Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Yun-E- Zhao và cộng sự (2017) sử dụng siêu âm (UBM) đánh giá tình trang của thể thủy tinh nhân tạo sau phẫu thuật của 21 mắt trên 14 trẻ em cố định thể thủy tinh nhân tạo thành củng mạc và 19 mắt của 12 trẻ đặt thể thủy tinh nhân tạo trong túi bao có tuổi

Yun-E- Zhao và cộng sự (2017) sử dụng siêu âm (UBM) đánh giá tình trang của thể thủy tinh nhân tạo sau phẫu thuật của 21 mắt trên 14 trẻ em cố định thể thủy tinh nhân tạo thành củng mạc và 19 mắt của 12 trẻ đặt thể thủy tinh nhân tạo trong túi bao có tuổi

Tải bản đầy đủ - 0trang

36



nhân cần duy trì nhỏ thuốc khơng steroid hoặc steroid. Ketorolac, nepafenac đã

được nghiên cứu giảm tỷ lệ đáng kể CME [71], [72],[73].

+ Viêm nội nhãn

Viêm nội nhãn là một biến chứng nặng nề và có thể xảy ra sau phẫu thuật

trong tất cả các phẫu thuật mắt có can thiệp nội nhãn. Viêm nội nhãn có thể

xuất hiện sớm ngay sau phẫu thuật hoặc có thể xuất hiện muộn sau nhiều năm

sau phẫu thuật, trong phẫu thuật cố định TTT nhân tạo hậu phòng củng mạc,

viêm nội nhãn thường là hậu quả của quá trình lộ chỉ cố định TTT nhân tạo ra

ngồi củng mạc.

Schechter (1990) mơ tả một trường hợp viêm nội nhãn xuất hiện một

tháng sau phẫu thuật cố định TTT nhân tạo hậu phòng củng mạc phối hợp với

ghép giác mạc xuyên, tại thời điểm xảy ra viêm nội nhãn, một sợi chỉ cố định

bị lộ ra ngoài kết mạc [71]. Vi khuẩn xâm nhập vào mắt thông qua đường lộ

chỉ cố định qua kết mạc do vậy để dự phòng viêm nội nhãn cần phải dấu chỉ

thật tốt vào lòng củng mạc trong q trình phẫu thuật.

+ Xuất huyết dịch kính

Xuất huyết dịch kính trong phẫu thuật cố định TTT nhân tạo hậu phòng

củng mạc thường liên quan trực tiếp đến quá trình xuyên kim qua củng mạc,

đơi khi nguồn chảy máu có thể từ ngoài nhãn cầu vào trong nhãn cầu qua

đường chỉ cố định củng mạc, q trình bóc tách kết mạc, tenon, cầm máu

củng mạc tốt cũng góp phần dự phòng biến chứng này. Phẫu thuật cố định

TTT nhân tạo hậu phòng vào củng mạc đòi hỏi phải xuyên kim qua vùng vơ

mạch của thể mi để dự phòng nguy cơ chảy máu trong mổ. Xuyên chỉ qua

củng mạc cách rìa giác mạc 0.5-1mm và tránh kinh tuyến 3h-9h, vị trí của có

mạch máu thân thể mi và vòng động mạch mi dài làm giảm nguy cơ chảy máu

trong phẫu thuật. Hơn nữa, áp lực nội nhãn ổn định làm giảm tổn thương tổ

chức khi kim xuyên qua củng mạc [43].



37



+ Lệch thể thủy tinh nhân tạo

Trên những mắt được cố định TTT nhân tạo vào củng mạc, sự bất

thường vị trí của TTT nhân tạo dẫn đến biến đổi về thị lực, nghiêng và lệch

tâm của TTT nhân tạo gây nên loạn thị, vệt lóa, cầu sai, thơng thường bệnh

nhân sẽ có dấu hiệu quầng mờ và chói sáng [61] [75].

