sâu. B ởi v ậy,

việc kh ảo sát các đ ộng m ạch ch ậu b ằng kỹ thu ật siêu âm không ph ải

là dễ dàng. Đ ường n ối gai ch ậu tr ước trên v ới x ương mu ở trên b ề

mặt da là m ốc gi ải ph ẫu quan tr ọng, giúp cho ng ười khám ch ọn ra v ị

trí đặt đầu dò và h ướng c ắt đ ể b ộc l ộ các đ ộng m ạch ch ậu [ 24].

1.2.4. Động mạch đùi

Động mạch chậu ngoài khi đ ến phía sau đi ểm gi ữa dây ch ằng

bẹn thì đổi tên thành đ ộng m ạch đùi. Đ ộng m ạch đùi đi ở m ặt tr ước

đùi và dần dần đi vào trong, sau đó chui vòng qua vòng gân c ơ khép

đổi tên thành động mạch khoeo [ 2] [24].

1.2.5. Động mạch khoeo

Động mạch khoeo tiếp nối động mạch đùi ở vòng gân cơ khép.

Động mạch khoeo cho hai nhánh tận tại bờ dưới cơ khoeo là động mạch

chày trước và động mạch chày sau [2] [24].

1.2.6. Động mạch cẳng chân

1.2.6.1. Động mạch chày trước

Là một trong hai nhánh tận của động mạch kheo. Động mạch đi

đến khớp cổ chân thì đổi tên thành động mạch mu chân [ 2] [24].

1.2.6.2. Động mạch chày sau

Động mạch chày sau là nhánh của động mạch khoeo. Ở ngang mắt cá

thì động mạch nằm giữa khoảng nối mắt cá trong với lồi củ xương gót [ 2]

[24].



17



1.2.6.3. Động mạch mác

Động mạch mác tách ra từ động mạch chày sau ở khoảng 2,5 cm

dưới bờ dưới cơ khoeo [2] [24].

1.2.7. Động mạch mu chân

Động mạch mu chân tiếp nối động mạch chày trước ở khớp cổ

chân và định vị ở phía chày của mu bàn chân [2] [24].

1.2.8. Tuần hồn bên

Các tuần hồn bên ln tồn tại cùng với trục tuần hồn chính và

chúng tạo nên mạng nối bên song song với trục tuần hồn chính đ ể n ối

tắt giữa các vùng giải phẫu với nhau. Trong tình huống tắc nghẽn ở m ột

vị trí giải phẫu nào đó, thì các vòng nối này sẽ thay đổi tính ch ất huy ết

động thể hiện ở thay đổi kích thước, chiều dòng chảy, vận tốc, lưu

lượng để bù trừ cho tình trạng thiếu hụt lượng máu cung cấp cho hạ lưu

chỗ tắc [24].

1.3. TỔNG QUAN VỀ BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH HAI CHI DƯỚI

1.3.1. Đại cương và định nghĩa:

Bệnh động mạch chi dưới là biểu hiện tại chỗ của bệnh toàn thân

liên quan đến xơ vữa động mạch (XVĐM) [ 21], là tình trạng bệnh lý của

động mạch chủ bụng và các động mạch chi dưới trong đó lòng đ ộng

mạch bị hẹp gây giảm tưới máu cơ và các bộ phận liên quan (da, th ần

kinh) phía hạ lưu. Bệnh nhân BĐMCD có thể biểu hiện triệu ch ứng lâm

sàng hoặc chưa, nhưng chỉ số cổ chân - cánh tay (gọi tắt là ABI) gi ảm so

với giá trị bình thường [11].Theo Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) và Hội Tim

mạch Hoa Kỳ 2016 (AHA) ABI bất thường khi ≤ 0,9 [40] [43].

