Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Tải bản đầy đủ - 0trang

| Văn Phòng Y Khoa Tập Đồn



Theo hướng dẫn mới nhất của hiệp hội lồng ngực Anh Quốc (Thorax Sep 2009;64;iii1-iii55) có

thể sử dụng tiêu chí CRB-65 nhất là ở những nơi phòng cấp cứu khơng có điều kiện xét

nghiệm khẩn Urê máu. Tiêu chí này tương tự như trên chỉ bỏ bớt Uremia > 7 mmol/L.

3-ĐIỀU TRỊ

Chọn lựa kháng sinh

3.1. BN ngoại trú, không bệnh lý đi kèm, không có yếu tố nguy cơ

Mầm bệnh



Điều trị



Streptococcus

Mycoplasma

Chlamydia

Hemophilus

Viruses



pneumoniae Macrolide thế hệ mới:

pneumoniae

pneumoniae azithromycin hoặc clarithromycin

influenzae

hoặcDoxycycline



3.2. BN ngoại trú, có bệnh đi kèm và/hoặc có những yếu tố nguy cơ khác (có yếu tố nguy

cơ DRSP hoặc trực khuẩn Gram âm)

HOẶC

3.3. BN ngoại trú ở nơi có tỉ lệ cao (> 25%) bị nhiễm S. pneumoniae kháng Macrolide (MIC

≥ 16 ìg/ml) dù khơng có bệnh đồng thời (Việt Nam là nơi có tỉ lệ nhiễm SP kháng Macrolide

cao)

Mầm bệnh



Điều trị



Streptococcus pneumoniae (kể cả DRSP) Fluoroquinolone hô hấp (moxifloxacin, gemifloxacin,

Mycoplasma

pneumoniae levofloxacin [750mg]) dùng một mình

Chlamydia

pneumoniae

Hoặc

Nhiễm khuẩn hỗn hợp (vi khuẩn +

lactam đường uống

mầm bệnh khơng điển hình hoặc viruses)

Hemophilus

influenzae amoxicillin liều cao (1g x 3)

amoxicillin/clavulanate (2g x 2)

Vi khuẩn Gram âm đường ruột

cefpodoxime

ceftriaxone chích rồi cefpodoxime

Viruses

Các VK khác: Moraxella catarrhalis,

Legionella spp, yếm khí,M tuberculosis, nấm



cefuroxime (500 mg x 2)

phối hợp vớiMacrolide hoặc doxycycline



Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



159



| Văn Phòng Y Khoa Tập Đồn



Nhập viện

Khó thở



Tổn thương phổi nhiều



Sốt cao



Gìa yều –suy kiệt



Bạch cầu máu cao



Nhiều bệnh kèm



Điều trị cụ thể

Levofloxacine 500mg 1v/ng



Terpine codein 2v× 2/ng



Augmentine 1gr 1v × 2/ng



Efferalgan 500mg 1v× 2/ng



Lysozym 90mg 1v × 3/ng

Diễn tiến xấu

Sốt không giảm



Bạch cầu máu tăng



4-Tham khảo

Uptodate 21,2



Biên soạn: Phòng khám Hồn Mỹ Tân Bình

*****



Mạng Lưới Bệnh Viện Hồn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



160



| Văn Phòng Y Khoa Tập Đoàn



HEN PHẾ QUẢN

*****

1. Tổng quát

 Hen phế quản (Asthma) là tình trạng viêm mạn tính đường thở trong đó có nhiều

tế bào và thành phần tế bào tham gia. Viêm mạn đường thở kết hợp với tăng phản ứng của

đường dẫn khí làm xuất hiện các triệu chứng khò khè, khó thở, nặng ngực, và ho đặc biệt là

về ban đêm hay là sáng sớm tái đi tái lại. Các giai đoạn này thường kết hợp với giới hạn luồng

khí với các đặc tính giới hạn lan tỏa, hay thay đổi theo thời gian, thường có khả năng phục

hồi tự nhiên hay sau điều trị.

 Bệnh cảnh lâm sàng của hen cực kỳ đa dạng, sự hiện diện của mỗi loại tế bào tham

gia cần được xem xét, nhưng sự hiện diện của viêm đường thở luôn là đặc điểm hằng định.