Sử dụng siêu âm bán phần trước đánh giá vị trí TTT nhân tạo sau phẫu

thuật, Steiner và cộng sự (1997) nhận thấy chỉ có 33% mắt sau phẫu thuật có

càng TTT nhân tạo nằm trong rãnh thể mi [75]. Trong nghiên cứu khác, sử

dụng kính soi góc đánh giá vị trí TTT nhân tạo sau phẫu thuật, Hollan và cộng

sự thấy rằng có 77% càng TTT nhân tạo nằm trong rãnh thể mi, còn lại 23%

nằm sau rãnh thể mi. Durak và cộng sự (2001) báo cáo độ nghiêng và lệch

tâm của TTT nhân tạo trên những bệnh nhân cố định TTT nhân tạo vào thành

củng mạc sau phẫu thuật tương ứng là 6.09 ± 3.80 độ và 0.67±0.43mm, và là

nguyên nhân của cận thị, loạn thị và lác ngoài. Holladay và cộng sự (2002)

chỉ ra rằng mức độ cầu sai do bất thường vị trí của TTT nhân tạo đến mức gây

giảm thị lực xảy ra khi TTT nhân tạo lệch tâm trên 0.4mm và nghiêng trên 7

độ [76].

+ Bong võng mạc

Bong võng mạc có thể xảy ra khi có rách màng hyaloid mặc dù có hoặc

khơng có thốt dịch kính. Tuy nhiên trên những bệnh nhân chấn thương có

phẫu thuật cố định TTT nhân tạo củng mạc đơi khi cũng không thể phân biệt

được nguyên nhân nào dẫn đến bong võng mạc.

Nghiên cứu trên 122 mắt cố định TTT nhân tạo củng mạc, 4,9% số mắt

xuất hiện bong võng mạc sau 42 tháng theo dõi, đa số mắt có biến chứng này

có cận thị trên 1D và có xuất huyết dịch kính trong q trình phẫu thuật [77].

Trong q trình đặt TTT nhân tạo, co kéo dịch kính có thể làm ảnh hưởng đến

những tăng sinh dịch kính trước đo gây bong võng mạc, tổ thương nền dịch



38



kính và co kéo dịch kính phối hợp có thể gây rách võng mạc khổng lồ. Biến

chứng này có thể giảm khi tiến hành cắt dịch kính trước khi cố định TTT nhân

tạo hậu phòng vào củng mạc.

+ Xuất huyết hắc mạc

Biến chứng này rất hiếm gặp, một vài nghiên cứu thống kê chỉ có một

mắt xuất hiện xuất huyết hắc mạc sau phẫu thuật [78], một vài nguy cơ dẫn

đến biến chứng này như vị trí đặt chỉ cố định tại kinh tuyến 3h, 9h, vị trí

xuyên kim nằm xa hơn 2mm so với vùng rìa giác mạc, hai chỉ cùng xuyên qua

một vị trí xác định.

+ Lộ chỉ cố định thể thủy tinh nhân tạo

Lộ nút chỉ qua kết mạc sẽ tạo đường thơng thương giữa mơi trường

ngồi nhãn cầu và môi trường trong nhãn cầu sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm

khuẩn cho nhãn cầu. Đặt nút chỉ cố định ngay dưới kết mạc, nghiên cứu chỉ ra

sẽ có khoảng 24% lộ chỉ ra ngoài kết mạc, khi sử dụng vạt củng mạc để dấu

nút chỉ, khả năng lộ nút chỉ cũng khoảng 15% [79].

Năm 2015, Nghiên cứu trên hai nhóm bệnh nhân cố định TTT nhân tạo

hậu phòng vào thành củng mạc, một nhóm sử dụng vạt củng mạc để dấu nút

chỉ (nhóm F), một nhóm sử dụng phương pháp dấu chỉ trong rãnh củng mạc

(nhóm B), Bora Yuksel và cộng sự nhận thấy có sự khác nhau rõ rệt giữa hai

nhóm. Nhóm F xuất hiện 7 /34 (20,6%) mắt lộ nút chỉ cố định, số mắt bị lộ

chỉ kết mạc sau 1 năm là 4 mắt (11,7%) so sánh với các nghiên cứu trước đó

khoảng 11%-17%, trong khi đó khơng có mắt nào bị lộ nút chỉ cố định sau

phẫu thuật ở nhóm B [80], [55]. Nút chỉ bị lộ ra kết mạc sẽ gây cộm mắt, nhú

kết mạc, viêm kết mạc mao mạch, thậm chí có thể viêm nội nhãn [81].



