Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU VÀ SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU VÀ SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG

Tải bản đầy đủ - 0trang

| Văn Phòng Y Khoa Tập Đồn



1.3



Biến chứng:



Huyết khối tĩnh mạch sâu nguy hiểm vì có thể gây ra biến chứng thuyên tắc phổi (50%).Trong

tình huống này, huyết khối bong tróc và trơi tự do khỏi tĩnh mạch sâu, di chuyển theo

dòng máu, và đến trú ngụ ở phổi. Huyết khối có thể gây tắc tuần hồn máu ở phổi,

khiến tim và phổi phải gắng sức rất nhiều. Thuyên tắc phổi là một cấp cứu nội

khoa.Thuyên tắc lớn có thể dẫn đến tử vong trong một thời gian rất ngắn.

2. Chẩn đốn:

2.1.



Cơng việc chẩn đốn



2.1.1. Nghi ngờ trên lâm sàng (các dấu hiệu lâm sàng)

2.1.2. Các cận lâm sàng:





Siêu âm doppler tĩnh mạch (venous duplex scan, échodoppler veineux). Có thể phát

hiện với độ chính xác trên 95% các huyết khối tĩnh mạch sâu cấp tính của phần trên

chi dưới (các huyết khối những tĩnh mạch nằm phía trên tĩnh mạch bắp chân), đặc

biệt hữu ích trong trường hợp huyết khối các tĩnh mạch chậu đùi và kheo.







Chụp tĩnh mạch (venography, phlébographie): gold standard.







Radiofibrinogen leg scanning :phương pháp đồng vị phóng xạ (méthodes radioisotopiques) (fibrinogène marqué) ít được sử dụng.







MRI venography :có thể hữu ích, đặc biệt những bệnh nhân mà kết quả siêu âm

khơng xác định được.







Chính xác khơng những đối với huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới mà còn cho cả

huyết khối tĩnh mạch sâu vùng chậu.



2.2.



Chẩn đốn xác định:

Dựa vào Thang điểm Wells và Kahn

Dấu hiệu

Đang bị ung thư

Liệt hay mới bó bột

Mới bất động hay sau phẫu thuật lớn

Đau dọc tĩnh mạch sâu

Phù bắp chân chỉ 1 bên

Phù mềm

Giãn tĩnh mạch nơng

Các chẩn đốn khác tương tự



Thang điểm aquitain

Giới nam

Bại liệt hoặc bó bột chi dưới

Bất động tại giường > 3 ngày

Sưng nề 1 chân

Đau 1 bên chân

Các chẩn đoán khác tương tự HKTMSCD



Điểm

1 điểm

1 điểm

1 điểm

1 điểm

1 điểm

1 điểm

-1 điểm

-2 điểm

+1

+1

+1

+1

+1

-1



Theo thang điểm này những bệnh nhân từ 3 điểm trở lên thì xác suất mắc bệnh cao (khả

năng bị HKTMSCD 80%), từ 1 – 2 điểm xác suất mắc bệnh trung bình (khả năng bị



Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



142



| Văn Phòng Y Khoa Tập Đồn



HKTMSCD 30%), từ 0 điểm trở xuống thì ít có khả năng bị bệnh ( khả năng bị

HKTMSCD 5%).

Các cận lâm sàng chính để chẩn đoán xác định:





Chụp tĩnh mạch







Chụp tĩnh mạch với chất cản quang rất đặc hiệu nhưng có nhiều biến chứng như:

phản ứng dị ứng và huyết khối tĩnh mạch sâu xảy ra sau thủ thuật khoảng 2% bệnh

nhân.







Phương pháp đáng tin cậy nhất nhưng trở nên hiếm được thực hiện.







Tại sao chụp tĩnh mạch hiếm khi được thực hiện?Chụp tĩnh mạch là phương pháp

xâm nhập, đòi hỏi tiêm chất cản quang, bệnh nhân phải chịu bức xạ, có thể gây nên

huyết khối tĩnh mạch sâu, khó thực hiện ở những bệnh nhân nằm bất động (phòng

hồi sức ICU).







Siêu âm doppler tĩnh mạch: Siêu âm doppler tĩnh mạch có độ nhạy cảm và đặc hiệu

cao (>90%) trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu cấp tính ở những bệnh nhân có

những triệu chứng cấp tính một bên chi mà nghi ngờ chẩn đốn huyết khối tĩnh mạch

sâu.







Khi nào thì siêu âm Doppler tĩnh mạch ít chính xác? Huyết khối tĩnh mạch sâu chậu,

các bệnh nhân khơng có triệu chứng, các bệnh nhân chỉnh hình và huyết khối tĩnh

mạch sâu mãn tính.