2. Chẩn đốn

2.1. Cơng việc chẩn đốn:

 Khai thác kỹ tiền sử là việc làm quan trọng nhất để chẩn đoán hen phế quản:

triệu chứng lập đi lập lại.

 Chẩn đoán hen dựa vào các triệu chứng lâm sàng như ho, khó thở, khò khè,

nặng ngực thành cơn.

 Ho: thường xuất hiện hoặc nặng lên về đêm hoặc khi trời lạnh. Đây

thường là triệu chứng gây khó chịu nhiều nhất và có thể là triệu chứng duy nhất trong hen

phế quản.

 Khò khè: thường xuất hiện về nửa đêm và rạng sáng, sau khi tiếp xúc với

các yếu tố khởi động.

 Khó thở: thường đi kèm với khò khè và nặng ngực.

 Nặng ngực: là triệu chứng thơng thường khi có hạn chế sự lưu thơng khí

trên đường thở.





Cận lâm sàng chính : Xq phổi, Đo CNHH.



 Cận lâm sang cho chẩn đoán phân biệt: thử BK đàm, CT ngực (nếu nghi giãn

phế quản), ECG, siêu âm tim (nghi suy tim).

2.2. Chẩn đoán xác định:

 Chẩn đoán hen phế quản khi bệnh nhân có một trong bốn triệu chứng: ho,

nặng ngực, khò khè, khó thở.

 Các triệu chứng trên thường có các đặc tính: tái đi tái lại trong những hoàn

cảnh giống nhau, lâm sàng đáp ứng với thuốc dãn phế quản và corticosteroid.





Chỉ số PEF thay đổi 15% trong 1 ngày.



2.3. Chẩn đoán phân biệt:





Viêm phế quản mạn.







Bệnh phổi tắc nghẽn mạn



tính.



Mạng Lưới Bệnh Viện Hồn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



161



| Văn Phòng Y Khoa Tập Đoàn







Lao phổi.







Suy tim.



2.4. Phân độ bệnh





Phân dựa trên bậc (xem phần điều trị cụ thể).







Phân dựa trên kiểm soát hen (xem phần điều trị cụ thể).



3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị:





Tránh các yếu tố khởi động cơn hen.



 Tránh dùng một số thuốc: tuyệt đối tránh các thuốc phong tỏa thụ thể beta,

kể cả nước nhỏ mắt. Aspirin, kháng viêm khơng steroid khác cũng có thể làm cho hen nặng

lên, sử dụng cần thận trọng.





Khuyên bệnh nhân nên tuân thủ điều trị.



3.2. Điều trị cụ thể:

Ở tất cả mức dộ:

 Ngoài thuốc khuyến cáo sử dụng hằng ngày, thuốc SABA nên sử dụng khi cần

nhưng không quá 3 – 4 lần/ngày.





Cần giáo dục bệnh nhân kỹ lưỡng về phòng bệnh và sử dụng thuốc.



 Tình trạng hen được xem là đã khống chế khi triệu chứng lâm sàng ổn định

trong ít nhất 3 tháng và điều trị tiếp theo duy trì ở mức thấp nhất để có thể duy trì kiểm sốt

được triệu chứng.

3.2.1. Điều trị theo bậc

Bậc



Mức độ triệu chứng



Thuốc hàng ngày



Bậc 1

Hen thưa



Các triệu chứng xuất hiện trong

thời gian ngắn và dưới mức một

lần/ tuần. Bệnh nhân hồn tồn

bình thường về triệu chứng

năng ngồi cơn.



Khơng cần thiết



Bậc 2

Hen nhẹ



Các triệu chứng tồn tại ít nhất

một lần/ tuần nhưng không

hàng ngày.

FEV1 hoặc PEF > 80%, và dao

động: 20 -30%



Liều thấp ICS



Các triệu chứng tồn tại hằng

ngày

FEV1 hoặc PEF 60- 80%, và dao

động > 30%



Liều thấp đến trungbình ICS kết hợp

LABA hít

-



Bậc 3

Hen trung

bình



Các lựa chọn khác



Theophylline



chậm

-



Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



Kháng

leucotrien



Kết hợp Theophyllin

chậm

Kết hợp LABA uống

Kết

hợp

kháng

Leucotrien.



