Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tải bản đầy đủ - 0trang

47

3.1.1.3.Tiền sử bệnh lý

Bảng 3.2. Tiền sử bệnh của nhóm nghiên cứu.

Tiền sử



Bệnh phổi tắc nghẽn





Khơng



Khơng



Khơng



Khơng



Khơng



Khơng



Khơng





Số bệnh nhân

18

65

34

41

27

48

18

57

6

69

6

69

20

55

3



Tỉ lệ %

24,0 %

86,7 %

45,3 %

54,7 %

36,0 %

64,0 %

24,0 %

76,0 %

8,0 %

92,0 %

8,0 %

92,0%

26,7 %

73,3 %

4,0 %



mãn tính (COPD)



Khơng



72



96,0 %



Tiền sử gia đình mắc





Khơng





4

71

0



5,3 %

94,7 %

0,0 %



bệnh tim mạch sớm



Khơng



75



100,0 %







20



36,7



Khơng



55



73,3



Bệnh mạch vành

Tăng huyết áp

Bệnh van tim

Rối loạn nhịp tim

Đái tháo đường

Bệnh tim bẩm sinh

Rối loạn lipid máu



Bệnh cơ tim



Khác



p

p <0,05

p >0,05

p <0,05

p <0,05

p <0,05

p <0,05

p <0,05

p <0,05

p <0,05

p <0,05

p <0,05



Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu số bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp

chiếm tỉ lệ cao nhất (45,3%), kế tiếp là bệnh lý van tim (36,0%), rối loạn lipid máu

(26,7%), rối loạn nhịp tim (24,0%), bệnh mạch vành (24,0%), đái tháo đường

(8,0%), bệnh cơ tim (5,3%), COPD (4,0%) và khơng có trường hợp nào có tiền sử

gia đình mắc bệnh tim mạch sớm. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,05)

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.

3.1.2.1.Đặc điểm lâm sàng



48



Nhịp tim nhanh



5.3



Tiểu ít



9.3



Ran phổi



12



Phản hồi gan-tĩnh mạch cổ



28



Gan lớn



33.3



Ho về đêm



40



Triệu chứng lâm sàng



Phù



56



Mệt mỏi



97.3



Khó thở



100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90100



Tỷ lệ (%)



Biểu đồ 3.2. Triệu chứng lâm sàng của suy tim.

Nhận xét: Hai triệu chứng có tỉ lệ cao nhất là khó thở (100%) và mệt mỏi

(97,3%). Các triệu chứng ran phổi, tiểu ít, nhịp tim nhanh chiếm tỉ lệ thấp (lần lượt

là 12,0%, 9,3%, 5,3%).

Bảng 3.3. Phân độ suy tim theo NYHA.

I



Phân độ

NYHA



II



III



IV



n



%



n



%



n



%



n



%



0



0,0



23



30,7



46



61,3



6



8,0



Nhận xét: Phân độ suy tim theo NYHA, bệnh nhân suy tim mạn tính độ III

chiếm tỉ lệ cao nhất là 61,3%, tiếp đến là suy tim độ II chiếm tỉ lệ là 30,7%, suy tim

độ IV chiếm 8,0%. Khơng có bệnh nhân suy tim độ I nhập viện.

Bảng 3.4. Giai đoạn suy tim theo ACCF/AHA.

Giai đoạn

suy tim

ACCF/AHA



Giai đoạn A



Giai đoạn B



Giai đoạn C



Giai đoạn D



n



%



n



%



n



%



n



%



0



0,0



0



0,0



71



94,7



4



5,3



49

Nhận xét: Phân giai đoạn theo ACCF/AHA, bệnh nhân suy tim mạn tính phần

lớn ở giai đoạn C chiếm 94,7%, số còn lại là giai đoạn D chiếm 5,3%. Khơng có

bệnh nhân nào giai đoạn A, B.

