Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Rối loạn nhịp khác kèm theo: Rất hay gặp những cơn AVRT (25,7%), mặc dù tỉ lệ rung nhĩ là thấp (2,8%) nhưng có thể thấy mức độ nguy hiểm tiềm tàng ở những BN có hội chứng WPW điển hình.

Rối loạn nhịp khác kèm theo: Rất hay gặp những cơn AVRT (25,7%), mặc dù tỉ lệ rung nhĩ là thấp (2,8%) nhưng có thể thấy mức độ nguy hiểm tiềm tàng ở những BN có hội chứng WPW điển hình.

Tải bản đầy đủ - 0trang

22

để dự báo ĐDTP bên phải hay bên trái, D’ Avila A. dựa vào QRS (+)/

(-) ở V1 để phân biệt ĐDTP bên trái hay bên phải.

4.2.2. Đặc điểm sóng delta (+) hay (-) ở ít nhất 2/3 chuyển đạo sau

dưới đối với định khu đường dẫn truyền phụ vùng thành trước hay

vùng thành sau

Các ĐDTP vùng trước thường có sóng delta (+) ở ít nhất 2/3

CĐSD (100%); trong khi các ĐDTP ở vùng thành sau thường có

sóng delta (-) ở ít nhất 2/3 CĐSD (93,1%). Do đó, dựa vào đặc điểm

sóng delta (+) hay (-) ít nhất 2/3 CĐSD sẽ giúp dự báo ĐDTP là ở

thành trước hay thành sau, giúp bác sỹ làm thủ thuật nhanh chóng

định khu vị trí ĐDTP trên vòng van về phía trước hay sau. Do vậy

giúp tạo thuận cho định vị và triệt đốt, rút ngắn thời gian thủ thuật.

Kết quả này cũng tương tự với một số tác giả trên thế giới, và sơ đồ đã

xây dựng, tuy nhiên một số tác giả cũng mới chỉ tập trung một số vị trí.

4.2.3. Đặc điểm của chuyển tiếp QRS ở chuyển đạo trước tim đối

với định khu đường dẫn truyền phụ là vùng thành tự do hay vùng

vách

Đặc điểm chuyển tiếp QRS tại V1V2 hay sau V1V2 có giá trị

dự báo ĐDTP là vùng vách (89,2%) hay thành tự do (87,1%), thành

tự do bên phải hay chuyển tiếp QRS tại V3-V6, thành tự do bên trái

hay chuyển tiếp tại V3-V6/trước V1; Điều này cũng phù hợp với một

số tác giả nhận định và phù hợp với sơ đồ chẩn đoán. Một số NC

trước đây chưa chỉ ra sự khác biệt ở một số vùng vách và thành tự do

như còn gộp 2 vùng trước vách bên phải và trước bên bên phải làm 1

vùng, có lẽ các tác giả này mới chỉ NC trên cỡ mẫu còn nhỏ, một số

thấy còn khó khăn trong phân biệt sau vách và thành sau bên.