1.3.2. Sinh bệnh học

Bệnh xảy ra là do hẹp hoặc t ắc m ột ho ặc nhi ều nhánh đ ộng



18



mạch. Việc hẹp hoặc tắc đ ộng mạch ở m ột hoặc nhi ều n ơi sẽ gây ra

thiếu máu mơ tương ứng t ừ đó d ẫn đ ến gi ảm áp l ực ngo ại biên chi

phối các nhóm cơ và tổ ch ức vận đ ộng.

Vận tốc dòng máu đến các nhóm cơ đầu chi khi nghỉ khoảng 300 400mm/phút. Khi gắng sức, dòng máu có th ể tăng v ận tốc lên g ấp 10

lần do tăng cung lượng tim và sự giãn mạch bù tr ừ ở mô. Khi ch ấm d ứt

gắng sức, vận tốc máu trở lại bình thường sau vài phút.

Ở bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới, dòng máu khi nghỉ

tương tự như người khỏe mạnh. Tuy nhiên, trong suốt q trình gắng

sức, vận tốc tưới máu khơng q khả năng cấp máu sẽ sinh ra đau cách

hồi. Cùng thời gian đó, thời gian phục hồi về trạng thái như tr ước khi

gắng sức cũng kéo dài hơn.

Biểu hiện bất thương tương tự cũng xảy ra với áp lực t ưới máu xa

ở đầu chi bệnh. Bình thường, huyết áp trung bình giữa cánh tay và mắt

cá chân chỉ chênh lệch khơng q vài mmHg.

Người bình thường khỏe mạnh có thể có huyết áp (HA) ở cổ chân cao

hơn huyết áp cánh tay. Khi bắt đầu gắng sức, không có sự thay đổi huyết áp

động mạch (HAĐM).

Ở người bị xơ vữa, mỗi một đoạn bị hẹp làm giảm áp lực đ ộng

mạch phía xa. Do vậy, khi nghỉ huyết áp động mạch ở mắt cá chân thấp

hơn so với người bình thường. Hoạt động thể lực làm chênh lệch huy ết

áp đáng kể hơn và huyết áp ở xa giảm rõ rệt.

Tốc độ dòng máu tăng làm giảm huyết áp phía hạ lưu của động mạch

bị hẹp là một hiện tượng vật lí quan trọng. Theo phương trình liên tục của

Poiseuille:

Sức cản = Huyết áp =



19



Với Q là lưu lượng, v là độ nhớt máu, L là chiều dài đo ạn h ẹp, r là

bán kính vùng hẹp, k là hằng số.

Theo phương trình trên, sự chênh áp tỷ lệ thuận với lưu l ượng và

chiều dài đoạn hẹp, tỷ lệ nghịch với lũy thừa 4 của bán kính đo ạn h ẹp.

Do vậy, nó có tác động lớn nhất đến sự chênh áp qua vị trí t ổn th ương.

Tác động này còn lớn hơn khi có hai hay nhiều v ị trí h ẹp trên cùng m ột

động mạch [34].

1.4. TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN ĐÁI

THÁO ĐƯỜNG

1.4.1. Đại cương

Riêng về BĐMCD ở bệnh nhân ĐTĐ là một sự tổn thương mạch

máu vừa đặc hiệu (tổn thương vi mạch) vừa không đặc hiệu (tổn

thương xơ vữa động mạch ở các động mạch có khẩu kính lớn và trung

bình) [32].



20



1.4.2. Phân loại bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân ĐTĐ

1.4.2.1. Bệnh động mạch chi dưới do xơ vữa động mạch ở người

ĐTĐ

XVĐM là một tổn thương không đặc hiệu nhưng th ường gặp ở

bệnh nhân ĐTĐ nhất là ĐTĐ týp 2 và tiền ĐTĐ týp 2 liên quan đ ến béo

phì và kháng insulin. BĐMCD ở bệnh nhân không ĐTĐ th ường ở phần

gốc của ĐM chậu gốc, ĐM chậu ngoài và ĐM h ạ v ị, n ơi phân nhánh c ủa

ĐM đùi chung, chỗ tiếp nối ĐM đùi và ĐM khoeo, các đoạn đ ầu c ủa 3 ĐM

vùng cẳng chân. XVĐM ở người khơng ĐTĐ ít ảnh h ưởng đến phần xa

gốc của ĐM chi dưới.