3.1.2.2.Đặc điểm cận lâm sàng

 Điện tâm đồ:

Nhồi máu cơ tim



1.3



Block nhánh



2.7



Ngoại tâm thu



4



Block nhĩ- thất

Dấu hiệu trên điên tâm đồ



5.3



Bình thường



10.7



Phì đại thất trái



20



Rung nhĩ



42.7



Thiếu máu cơ tim



44

0



5 10 15 20 25 30 35 40 45



Tỷ lệ (%)

Biểu đồ 3.3.Đặc điểm trên điện tâm đồ

Nhận xét: Đa số bệnh nhân suy tim bất thường về điện tâm đồ. Trong đó,

chiếm tỉ lệ cao là thiếu máu cơ tim (44,0%), rung nhĩ (42,7%), phì đại thất

(20,0%). Các dấu khác chiếm tỉ lệ thấp. Có 10,7% bệnh nhân suy tim có điện tâm

đồ bình thường.

 Siêu âm tim:

Bảng 3.5. Tỉ lệ một số thông số siêu âm Doppler tim.

Thông

số

EF

(%)

PAPs



Giá trị



Mức độ



n



%



≥50

41 –49

≤40

35 –49



EF bảo tồn

EF bảo tồn giới hạn

EF giảm

Tăng nhẹ



47

7

21

26



62,7

9,3

28,0

34,7



Min



Max



29



78



25



90



Trung

bình

51,57

±

13,02

42,69



50

(mmHg)

LVEDd

(mm)



50 – 69 Tăng vừa

≥70

Tăng nặng

Bình thường

Giãn nhẹ

Giãn vừa

Giãn nhiều



18

7

50

10

8

7



24,0

9,3

66,7

13,3

39,0

10,7

9,3



±

15,77

71,0



52,16

±

8,85



Nhận xét:Đa số bệnh nhân có EF bảo tồn (EF≥ 50%) chiếm tỉ lệ 62,7%, EF giảm

≤40% chiếm tỉ lệ 28,0%, bệnh nhân có EF thấp nhất là 29%. 68,0% bệnh nhân có

PAPs tăng, PAPs tăng nặng chiếm tỉ lệ 9,3%. 33,3% bệnh nhân giãn buồng tim trái.

 Đặc điểm EF theo phân độ suy tim NYHA

Bảng 3.6. Đặc điểm EF theo phân độ suy tim NYHA

EF (%)

Tổng

NYHA

≤ 40

41-49

≥ 50

P

n

%

n

%

n

%

N

I

0

0

0

0

0

0

0

II

2

8,7

4

17,4

17

73,9

23

p<0,0

III

17

35,4

2

4,2

29

60,4

48

5

IV

2

50,0

1

25,0

1

25,0

4

Tổng

21

7

47

75

Nhận xét: Trong nhóm bệnh nhân NYHA độ II thì tỉ lệ bệnh nhân có mức EF ≥50%

chiếm tỉ lệ cao nhất (79,3%), trong khi đó nhóm bệnh nhân NYHA IV thì tỉ lệ bệnh nhân

có EF ≤40% chiếm tỉ lệ lớn nhất (50,0%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,05).

3.1.3. Nguyên nhân suy tim mạn tính.

3.1.3.1. Nguyên nhân suy tim mạn tính



51



5.3



5.3



6.7



10.7



Bệnh van tim

Bệnh mạch vành

Tăng huyết áp

Bệnh cơ tim

Rối loạn nhịp

Khác



46.7



25.3



Biểu đồ 3.4. Nguyên nhân gây suy tim mạn tính

Nhận xét: Bệnh lý van tim chiếm tỉ lệ cao nhất là 45,3%, gấp 1,8 lần so với tỉ

lệ bệnh nhân suy tim do tăng huyết áp (25,3%) và gấp 4,2 lần so với tỉ lệ bệnh nhân

suy tim bệnh mạch vành (10,7%). Các nguyên nhân suy tim còn lại là rối loạn nhịp,

bệnh cơ tim, nguyên nhân khác (chủ yếu là tim bẩm sinh) chiếm tỉ lệ thấp.

3.1.3.1. Đặc điểm tuổi theo nguyên nhân suy tim.