4.2.4. Đặc điểm Điện tâm đồ bề mặt đối với định khu vị trí các đường

dẫn truyền phụ



23

4.2.4.1. Đặc điểm Điện tâm đồ bề mặt đối với các vị trí đường dẫn

truyền phụ vùng thành tự do bên phải

Các ĐDTP thành trước bên phải hầu hết có sóng delta (+) ở ít

nhất 2/3 CĐSD chiếm 9/9 (100%); nhóm gộp vùng “thành bên bên

phải và sau bên bên phải” thường gặp sóng delta (-) ở ít nhất 2/3

CĐSD (93,5%). Tiếp tục phân tích thấy các thành bên bên phải chủ

yếu gặp QRS (+) ở ít nhất 2/3 CĐSD (90%), còn thành sau bên phải lại

rất hay gặp QRS (-) ở ít nhất 2/3 CĐSD (95,2%). Điều này thực sự vơ

cùng hữu ích đã giúp phân biệt được vùng thành bên và sau bên phải là

dựa vào phức bộ QRS dương hay âm ở ít nhất 2/3 CĐSD. Nhiều NC

vẫn chưa phân định rõ những đặc điểm giữa từng vùng thành tự do

bên phải, một số thì gộp 2 vị trí thành sau bên và bên bên phải làm 1

vị trí như D’Avila A., Ituralde I.P., Taguchi N.,...Chẩn đoán phân biệt

ĐDTP là thuộc về thành trước bên, bên bên hay sau bên có thể giúp

bác sỹ làm thủ thuật nhanh chóng định khu vị trí ĐDTP trên vòng

van về phía trước hay sau, hoặc mapping trong vòng 1-2 cm của vòng

van. Do vậy giúp tạo thuận lợi cho mapping và triệt đốt, rút ngắn thời

gian thủ thuật.

4.2.4.2. Đặc điểm Điện tâm đồ bề mặt đối với các vị trí đường dẫn

truyền phụ vùng thành tự do bên trái

Nhóm gộp “thành trước bên bên trái và thành bên bên trái”

với đặc điểm sóng delta (+) ở ít nhất 2/3 CĐSD chiếm 95,8% và

“thành sau bên trái” với đặc điểm sóng delta (-) ở ít nhất 2/3 CĐSD

chiếm 91,7%, tuy nhiên nếu chỉ sử dụng đặc điểm này còn chưa phân

định được vùng thành trước bên bên trái và thành bên bên trái. Tiến

hành NC đặc điểm tỷ lệ R/S ở V1 ở 2 vùng này và đối chiếu với vị trí

ĐDTP cho thấy: Những thành trước bên bên trái rất hay gặp tỷ lệ R/S

> 1 (76,5%), trong khi thành bên bên trái lại hay gặp tỷ lệ R/S < 1

hoặc dạng R (74,5%). Điều này đã giúp được sự gợi ý trong dự báo

phân biệt được thành trước bên trái hay là thành bên bên trái; tuy



24

nhiên sự phân biệt về đặc điểm tỷ lệ R/S ở V1 giữa 2 vị trí này có độ

chính xác còn chưa cao. Điều đó có thể lý giải là do giữa 2 vùng này

có nhiều vùng chuyển tiếp nên cũng có nhiều đặc điểm giống nhau.

Rất nhiều tác giả trên thế giới khi NC định khu ĐDTP đã gộp

2 nhóm trước bên bên trái và thành bên bên trái thành một nhóm như

Iturrale, Taguchi, có lẽ là do những đặc điểm khá giống nhau giữa 2

định khu này về điện học. Các NC này chưa NC về tỷ lệ R/S hay hình

thái QRS ở V1 giữa 2 vị trí trước bên và thành bên bên trái.

Chẩn đốn phân biệt ĐDTP là thuộc về thành trước, bên bên

hay sau bên có thể giúp bác sỹ làm thủ thuật nhanh chóng định khu vị

trí ĐDTP trên vòng van hai lá về phía trước hay sau, hoặc trong phạm

vi 1-2cm trên vòng van. Do vậy giúp tạo thuật lợi cho mapping và

triệt đốt, rút ngắn thời gian thủ thuật.

4.2.4.3. Đặc điểm Điện tâm đồ bề mặt đối với các vị trí đường dẫn

truyền phụ vùng vách

Vùng vách có chuyển tiếp phức bộ QRS chủ yếu tại V1,V2

87,8%, do đặc điểm giải phẫu nằm giữa 2 vòng van nhĩ thất và đặc

biệt vùng vách là vùng có nhiều vùng có tế bào chuyển tiếp.