Tuy nhiên, vị trí tổn thương ĐM ở bệnh nhân ĐTĐ th ường ở các

ĐM xa gốc như vùng cẳng chân. Tổn th ương XVĐM ở bệnh nhân ĐTĐ v ới

tính chất lan tỏa, có nhiều ĐM tổn thương cùng lúc và ưu th ế ở ph ần xa

của ĐM chi dưới. Ngoài ra bệnh nhân ĐTĐ còn có nguy c ơ XVĐM g ấp 4

lần so với người không ĐTĐ và tiến triển nhanh đến tắc nghẽn mạch

máu [32].

1.4.2.2. Calci hóa động mạch

Đây cũng là tổn thương khơng đặc hiệu của ĐTĐ vì lo ại b ệnh ĐM

này còn gặp ở người già, suy thận mạn và cường phó giáp, liên quan đến

các ĐM cơ đàn hồi, đó là hiện tượng calci hóa đ ịnh v ị gi ới h ạn đàn h ồi

bên trong đơi khi ngay cả bên ngồi và chủ yếu là tổ ch ức k ẻ c ủa l ớp áo

giữa. Hiện tượng này khơng làm hẹp lòng mạch nh ưng làm c ứng thành

mạch [32].

1.4.2.3. Bệnh lý vi mạch

Đó là sự tổn thương đặc hiệu của ĐTĐ tại các hệ thống vi m ạch

đặc trưng bởi sự cương và phát triển các tế bào nội mạc, dày thành

mạch bởi sự lắng đọng các chất glycoprotein nhuộm PAS (+), thâm



21



nhiễm tế bào đơn nhân vào mao mạch [32].

1.4.2.4. Bệnh tiểu động mạch

Gồm 2 loại: xơ cứng ĐM và hyalin tiểu động mạch [ 32].

1.4.3. Chẩn đoán

1.4.3.1 Triệu chứng cơ năng:

Biểu hiện dưới hai hình thái: cấp tính và mãn tính

-



Thiếu máu chi dưới mãn tính:

• Khơng triệu chứng: Khơng có triệu chứng đau cách hồi chi





dưới trên lâm sàng rõ rệt.

Đau cách hồi chi dưới điển hình : Triêu chứng đau thường

xuất hiện khi đi lại, làm cho đang đi phải d ừng lại vài phút

cho đến khi hết đau mới đi lại được. Sau đó tiếp tục đi m ột

đoạn thì đau lại tái phát, triệu chứng này gọi là “di l ặc cách

hồi”. Bệnh nhân biết rõ mình mình có thể cho biết khoảng

cách khi đi xuất hiện cơn đau. Dần dần cơn đau xảy ra

nhanh hơn, đặc biệt là khi đi nhanh, đi lên dốc, lên cầu thang

và nặng hơn là cơn đau xảy ra thường xuyên và ngay cả khi

ngỉ ngơi.

Vị trí đau:









Quan trọng giúp đánh giá vị trí động mạch tổn th ương.

Đau cách hồi vùng bàn chân (tổn thương ĐM chày sau, mu







chân)

Đau cách hồi vùng bắp chân (tổn th ương ĐM khoeo, đùi)

Đau cách hồi vùng đùi và háng (tổn th ương ĐM chậu..)

Đôi khi đau một hoặc hai bên, nhưng thường thấy đau m ột







bên.

Mỏi chi: khả năng hoạt động của của chi bị giảm vì thiếu máu









ni dưỡng.



22





Đau chi dưới khơng điển hình: Đau chi dưới liên quan đến

gắng sức, nhưng không giảm rõ rệt khi nghỉ, hay hạn chế

khả năng đi lại một cách không hằng định với nh ững quãng







-



đường tương tự.

Thiếu máu chi dưới trầm trọng: Đau chi dưới khi nghỉ, vết



thương/loét không liền, hoại tử.