Bảng 3.7.Đặc điểm tuổi theo nguyên nhân suy tim



Nguyên nhân



Bệnh lý van tim

Tăng huyết áp

Bệnh mạch vành

Bệnh cơ tim

Rối loạn nhịp tim

Nguyên nhân khác

Tổng



<40

(Tuổi)



40 <60

(Tuổi)



≥60

(Tuổi)



n



%



n



%



n



%



3



8,6



15



42,9



17



48,6



0



0,0



0



0,0



8



0

0



0,0

0,0



1

3



5,3

75,0



18

1



0



0,0



0



0,0



4



2

5



40,0



0

19



0,0



3

51



100,

0

94,7

25,0

100,

0

60,0



Tổn

g



p



35



p <0,05



8



p>0,05



19

4



p <0,05

p >0,05



4



p >0,05



5

75



p >0,05



Nhận xét: Hầu hết các nguyên nhân suy tim, nhóm ≥60 tuổi chiếm tỉ lệ mắc cao nhất.

Bệnh lý van tim, bệnh mạch vành thì nhóm ≥60 tuổi chiếm tỉ lệ lần lượt là 48,6% và 94,7%.

Hai nguyên nhân này, tỉ lệ mắc giữa các nhóm tuổi khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).



52

Các ngun nhân còn lại, khơng có sự khác biệt tỉ lệ mắc giữa các nhóm tuổi (p>0,05).

3.1.3.3. Đặc điểm giới theo nguyên nhân suy tim

Bảng 3.8. Đặc điểm giới theo nguyên nhân suy tim.

Nam



Nguyên nhân



n

14

4

8

3

2

3

34



Bệnh lý van tim

Tăng huyết áp

Bệnh mạch vành

Bệnh cơ tim

Rối loạn nhịp tim

Nguyên nhân khác

Tổng



Nữ



%

40,0

50,0

42,1

75,0

50,0

60,0



n

21

4

11

1

2

2

41



%

60,0

50,0

57,9

25,0

50,0

40,0



Tổng



p



35

8

19

4

4

5

75



p >0,05



Nhận xét: Đa số các nguyên nhân suy tim có tỉ lệ mắc ở nữ giới cao hơn nam

giới. Tuy nhiên, khơng có sự khác biệt về tỉ lệ mắc giữa hai giới trong các nhóm

nguyên nhân (p>0,05).

3.1.3.4. Đặc điêm EF theo nguyên nhân suy tim

Bảng 3.9. Đặc điểm EF theo nguyên nhân suy tim

≤ 40



Tăng huyết áp

Bệnh mạch vành

Bệnh cơ tim

Rối loạn nhịp tim

Nguyên nhân khác

Tổng



≥ 50



n



%



n



%



n



%



Tổn

g



6



17,1



5



14,2



24



68,7



35



0



0,0



1



12,5



7



87,5



8



12



63,2



0



0,0



7



36,8



19



3



75,0



1



25,0



0



20,0



4



0



0,0



0



0,0



4



0



0,0



0



0,0



5



Nguyên nhân



Bệnh lý van tim



EF (%)

41-49



21



7



47



100,

0

100,

0



4

5

75



p

p

>0,05

p

>0,05

p

<0,05

p

<0,05

p

>0,05

p

>0,05



53

Nhận xét: Suy tim do bệnh lý van tim có EF thuộc cả ba mức, EF bảo tồn (≥

50%) chiếm tỉ lệ cao nhất nhưng không có sự khác biệt về tỉ lệ giữa các mức EF (p

>0,05). Suy tim do bệnh mạch vành, bệnh cơ tim thì EF giảm chiếm đa số (62,3%,

75,0%) và có sự khác biệt về tỉ lệ giữa các mức EF có ý nghĩa thống kê (p< 0,05).

Suy tim do tăng huyết áp, rối loạn nhịp và nguyên nhân khác có EF bảo tồn là chủ

yếu, nhưng khơng có sự khác biệt về tỉ lệ giữa các mức EF (p >0,05).

3.1.4. Yếu tố thúc đẩy suy tim mạn tính

Bảng 3.10. Các yếu tố thúc đẩy suy tim mạn tính.