NC cho thấy vùng vách bên trái thường hay có sóng delta (+)

ở V1 (100%), còn vùng vách bên phải thường có sóng delta (-) ở V1

(89,3%). Vùng trước vách có sóng delta (+) ở 2/3 CĐSD (100%); còn

vùng sau vách có sóng delta (-) ở 2/3 CĐSD (88,9%). Kết quả cũng

phù hợp với kết quả trên về vai trò của sóng delta (+)/(-) đối với

ĐDTP bên trái hay bên phải, ĐDTP là ở vùng thành trước và vùng

thành sau. Vấn đề cần phải xác định nữa đó là vị trí giữa vách.

ĐDTP giữa vách thuộc phân nhóm vùng vách và bên phải.

Điều đặc biệt ở đây là về hình thái học phức bộ QRS thấy 5/6 trường

hợp giữa vách bên phải (83,3%) có phức bộ QRS dạng âm dạng phức

tạp (Qrs, qRs, qrS) ở CĐSD là đặc trưng của ĐTĐ giữa vách.

D’Avila A. cũng từng đề cập vấn đề này nhưng mới chỉ dựa trên CĐ



25

đơn cực DIII. NC của chúng tơi phân tích đặc điểm hình thái phức bộ

QRS không chỉ trên 1 CĐ đơn cực mà còn phân tích trên CĐSD.

4.3. Đánh giá giá trị của sơ đồ chẩn đoán định khu vị tri đường dẫn

truyền phụ bằng điện tâm đồ bề mặt (giai đoạn 2)

4.3.1. Chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ bên trái hay bên

phải bởi sóng delta (+) hay (-) ở V1

Kết quả chẩn đốn có độ nhạy, độ ĐH cao là phù hợp với tiêu

chuẩn gợi ý của sơ đồ chẩn đoán và tương tự một số tác giả trên thế

giới. Điều này cho phép người làm thủ thuật phân biệt với độ chính

xác cao ĐDTP là ở bên trái hay phải để quyết định đưa ống thông

triệt đốt ĐDTP qua đường động mạch hay tĩnh mạch đùi.

4.3.2. Chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ vùng thành

trước hay vùng thành sau bởi sóng delta (+) hay (-) ở ít nhất 2/3

chuyển đạo sau dưới

Kết quả cho thấy giá trị chẩn đoán phân biệt cao giữa vùng

thành trước và vùng thành sau, phù hợp với tiêu chuẩn gợi ý của sơ

đồ và một số tác giả. Do vậy, sẽ giúp chọn lựa việc đưa catheter điện

cực về phía trước hay sau của vòng van nhĩ thất.

4.3.3. Chẩn đốn định khu đường dẫn truyền phụ vùng vách hay

vùng thành tự do bởi sự chuyển tiếp QRS tại V1,V2 hay sau V1,V2

Kết quả cho thấy giá trị chẩn đoán phân biệt vùng vách hay

vùng thành tự do bằng sự chuyển tiếp QRS có độ nhạy, độ ĐH cao.

Kết quả phù hợp với tiêu chuẩn của sơ đồ và một số tác giả khác.

4.3.4. Chẩn đốn định khu các vị trí đường dẫn truyền phụ

Đối với thành tự do bên phải: Vấn đề đặt ra là cần phải dự

báo phân biệt được các vị trí trước bên, sau bên và thành bên bên

phải: Giá trị chẩn đốn phân biệt giữa 2 nhóm “trước bên bên phải”

với nhóm gộp “thành bên bên phải và sau bên bên phải” bởi sóng

delta (+)/(-) ở ít nhất 2/3 CĐSD có độ nhạy, độ ĐH cao. Chẩn đốn

phân biệt được vùng thành bên bên phải và sau bên bên phải dựa vào



26

QRS (+)/(-) ở ít nhất 2/3 CĐSD có độ chính xác khá cao, phù hợp

theo sơ đồ chẩn đoán, những NC khác chưa phân định rõ những vị trí

này, đặc biệt là giữa thành bên bên phải và sau bên bên phải.