Thiếu máu chi dưới cấp: Triệu chứng lâm sàng được mô tả bởi 5

chữ P:

+ Pain: Đau

+ Pulselessness: Mất mạch

+ Pallor: Nhợt

+ Paresthesis: Dị cảm

+ Paralysis: Mất vận động.



1.4.3.2. Triệu chứng thực thể:

Cần khám cẩn thận nhằm so sánh hai chi với nhau, so sánh chi

dưới với chi trên, phát hiên các triệu chứng sau đây [ 32]:

Phát hiện rối loạn dinh dưỡng có tính chất gợi ý: rối lo ạn ti ết m ồ

hơi, da khơ, lơng rụng, teo cơ, có thể có loét xuất hiện ở đầu chi.

Thay đổi màu sắc da: tái nhợt, tím, đen do hoại tử ở giai đo ạn

muộn.

Khám động mạch trên các vị trí: ĐM đùi, khoeo, chày sau, mu chân

và động mạch mác trước bằng tay, tốt nhất bằng Doppler. Nếu mất

mạch có thể khẳng định là tắc hồn tồn, nếu mạch giảm có thể là hẹp

phía thượng lưu. Để xác định sự biến đổi màu sắc da, tiến hành một số

nghiệm pháp sau: nghiệm pháp gấp duỗi cổ chân, nghiệm pháp Oppel và

Buerger, dấu hiệu ép ngón cái.

Bảng 1.2. Phân loại lâm sàng bệnh động mạch chi d ưới



23



theo Lerich - Fontaine [32]

Giai đoạn I

Giai đoạn II

Giai đoạn III

Giai đoạn IIIA



Khơng có triệu chứng

Cơn đau cách hồi

Đau khi nghỉ ngơi

HAĐM vùng cổ chân trên 50 mmHg



Giai đoạn IIIB

Giai đoạn IIIA (ĐTĐ)



HAĐM vùng cổ chân dưới 50 mmHg

HAĐM ngón chân trên 30 mmHg



Giai đoạn IIIB (ĐTĐ)

Giai đoạn IV



HAĐM ngón chân dưới 30 mmHg

Loét và/ hay hoại tử



1.4.3.3 Cận lâm sàng chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới:

Có nhiều phương pháp để đánh giá mỗi phương pháp có ch ức năng

khác nhau: đánh giá huyết động và thăm dò hình thái, c ấu trúc ĐM chi

dưới.



-



Đánh giá huyết động:

Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân/ cánh tay (ABI):

ABI là test thường được dùng để chẩn đoán sự hiện h ữu và sự



trầm trọng của BĐMCD. Đây là test đánh giá đơn giản, ít tốn kém, khơng

xâm nhập, cho kết quả nhanh, có độ nhạy, độ đặc hiệu cao để chẩn

đốn BĐMCD. Vì thế ABI được dùng như một thăm khám cơ bản và đầu

tiên giúp sàng lọc cũng như chẩn đoán BĐMCD ở bệnh nhân ĐTĐ. Theo

khuyến cáo của AHA 2016 nên làm test này cho tất c ả các bệnh nhân có

tiền sử BĐMCD, lâm sàng gợi ý BĐMCD, trên 65 tuổi, trên 50 tuổi có các

yếu tố nguy cơ của XVĐM (như ĐTĐ, THA, tăng lipid máu, tiền s ử hút

thuốc) hoặc tiền sử gia đình mắc BĐMCD, dưới 50 tuổi bị ĐTĐ và thêm 1

yếu tố nguy cơ của XVĐM nêu trên hoặc XVĐM đã biết ở các động m ạch

khác như ĐM vành, ĐM cảnh, ĐM thận, mạc treo… [43].

Đầu dò Doppler từ 5-10 MHz, kèm máy đo HA có băng quấn, đo

huyết áp tâm thu (HATT) chi trên và chi dưới ngang mức trên cổ chân.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×