Yếu tố thúc đẩy suy tim mạn tính

Số bệnh nhân

Tỉ lệ (%)

Hội chứng vành cấp

7

9,3

Thiếu máu cơ tim

31

41,3

Rung nhĩ

30

40,0

Nhiễm trùng cấp

10

13,3

Rối loạn nhịp chậm

1

1,3

Rối loạn nhịp thất

0

0,0

Tăng huyết áp khơng kiểm sốt

23

30,7

Suy giảm chức năng thận

16

21,3

Thiếu máu

26

34,7

Thai nghén

0

0,0

Nhận xét: Đa số bệnh nhân đều có yếu tố thúc đẩy suy tim, nhiều nhất là thiếu

máu cơ tim (41,3%), tiếp theo là rung nhĩ (40,0%), thiếu máu (34,7%), tăng huyết

áp khơng kiểm sốt (30,7%), suy thận (21,3%), nhiễm trùng cấp (13,3%), hội chứng

vành cấp (9,3%). Các yếu tố còn lại có tỉ lệ thấp.

3.2. Đặc điểm điều trị suy tim mạn tính.

3.2.1.Phương pháp điều trị.

Bảng 3.11. Các phương pháp điều trị suy tim.

Phương thức điều trị

Nội khoa

Ngoại khoa





Khơng





Số bệnh

nhân

75

0

0



Tỉ lệ (%)

100,0

0,0

0,0



P

p <0,05

p <0,05



54



Tim mạch can

thiệp



Khơng



Khơng



75

7

68



100,0

9,3

90,7



p <0,05



Nhận xét: Điều trị nội khoa chiếm chủ yếu (100,0%), điều trị ngoại khoa và

tim mạch can thiệp chiếm tỉ lệ nhỏ. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p <0,05)

3.2.2.Điều trị nội khoa.

Bảng 3.12. Các thuốc điều trị suy tim.

Nhóm thuốc

Lợi tiểu

Kháng Aldosterone

Thuốc UCMC



Thuốc

Furosemide



Đường dùng

Tiêm  Uống

Uống



Tổng

Spironolactone

Perindopril

Lisinopril

Imidapril



Uống

Uống

Uống

Uống

Tổng



Thuốc UCTT AGII



n

34

21



%

45,3

28,0



55



73,3



38

29

1

15



50,7

38,7

1,3

20,0



45



60



Valsartan



Uống



2



2,7



Telmisartan



Uống



11



14,6



Tổng



13

17,3

Nitrate

Isosorbide

Uống

11

11,7

Chẹn β

Bisoprolol

Uống

16

21,3

Digitalis

Digoxin

Uống

15

20,0

Thuốc LCZ696

Entresto

Uống

0

0,0

Thuốc Ivabradin

Ivabradin

Uống

0

0,0

Nhận xét: Lợi tiểu quai, ức chế men chuyển, kháng aldosterone là ba nhóm

thuốc có tỉ lệ sử dụng cao (tỉ lệ lần lượt là 73,3%, 60% và 50,7%). Ức chế thụ

thể beta, digoxin, ức chế thụ thể angiotensin II, nitrate có tỉ lệ sử thấp hơn

( 21,3%, 20,0%, 14,6% và 11,7%). Khơng có bệnh nhân nào được điều trị với

ivabradin, LCZ696.



55



Chương 4

BÀN LUẬN

Từ tháng 06/2017- 04/2018 chúng tôi đã nghiên cứu 75 bệnh nhân suy tim

điều trị tại khoa Nội Tim mạch bệnh viện Trung Ương Huế và khoa Nội tim mạch

bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế, chúng tôi đã thu được kết quả như trên và

có một số bàn luận sau đây:

4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các nguyên nhân suy tim mạn tính.

4.1.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.