Đối với thành tự do bên trái: Vấn đề đặt ra là cần phải dự báo

phân biệt được các vị trí ĐDTP trước bên, sau bên và thành bên bên

trái. Giá trị chẩn đoán giữa 2 nhóm gộp “trước bên bên trái và thành

bên bên trái” với “thành sau bên bên trái” bởi sóng delta (+) hay (-) ở ít

nhất 2/3 CĐSD có độ nhạy, độ ĐH cao. Việc phân biệt được vị trí

trước bên bên trái và thành bên bên trái bởi tỷ lệ R/S >1 ở V1 hay R/S

< 1, R ở V1 cũng có độ nhạy và độ ĐH khá cao; kết quả cũng phù hợp

với dự báo theo sơ đồ, nhiều NC chưa phân biệt được giữa 2 vị trí này.

Đối với vùng vách: Vấn đề quan trọng là chẩn đoán phân biệt

được vị trí ĐDTP giữa vách với các ĐDTP khác (trước và sau vách)

dựa vào đặc điểm phức bộ QRS âm dạng phức tạp xuất hiện ở CĐSD

đã cho phép chẩn đốn phân biệt được với độ chính xác cao.

Vùng trước vách bên phải là nơi có bó His thuộc hệ thống

DT tim đi qua, triệt đốt ĐDTP vùng trước vách có nguy cơ cao gây ra

block nhĩ thất. ĐDTP giữa vách nằm ở vách liên thất, phía dưới nút

nhĩ thất. Về phương diện giải phẫu bệnh học: Vị trí giữa vách là trung

gian nối giữa vùng trước vách và sau vách trong phạm vi tam giác

Koch. Nhiều NC đã ghi nhận rằng những vị trí ĐDTP này khó để dự

báo bằng ĐTĐ bề mặt và thường được gộp vào các đường vách

(trước vách hoặc sau vách). Giữa vách là một trong những khó khăn

nhất để triệt bỏ vì nó ở gần nút nhĩ thất, và có nguy cơ cao dễ bị tai

biến gây blốc nhĩ thất khi điều trị triệt bỏ ĐDTP bằng RF.

Như vậy, kết quả trên cho thấy giá trị chẩn đốn phân biệt vị

trí các ĐDTP theo sơ đồ 3.1 có độ chính xác cao với độ nhạy (75%100%) và độ đặc hiệu (75%-97,8%) cao.



27

KẾT LUẬN

Nghiên cứu 298 gồm 2 nhóm: Nhóm I (n=189) là nhóm

Khảo sát đặc điểm ĐTĐ bề mặt theo vị trí ĐDTP để xây dựng sơ đồ

chẩn đốn định khu ĐDTP, nhóm II (n=109) là nhóm kiểm nghiệm sơ

đồ chẩn đốn định khu ĐDTP, chúng tôi rút ra 2 kết luận như sau:

1.

Khảo sát đặc điểm ĐTĐ bề mặt theo các vị trí đường dẫn

truyền phụ, đã xây dựng được sơ đồ chẩn đốn vị trí đường dẫn

truyền phụ (Sơ đồ 3.1):

(1) ĐDTP bên phải thường có sóng delta (-) ở V1 (83,8%), bên

trái thường có sóng delta (+) ở V1 (97,2%).

(2) ĐDTP vùng thành trước thường có sóng delta (+) ít nhất 2/3

CĐSD (100%), vùng thành sau có sóng delta (-) ít nhất 2/3 CĐSD (93,1%).

(3) ĐDTP vùng vách thường có sự chuyển tiếp phức bộ QRS ở

V1V2 (89,2%), trước vách thường có sóng delta (+) ít nhất 2/3 CĐSD

(100%), sau vách có sóng delta (-) ít nhất 2/3 CĐSD (92,6%), Vùng vách

bên phải có sóng delta (-) ở V1 (87,5%) và vùng vách bên trái có sóng delta

(+) ở V1 (92%), Vùng giữa vách thường xuất hiện QRS ở ít nhất 1/3 CĐSD

dạng âm phức tạp (Qrs/qRs/QrS) chiếm 83,3%.