39



Hình 1.13: Lộ nút chỉ cố định thể thủy tinh nhân tạo sau phẫu thuật[79]

1.4. Các nghiên cứu phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành

củng mạc tại việt nam và trên thế giới.

1.4.1. Trên thế giới

Chandrakanth và cộng sự (2007) nghiên cứu phẫu thuật cố định TTT

nhân tạo củng mạc trên 25 mắt đã được lấy TTT trong đó 16 mắt sau mổ đục

TTT bẩm sinh, 6 mắt sau chấn thương và 3 mắt sau lấy TTT ngoài bao do tuổi

già, tác giả dùng vạt củng mạc. Theo dõi sau 12 tháng, tác giả nhận thấy, biến

chứng sau phẫu thuật bao gồm viêm mống mắt (2 mắt), xuất tiêt đồng tử (2

mắt), lệch TTT nhân tạo (1 mắt). Phần lớn bệnh nhân có thị lực 6/9 ở thời

điểm 5 ngày sau phẫu thuật, 14 mắt có loạn thị từ -1 D đến -2 D, khúc xạ cầu

tồn dư – 2D ở 14 mắt. Tác giả nhận thấy đặt chỉ cố định tại vị trí cách rìa 0,50,75mm sẽ tránh xun kim vào vòng động mạch lớn và thân thể mi và khả

năng đặt chỉ chính xác vào rãnh thể mi cao hơn [66].

Israr Ahmed Bhutto và cộng (2013) sự nghiên cứu cố định TTT nhân tạo

củng mạc, nút chỉ dấu dưới vạt củng mạc trên 30 mắt của trẻ em trong 18

tháng. 20/30 mắt có thị lực trên 20/70 sau phẫu thuật, tác giả ghi nhận xuất

hiện vài biến chứng sau phẫu thuật như lệch TTT nhân tạo: 1 mắt (3,33%), bất

thường mống mắt: 1 mắt (3,33%), lộ nút chỉ: 5 mắt (16,6%), viêm màng bồ

đào: 10 mắt (33,3%) [82].



40



Syed Asaad Mahmood (2013) nghiên cứu cố định TTT nhân tạo củng

mạc trên 70 mắt (24 mắt biến chứng sau phẫu thuật TTT,23 mắt lệch TTT, 9

mắt chấn thương, 14 mắt khơng có TTT). Sau phẫu thuật, 41 (58,5%) có thị

lực 6/9 hoặc cao hơn, 47 (67%) có thị lực 6/12 hoặc cao hơn. Các biến chứng

tác giả gặp phải tăng nhãn áp thoáng qua trên 25 mắt (36%), lệch TTT nhân

tạo 4 mắt (7,1%), phù hoàng điểm dạng nang, chảy máu, xuất huyết tiền

phòng (4 mắt), ngồi ra còn gặp biến chứng bong võng mạc, khơng có bệnh

nhân nào lộ chỉ kết mạc [69].

Bora Yuksel và cộng sự (2016) nghiên cứu kết quả cố định TTT nhân tạo

củng mạc trên bệnh nhân ghép giác mạc xuyên, tác giả chia 2 nhóm, nhóm có

đường vào dấu nút chỉ cố định dưới vạt củng mạc (nhóm F), nhóm dấu nút chỉ

trong lòng củng mạc bằng nút chỉ liên tục (nhóm B). Sau 12 tháng theo dõi,

khơng có sự khác biệt giữa hai nhóm về các biến chứng được ghi nhân do

ghép giác mạc, tuy nhiên tác giả nhận thấy có 7/34 mắt nhóm tạo vạt có lộ chỉ

cố định, trong khi đó nhóm giấu chỉ trong chiều dày củng mạc khơng có bệnh

nhân nào lộ chỉ trong thời gian theo dõi [80].