162



| Văn Phòng Y Khoa Tập Đoàn



Bậc 4

Hen nặng



Các triệu chứng tồn tại liên tục,

hoặc hoạt động thể lực bị ảnh

hưởng

FEV1 hoặc PEF <60%, và dao

động > 30%

-



Liều cao ICS kết

hợp LABA hít, kết

hợp một trong các

thuốc sau nếu cần:

Theophyllin

chậm

Kháng

Leucotrien

LABA uống

Corticoid

uống







SABA: Short acting beta2 agonist.







ICS: Inhaled corticosteroid.







LABA: Long acting beta2 angonist.



3.2.2. Điều trị theo kiểm sốt hen: 3 mức độ kiểm sốt hen





Kiểm sốt hồn tồn.







Kiểm sốt một phần.







Khơng kiểm sốt.



Các tiêu chí kiểm sốt hen



Hồn tồn



Một phần



Khơng



1. Triệu chứng ban ngày



≤ 2 lần/tuần



> 2 lần/ tuần



> 2 lần/tuần



2. Nhu cầu phải dùng thuốc cắt cơn



≤ 2 lần/tuần



> 2 lần/ tuần



> 2 lần/tuần



3. Triệu chứng ± thức giấc ban đêm



Khơng











4. Giới hạn hoạt động



Khơng











5. PEF/FEV1 so với dự đoán /tốt ≥ 80%

nhất



<80%



<80%



6. Số đợt hen kích phát



Khơng



≥ 1 lần/năm



≥ 1 lần/tuần



Số tiêu chí phải đạt



Tất cả



≤2



≥3



Liều tương đương hàng ngày các thuốc ICS:

Thuốc



Liều thấp

ngày (µg)



Budesonide - DPI



200- 600



500- 1000



>1000



Budesonide - NEB



500- 1000



1000- 2000



>2000



Fluticasone



100- 250



250- 500



>500



Triamcionlone acetonide



400- 1000



1000- 2000



>2000







DPI: Dry power inhaler







NEB: Nebublization



hàng Liều trung bình



Liều cao



3.3. Tiêu chuẩn ra viện:



Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



163



| Văn Phòng Y Khoa Tập Đoàn







SABA dưới 4 lần / ngày.







SaO2> 90 % thở khí phòng.







Tình trạng lâm sàng gần bình thường.







Bệnh nhân có thể đi lại và khơng mất ngủ vì triệu chứng ban đêm.







Bệnh có thể sử dụng thuốc ở nhà.



4. Chế độ sau xuất viện





Liều dãn phế quản giảm dần cho đến lúc bệnh nhân đã trở lại trạng thái trước







Duy trì Prednisolon ít nhất 7 – 10 ngày.







Ngưng LABA khi tình trạng bệnh nhân thật sự ổn định.







Cần kiểm tra khả năng sử dụng thuốc của bệnh nhân tại nhà.







Tránh các yếu tố gây cơn kịch phát.



đợt cấp.



5. Tài liệu tham khảo

1. GINA (Global Initiative for Asthma 2009).

2. Bệnh viện Bạch Mai (2012), Phác đồ điều trị hen – Tài liệu đào tạo giảng viên dự án

phòng chóng bệnh phổi tắc nghẽn và mạn tính.



Biên soạn: Bệnh viện Hồn Mỹ Cửu Long

*****



Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



164



| Văn Phòng Y Khoa Tập Đồn



PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

*****

1. Tổng quát

 COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính,

đặc trưng bởi tình trạng viêm niêm mạc đường thở mạn tính gây giảm từ từ, không hồi phục

các giá trị chức năng thông khí phổi

 Yếu tố nguy cơ chính là do hút thuốc lá. Ở một số nước, ơ nhiễm khơng khí bên

ngoài, trong nhà hay trong nghề nghiệp là yếu tố nguy cơ quan trọng gây COPD. Chẩn đoán

xác định dựa vào kết quả hơ hấp ký cho thấy tình trạng tắc nghẽn phế quản sau test giãn phế

quản

 Dấu hiệu lâm sàng: gặp ở bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên các triệu chứng như ho, khạc

đàm mạn tính, khó thở gắng sức

 Các đợt cấp và bệnh đồng phát làm bệnh nặng thêm. Diễn tiến bệnh đưa đến suy hơ

hấp mạn tính, tâm phế mạn và tử vong.