4.1.1.1. Đặc điểm về giới tính.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ mắc suy tim mạn tính ở nam

là 45,3% và nữ là 54,7%, nghĩa là nữ nhiều gấp 1,21 lần nam. Tuy nhiên sự khác

biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p> 0,05). Nghiên cứu của chúng tôi xấp xỉ kết quả

nghiên cứu của Huỳnh Kim Gàn, Nguyễn Phú Quí, Phạm Ngọc Dũng và CS trên 58

bệnh nhân suy tim mạn tính, tỉ lệ nữ/nam là 1,32 [3].. Thấp hơn so với nghiên cứu

của Tạ Manh Cường [1]: Tỉ lệ nữ/nam là 2,21. Cao hơn so với nghiên cứu của Trần

Thị Thùy Liên: Tỉ lệ nữ/nam là 0,206 [9], nghiên cứu của Nguyễn Thị Thùy Liên: tỉ

lệ nữ/nam: 0,68 [8], nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Loan: Tỉ lệ nữ/nam là 0,8 [11],

Nghiên cứu Framingham: Tỉ lệ nữ/nam là 0,6 [2]. Theo NHANES (2011-2014) cho

biết tỉ lệ suy tim mạn tính ở nam cao hơn nữ ở mọi lứa tuổi[update2017].

Lý giải cho sự khác biệt này, cùng với sự phát triển của kinh tế xã hội các

yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch như thuốc lá, bia rượu khơng chỉ có ở nam giới mà

còn đang tăng dần ở nữ giới, bên cạnh đó các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ có tỉ

lệ mắc ở nữ cao hơn cũng tăng dần như béo phì, tăng huyết áp, đái tháo đường[18].

Đây là những yếu tố góp phần làm tăng tỉ lệ suy tim ở phụ nữ.

4.1.1.2. Đặc điểm về tuổi của nhóm nghiên cứu.

Nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân suy tim gặp ở mọi lứa tuổi, thấp nhất là

số bệnh nhân <40 tuổi chiếm tỉ lệ 6,7%, tiếp đến là nhóm 40- <60 tuổi chiếm tỉ lệ



56

25,3%, nhóm ≥60 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất là 68,0%, trung bình 66,19 ± 16,86 tuổi.

Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê(p <0,05). Điều này cho thấy có sự gia tăng tỉ

lệ suy tim mạn tính theo tuổi.

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Loan (2010) trên 296 bệnh nhân suy tim mạn

tính tại Viện Tim mạch Việt Nam cho thấy: 2,4% bệnh nhân có độ tuổi >70, bệnh

nhân <30 tuổi chiếm 17,3%, bệnh nhân 30 đến ≤40 tuổi là 17,9%, bệnh nhân 50

đến ≤60 tuổi là 21,6%, bệnh nhân 60 đến ≤70 tuổi là 9,5% và cao nhất là nhóm

bệnh nhân 40 ≤50 tuổi chiếm tỉ lệ 31,4%, trung bình 44,6 ± 14,2 tuổi [11].

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thùy Liên tại bệnh viện đa khoa Đắk Lắk trên 116

bệnh nhân suy tim mạn tính từ tháng 10/2011- 4/2011, tuổi trung bình 61,56 ± 14,48, tỉ

lệ bệnh nhân ở nhóm tuổi <30 tuổi là 1,73%, nhóm 30 đến ≤40 tuổi là 7,76%, nhóm 40

đến ≤50 tuổi là 12,07%, nhóm 50 đến ≤60 tuổi chiếm 22,41%, nhóm 60 đến ≤70 tuổi

chiếm 25,86%, cao nhất là nhóm >70 tuổi, chiếm tỉ lệ 30,17% [8].

Nghiên cứu của Trần Thị Mỹ Liên tại bệnh viện Thống Nhất nghiên cứu trên

123 bệnh nhân từ tháng 1/2010- 9/2011, tuổi trung bình 75 ± 10,51 tuổi, tỉ lệ bệnh

nhân ≥60 tuổi chiếm 92,7% [9].

Các nghiên cứu ở Mỹ cho biết tỉ lệ suy tim mạn tính ở nước này tăng theo

tuổi: dưới 1% ở nhóm 20-39 tuổi và trên 20% ở nhóm từ 80 tuổi trở lên.[brauward]

Nghiên cứu Framingham trong cộng đồng cũng cho thấy sự gia tăng của tỉ lệ

suy tim mạn tính theo tuổi, tỉ lệ mắc suy tim ở các nhóm tuổi 50 – 59 tuổi, 60 – 69

tuổi, 70 – 79 tuổi, và >80 tuổi lần lượt là 8‰, 23‰, 49,91 ‰, 13‰ [2].