Heba A.EL Gendy và cộng sự (2016) sử dụng đèn soi nội nhãn trong đặt

chỉ cố định vào rãnh thể mi trên 40 mắt của 33 bệnh nhân (18 nam, 15 nữ)

trong đó 14 mắt đã lấy TTT đục bẩm sinh, 20 mắt lấy TTT sau chấn thương, 6

mắt đã lấy TTT sau biến chứng phẫu thuật đục TTT tuổi già. Tác giả tạo vạt

củng mạc kích thước 2-3mm và xác định vị tí xun kim đặt chỉ cố định cách

rìa 1,5mm. Vị trí đưa đèn nội soi quan sát rãnh thể mi thơng qua đường vào

cách rìa giác mạc 3mm, q trình xuyên kim được kiểm tra chính xác vào

rãnh thể mi, thể thuỷ tinh nhân tạo đường kính 13,5mm được cố định vào rãnh

thể mi thông qua đường rach giác củng mạc rìa. Tất cả bệnh nhân nghiên cứu

được theo dõi trong 6 tháng, được đánh giá thị lực, đánh giá độ cân của thể

thủy tinh nhân tạo trên lâm sàng và trên siêu âm bán phàn trước. Trước phẫu



41



thuật bệnh nhân có thị lực logMAR chỉnh kính tối đa từ 0,4-0,8 (trung bình

0,6 ±0,11 SD), độ loạn thị từ 0,5 đến 4D. Khơng có biến chứng trầm trong

trong tất cả các bệnh nhân dược phẫu thuật, tác giả ghi nhận 10 mắt (25%)

xuất hiện xuất huyết tại vị trí xuyên kim và đã được kiểm sốt trong q trình

phẫu thuật. Nhãn áp cao (> 21mmHg) ở giai đoạn sớm sau phẫu thuật xảy ra

trên 10 mắt(25%) và trở lại ổn định sao khoảng 2 tuần. Xuất huyết dịch kính

mức độ trung bình xuất hiện ở 5 mắt (12,5%), 2 mắt (5%) có lệch tâm TTT

nhân tạo >1mm. Độ loạn thị sau phẫu thuật dao động từ 0,75 D đến 3,75D.

Tác giả đưa ra nhận xét, sử dụng nội soi nhãn cầu trong phẫu thuật cố định

TTT nhân tạo củng mạc giúp phẫu thuật viên kiểm sốt tồn bộ q trình phẫu

thuật, việc quan sát được vị trí xuyên kim giúp đặt chỉ chính xác vào rãnh thể

mi, kiểm sốt các biến chứng trong quá trình xuyên kim và phẫu thuật [83].

Các nghiên cứu thông thường đã chỉ ra tỷ lệ lệch TTT nhân tạo sau phẫu thuật

dao động 23%-28%, trong khi đó 0% khi sử dụng nội soi nhãn cầu đặc biệt

100% càng TTT nhân tạo nằm chính xác tại rãnh thể mi.

1.4.2. Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, đã có nhiều tác giả đã nghiên cứu phẫu thuật khâu cố định

TTT nhân tạo vào củng mạc. Năm 1995, Lã Huy Biền và Vũ Quốc Lương đã

nghiên cứu đề tài “Phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào củng mạc

vùng rìa” được đăng trong tập san “Hội nghị khoa học kỹ thuật”. Kết quả thị

lực khá và tốt (>0,7) chiếm 3,45%, hầu hết thị lực đạt 0,1 – 0,3 (93,1%) [84].

Trần Đình Lập (1995) ghi nhận 87,52% đạt thị lực 0,1 – 0,3 và có

14,28% có thị lực < 0,1 trong nghiên cứu “Nhận xét 9 trường hợp đặt thể thủy

tinh nhân tạo theo phương pháp cố định củng mạc trong các trường hợp rách

bao sau” được đăng trên tập san “Hội nghị khoa học kỹ thuật ngành mắt” năm

1995 [85].