2. Chẩn đốn

2.1. Cơng việc chẩn đốn

 Hỏi bệnh: Hỏi và thăm khám xác định triệu chứng của viêm phế quản mạn,

đánh giá mức độ khó thở của bệnh nhân: mức độ khó thở (mMRC) số lần nhập viện do đợt

cấp trong năm qua. Cần hỏi các bệnh lý đồng mắc đã được chẩn đốn trước đó.

 Khám bệnh: dấu hiệu thực thể thường nghèo nàn. Phổi thường giảm thơng

khí. Trong trường hợp bệnh nhân đến vì đợt cấp nghe phổi thấy các ran phế quản hay ran ẩm

nổ do tổn thương viêm phổi





Đề nghị cận lâm sàng

 Các xét nghiệm thường quy: cơng thức máu, sinh hóa máu.

 Các xét nghiệm đánh giá các bệnh kèm theo: ECG, lipid máu, chức năng



gan.

 Các xét nghiệm đánh giá chức năng hô hấp:





X – Quang tim ngực.







Đo chức năng hô hấp (với test giãn phế quản).







Khí máu động mạch.



2.2. Chẩn đốn xác định (GOLD)

Cần nghĩ đến COPD khi bệnh nhân trên 40 tuổi có triệu chứng

 Khó thở: tăng dần (theo thời gian), mệt khi gắng sức, dai dắng.

 Ho mạn tính.

 Khạc đàm mạn tính.

 Phơi nhiễm yếu tố nguy cơ: thuốc lá, khói từ việc nấu bếp, hóa chất, bụi nghề nghiệp.



Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



165



| Văn Phòng Y Khoa Tập Đồn



 Tiền sử gia đình COPD.

 Đo chức năng hơ hấp: FEV1/FCV <70% sau test giãn phế quản

 Phân độ: Phân độ theo mức độ tắc nghẽn của phế quản hay 4 nhóm (triệu chứng và

nguy cơ) (xem phần lược đồ điều trị)

2.3. Chẩn đốn bệnh có thể

Chẩn đốn xác định COPD bệnh nhân bắt buộc đo hơ hấp ký

2.4. Chẩn đốn phân biệt

Chẩn đoán



Các dấu hiệu gợi ý



COPD



Khởi phát trung niên.

Các triệu chứng tăng từ từ.

Hút thuốc lá hay phơi nhiễm các loại khói bụi khác.



Hen suyễn



Khởi phát sớm (thường lúc bé).

Triệu chứng thay đổi từng ngày.

Thường nặng hơn vào đêm/sáng sớm.



Suy tim sung huyết



X – Quang ngực: tim to, phù phổi.

Đo CNHH: hội chứng hạn chế, khơng có giới hạn luồng khí.



Giãn phế quản



Khạc nhiều đàm mủ, thường kèm theo tình trạng nhiễm

trùng.

XQ/CT ngực: giãn phế quản, vách phế quản dày.



Lao



Khởi phát bất cứ lứa tuổi nào, nơi lưu hành lao cao.

X – Quang thâm nhiễm, xác định bằng vi trùng học.



3. Điều trị

 Trong trường hợp bệnh nhập viện do suy hơ hấp vì đợt cấp nặng có thể nằm tại

khoa hối sức cấp cứu. Sau khi lâm sàng ổn chuyến lên khoa nội hô hấp.

3.1. Tiêu chuẩn nhập viện

Bệnh nhân bị đợt cấp nặng cần nhập viện khi có một trong các dấu hiệu sau:





Khó thở nặng.







Các bệnh đồng phát nặng.







Nhịp nhanh mới xuất hiện.







Xuất hiện nhiều dấu hiệu mới: tím mơi, đầu chi, phù ngoại biên.







Khơng đáp ứng với điều trị ban đầu.







Tuổi cao.







Thiếu điều kiện chăm sóc cho bệnh nhân.



3.2. Nguyên tắc điều trị



Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



166



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×