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ mắc suy tim mạn tính thấp ở bệnh

nhân trẻ tuổi, chiếm đa số là bệnh nhân lớn tuổi. Điều này có thể là do phần lớn các

nguyên nhân suy tim là các nguyên nhân mạn tính cần thời gian dài tác động để đưa

đến suy tim mạn tính. Sự suy giảm chức năng của các cơ quan do q trình lão hóa

theo tuổi cùng với tác động xấu của các quá trình sinh lý bệnh diễn ra trong suy tim

nên những bệnh nhân lớn tuổi thường dễ rơi vào tình trạng mất bù, xuất hiện các

triệu chứng rõ ràng nên là đối tượng chủ yếu đi khám và nằm viện. Đồng thời, nền y



57

học nước ta ngày càng phát triển, khả năng phát hiện và điều trị suy tim đã có nhiều

tiến bộ và tuổi thọ của người dân ngày càng tăng cao. Tuy nhiên, cũng có một phần

nhỏ do chưa có những chương trình tầm sốt rộng rãi để phát hiện và điều trị sớm

những bệnh nhân suy tim còn bù, chưa có triệu chứng.

4.1.1.3. Đặc điểm về tiền sử của nhóm nghiên cứu.

Trong nghiên cứu của chúng tơi, số bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp có tỉ lệ

cao nhất (45,3%), tiếp theo là bệnh lý van tim (36,0%), đái tháo đường (26,7%), rối

loạn lipid máu (26,7%), bệnh mạch vành (24,0%), rối loạn nhịp tim chủ yếu là rung

nhĩ (24%), bệnh tim bẩm sinh (8%), bệnh cơ tim (5,3%), TBMMN (5,3%), bệnh

phổi tắc nghẽn mạn tính (4,0%), và khơng có bệnh nhân nào có tiền sử gia đình mắc

bệnh lý tim mạch sớm. Ngồi ra, nhiều bệnh nhân còn có các tiền sử khác chủ yếu

là viêm nhiễm và các bệnh lý không liên quan đến bệnh tim mạch như bệnh tiêu

hóa, phụ khoa, cơ xương khớp.

Nghiên cứu của Huỳnh Văn Minh và cs (2011) tại Bệnh viện đa khoa Trung

Ương Cần Thơ trên 172 bệnh nhân suy tim mạn tính cho thấy tỉ lệ bệnh nhân có tiền

sử tăng huyết áp cao nhất (47,7%), tiếp đến là bệnh van tim (39,6%), bệnh động

mạch vành (35,8%), đái tháo đường (29,1%), rối loạn lipid máu (22,7%), rối loạn

nhịp tim (14%), TBMMN (8,1%), COPD (2,3%) và khơng có bệnh nhân nào có tiền

sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm [16].

Kết quả hai nghiên cứu cho thấy rằng đa số bệnh nhân suy tim mạn tính đều có

tiền sử mắc bệnh lý nền trước đó. Phần lớn các bệnh lý đều là nguyên nhân hoặc yếu tố

nguy cơ của bệnh tim mạch nói chung và suy tim nói riêng. Trong đó, thường gặp nhất

là tăng huyết áp. Bệnh van tim vẫn còn chiếm tỷ lệ cao. Cùng với sự gia tăng số bệnh

nhân mắc bệnh chuyển hóa, bệnh đái tháo đường, bệnh mạch vành thì tỉ lệ suy tim trên

các bệnh nhân có tiền sử mắc các bệnh này có xu hướng tăng . Do đó, để có thêm cơ

hội sống, giảm các yếu tố nguy cơ, nguyên nhân suy tim cũng như nâng cao chất lượng

cuộc sống cho người bệnh, giảm chi phí điều trị thì các chương trình, chính sách tầm

sốt phát hiện và điều trị sớm các bệnh lý nền trên có vai trò quan trọng.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×