42



Trần An (1998) cũng thực hiện phẫu thuật khâu cố định TTT nhân tạo

củng mạc trong luận án tiến sỹ y học “Nghiên cứu điều trị phẫu thuật sa lệch

thể thủy tinh” [86].

Nguyễn Hữu Quốc Nguyên (2001) nghiên cứu phẫu thuật cố định thủy

tinh thể nhân tạo vào củng mạc trên 96 mắt, trong đó có 48 mắt thực hiện ở

thì hai. Kết quả thu được là số mắt có thị lực > 0,7 trong nhóm phẫu thuật thì

hai là 12.5% [87].

Lê Thị Đông Phương (2001) thực hiện kỹ thuật khâu TTT nhân tạo cố

định củng mạc thì hai trên 34 mắt chấn thương, đã thu được kết quả mắt có thị

lực từ 0,5 trở lên chiếm 62,25% [88]. Đồng thời tác giả cũng ghi nhận biến

chứng xuất huyết tiền phòng chiếm 3,33%, xuất huyết dịch kính chiếm 5,88%

và 4,17%. Biến chứng nghiêng, lệch TTT nhân tạo cũng được Nguyễn Hữu

Quốc Nguyên ghi nhận 16.67%, Trần An là 8,82%, Lã Huy Biền là 3,35%.

Trần Thị Phương Thu (2007) công bố trên Tạp chí y học thành phố Hồ

Chí Minh nghiên cứu: “Đánh giá kết quả phẫu thuật lấy thể thủy tinh trong

bao cố định kính nội nhãn vào củng mạc trong điều trị đục bán lệch thể thủy

tinh do chấn thương”. Kết quả sau 6 tháng theo dõi, có 76,7% bệnh nhân có

thị lực ≥ 5/10, chỉ có 2,3% số bệnh nhân có thị lực ≤ 1/10. Biến chứng có tỷ lệ

rất thấp, hầu hết là thống qua và đáp ứng tốt với điều trị nội khoa: có 4,3%

bệnh nhân có bong võng mạc, 4,3% bệnh nhân phải phẫu thuật cắt bè củng

mạc do nhãn áp không điều chỉnh được với thuốc.

Nguyễn Thị Nguyệt Anh và cộng sự (2013), bảo vệ luận văn chuyên

khoa cấp 2 với đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật khâu cố định thể thủy tinh

nhân tạo vào củng mạc thì hai trên mắt chấn thương tại bệnh viện Mắt Trung

ương trong 5 năm (2008 - 2012)”. Kết quả phẫu thuật thị lực cải thiện ở

83,6% số mắt; 34,2% số mắt có thị lực tăng 2 dòng Snellen trở lên. Độ loạn

thị trung bình là - 2,76 ± 2.18D cao nhất là – 9D. Về giải phẫu, tình trạng

TTT nhân tạo cân sau phẫu thuật chiếm 86,1%; tỷ lệ di lệch của TTT nhân tạo

là 13,9% [89].



43



44



CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Chấn thương, Bệnh viện Mắt

Trung ương từ tháng 12 năm 2010 đến tháng 12 năm 2015.

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân đã phẫu thuật lấy thể thủy

tinh sau các nguyên nhân như chấn thương xuyên nhãn cầu, chấn thương

đụng dập, bệnh lý thủy tinh thể bẩm sinh, sau phẫu thuật bong võng mạc. Các

bệnh nhân đều được phẫu thuật bởi cùng nhóm phẫu thuật viên với cùng một

quy trình phẫu thuật, theo dõi.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân trên 5 tuổi đã được phẫu thuật lấy TTT trong bao hoặc mất