(4) ĐDTP Thành tự do bên phải có sự chuyển tiếp QRS thường ở

sau V1V2 (90%), sóng delta (-) ở V1 (80%), Thành trước bên phải thường

có sóng delta (+) ít nhất 2/3 CĐSD (100%), Thành bên bên phải và sau bên

bên phải thường có sóng delta (-) ít nhất 2/3 CĐSD (93,5%), sự khác biệt là

thành bên bên phải thường có phức bộ QRS (+) ít nhất 2/3 CĐSD (90%)

còn thành sau bên bên phải có phức bộ QRS (-) ít nhất 2/3 CĐSD (95,2%).

(5) ĐDTP Vùng thành tự do bên trái thường có sự chuyển tiếp QRS

ở sau V1V2/trước V1 (85,7%), sóng delta (+) ở V1 chiếm 98,8%. Thành

trước bên trái và thành bên bên trái thường có sóng delta (+) ít nhất 2/3

CĐSD (95,8%), tỷ lệ R/S ở V1 > 1 gợi ý thành trước bên trái (76,5%), R/S<

1 hoặc dạng R ở V1 gợi ý thành bên bên trái (74,5%). Thành sau bên trái

thường có sóng delta (-) ít nhất 2/3 CĐSD (91,7%).



28

2. Đánh giá độ chính xác của sơ đồ chẩn đốn định khu vị trí

đường dẫn truyền phụ bằng Điện tâm đồ bề mặt theo sơ đồ trước

điều trị bằng năng lượng sóng có tần số radio:

+ Chẩn đoán ĐDTP bên phải hay bên trái với sóng delta (-)

hay (+) ở V1 có độ nhạy 98,3% và độ đặc hiệu 92,2%.

+ Chẩn đoán ĐDTP là vùng trước hay vùng thành sau dựa

vào sóng delta (+) hay (-) ở ít nhất 2/3 CĐSD có độ nhạy 100% và độ

đặc hiệu 88,7%.

+ Chẩn đoán ĐDTP là vùng vách hay vùng thành tự do bởi

sự chuyển tiếp QRS tại V1V2 hay khơng phải V1V2 có độ nhạy

87,8% và độ đặc hiệu 97,1%.

+ Chẩn đoán vùng vách bên trái với thành tự do bên trái có

độ nhạy 84,6% và độ đặc hiệu 97,8%.

+ Chẩn đoán vùng vách bên phải với thành tự do bên phải có

độ nhạy 89,3% và độ đặc hiệu 95,7%.

+ Chẩn đoán phân biệt thành bên bên phải và thành sau bên

phải có độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 77,8%.

+ Chẩn đoán phân biệt thành trước bên bên trái và thành bên

bên trái có độ nhạy 91,7%, độ đặc hiệu 76%.

+ Chẩn đốn phân biệt vị trí giữa vách với vùng “trước và

sau vách” có độ nhạy 75%, độ đặc hiệu 91,9%.

Thời gian chiếu tia và thời gian làm thủ thuật rút ngắn có ý

nghĩa khi sử dụng các tiêu chuẩn dự báo vị trí ĐDTP bằng ĐTĐ bề

mặt theo sơ đồ 3.1.

KIẾN NGHỊ

Khuyến cáo áp dụng những tiêu chuẩn của sơ đồ chẩn đoán

định khu ĐDTP trên bằng ĐTĐ bề mặt vào ứng dụng lâm sàng trong

chẩn đốn dự báo vị trí ĐDTP, giúp rút ngắn thời gian làm thủ thuật

và thời gian chiếu tia, tạo thuận trong quá trình can thiệp tại các trung

tâm tim mạch can thiệp.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Rối loạn nhịp khác kèm theo: Rất hay gặp những cơn AVRT (25,7%), mặc dù tỉ lệ rung nhĩ là thấp (2,8%) nhưng có thể thấy mức độ nguy hiểm tiềm tàng ở những BN có hội chứng WPW điển hình.

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×