TTT và cấu trúc bao sau do các nguyên nhân khác, đến khám và điều trị tại

khoa Chấn thương Bệnh viện Mắt Trung ương, có thị lực tăng với chỉnh kính

tối đa.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đang mắc các bệnh lý cấp tính về mắt như: viêm kết mạc,

viêm túi lệ…

- Bệnh nhân mang các bệnh có nguy cơ chảy máu

- Nhãn cầu bắt đầu teo

- Tổn thương bán phần sau nặng: tổn thương hoàng điểm, teo thị thần

kinh, bong võng mạc chưa điều trị phẫu thuật…

- Bệnh nhân có bệnh lý tồn thân nặng: bệnh tim mạch, bệnh hệ thống,

tiểu đường…



45



2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Đây là nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, theo dõi dọc, khơng

có nhóm đối chứng. Bệnh nhân được nghiên cứu theo dõi từ khi đến nhập

viện, ra viện và sau khi ra viện tại các thời điểm: ra viện, 1tháng, 3 tháng, 6

tháng, 1 năm. Các dữ liệu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu riêng.

2.2.2. Cỡ mẫu

Kính thước mẫu được xác định bằng công thức



Z1-/2 (hệ số tin cậy) = 1.96 khi  = 0,05

p: tỷ lệ thành công của phẫu thuật,ước tính p=90%

€: sai số mong muốn, chọn € =0,1

Từ cơng thức tính ra được cỡ mẫu trong nghiên cứu: n ~ 92 mắt.

Chúng tôi chọn 103 mắt của bệnh nhân với đủ tiêu chuẩn lựa chọn đưa

vào nghiên cứu.

Cách chọn mẫu: Chúng tôi tiến hành chọn mẫu liên tục các mắt của các

bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn đưa vào nghiên cứu và đánh số từ

1 đến 103, thời gian theo dõi tối thiểu là 12 tháng.

2.2.3. Phương tiện nghiên cứu

2.2.3.1. Phương tiện phục vụ khám theo dõi và đánh giá kết quả.

- Sinh hiển vi có gắn máy chụp ảnh

- Máy soi đáy mắt

- Bảng thị lực Snellen

- Bảng quy đổi thị lực logMAR

- Khúc xạ kế Javal



46



- Nhãn áp kế Maclakov

- Thấu kính Volk

- Kính Goldmann 3 mặt gương

- Máy siêu âm hệ thống AB, siêu âm nhúng đo công suất TTT, siêu âm

bán phần trước (UBM) (Sonomed LS), máy đếm tế bào nội mô giác mạc

(Nidex CEM 5300).

- TTT nhân tạo đường kính 6,5mm hãng Alcon: CZ

- Hồ sơ theo dõi bệnh nhân.

2.2.3.2. Phương tiện phục vụ phẫu thuật

- Máy sinh hiển vi phẫu thuật đồng trục

- Hệ thống đèn nội soi nội nhãn

- Bộ dụng cụ vi phẫu

- Các dụng cụ phẫu thuật khác

+ Kim tiêm 30G, dịch nhầy, kháng sinh, thuốc chống viêm giảm phù,

chỉ 10/0 poly propylene…

2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.4.1.Đánh giá đặc điểm lâm sàng của bênh nhân trước phẫu thuật

a) Phần hỏi bệnh

+ Ghi nhận về tuổi, giới: Bệnh nhân được chia thành 5 nhóm tuổi: dưới

15 tuổi, từ 15 đến 30 tuổi, từ 31 đến 45 tuổi, từ 46 đến 60 tuổi, trên 60 tuổi.

+ Nghề nghiệp, địa chỉ và số điện thoại liên lạc của người bệnh.

+ Hỏi bệnh sử: lý do đến khám và điều trị.

+ Khai thác tiền sử bản thân (cao huyết áp, tiểu đường, bệnh mạch

máu…), tiền sử chấn thương (phân loại các loại chấn thương: chấn thương

dụng dập, chấn thương xuyên, nguyên nhân gây ra chấn thương, vật gây ra

chấn thương).



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Yun-E- Zhao và cộng sự (2017) sử dụng siêu âm (UBM) đánh giá tình trang của thể thủy tinh nhân tạo sau phẫu thuật của 21 mắt trên 14 trẻ em cố định thể thủy tinh nhân tạo thành củng mạc và 19 mắt của 12 trẻ đặt thể thủy tinh nhân tạo trong túi bao có tuổi

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×