MRI



2.3.



Chẩn đốn phân biệt:







Viêm tĩnh mạch huyết khối nơng.







Tụ máu do chảy máu.







Căng cơ.







Viêm mạch bạch huyết.







Chèn ép tĩnh mạch.







Viêm mô tế bào, viêm khớp gối, khớp cổ chân.



3. Điều trị:Bệnh được Bác sĩ tim mạch điều trị.

3.1.



Tiêu chuẩn nhập viện:







Tất cả bệnh nhân Huyết khối tĩnh mạch sâu chưa điều trị đều phải nhập viện.







Bệnh nhân được điều trị tại Khoa Tim mạch.



3.2.



Nguyên tắc điều trị:



Ngăn chặn đông máu từ bất kỳ nguyên nhân nào gây thuyên tắc phổi, và ngăn ngừa huyết

khối tĩnh mạch sâu xảy ra một lần nữa.

3.3.



Điều trị cụ thể:



3.3.1. Điều trị nội khoa :



Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



143



| Văn Phòng Y Khoa Tập Đồn







Thuốc chống đơng: Điều quan trọng là phải đảm bảo điều trị chống đông máu có hiệu

quả bởi vì nguy cơ biến chứng nghẽn mạch phổi gia tăng đáng kể trên những bệnh

nhân không được điều trị chống dòng máu đúng đắn trong vòng 24 giờ đầu.







Héparine standard : truyền liên tục 5 đến 7 ngày, kết hợp với kháng vitamin K.







Mục đích: aPTT=55 đến 85.



o



Trong giai đoạn cấp tính, nên cho heparin bằng đường tĩnh mạch. Trước hết, người ta

tiêm tĩnh mạch trực tiếp 5000 đơn vị héparine standard, Tiếp theo sau đó, tiêm

truyền tĩnh mạch liên tục 1000 đơn vị/giờ, bằng bơm tiêm điện để duy trì một

aPTTvới trị số giữa 1,5 và 2,5 lần trị số bình thường.



o



Kiểm tra aPTT, 6 giờ sau khi bắt đầu héparine liệu pháp. Nếu sự kéo dài của aPTT

không đủ, người ta tiêm trực tiếp một liều lượng nhỏ héparine và gia tăng tiêm

truyền từ 200-300 đơn vị/giờ. Ngược lại, nếu aPTT kéo dài quá mức, giảm liều lượng

từ 200 đến 300 đơn vị/giờ, đôi khi ngừng truyền tạm thời. Sau đó, kiểm tra aPTT lần

nữa vào 4 đến 6 giờ sau. Khi tình trạng kháng đơng có hiệu quả, chỉ còn kiểm tra aPTT

một đến hai lần mỗi ngày. Trong trường hợp đề kháng với điều trị, cần đo nồng độ

héparine trong máu và nồng độ antithrombine III.



o



Trong trường hợp chảy máu nghiêm trọng, ta có thể tiêm tĩnh mạch 10 mg

protamine, lập lại nếu cần..







Liều lượng héparine tùy theo aPTT. Bắt đầu cho héparine 1.250 đơn vị/giờ; sau 6

giờ và vào những kiểm tra sau đó.



aPTT



ĐÁP ỨNG



< 45 giây



Tiêm tĩnh mạch trực tiếp 5000 đơn vị và gia tăng lưu lượng giờ 200 đơn vị/giờ.



45-55 giây



Tiêm tĩnh mạch trực tiếp 2000 đơn vị và gia tăng lưu lượng giờ 100 đơn vị/giờ.



55-90 giây



Không thay đổi



90- 110 giây Giảm lưu lượng giờ 100 đơn vị/giờ.

> 110 giây



Ngưng tiêm truyền trong 1 giờ và giảm lưu lượng giờ 200 đơn vị/giờ.







Héparine có trọng lượng phân tử thấp: Héparine có trọng lượng phân tử thấp cũng

hiệu quả như héparine standard trong điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu.







LMW Heparin được ưa thích sử dụng hơn trong trường hợp huyết khối tĩnh mạch sâu

ít nghiêm trọng.







1mg/kg, tiêm dưới da, mỗi 12 giờ.







Kháng vitamine K có thể bắt đầu cùng lúc hoặc 3 ngày sau đó

Day

INR

DAILYDĨE

1–3

(-)

5mg*

3 or 4

1.0 – 1.3

7.5mg

1.4 – 1.5

5mg

1.6 – 1.8

5/2.5mg alternating

>1.9

2.5mg

≥ 2.0

Hold x 1 day, then 2.5mg

≤ 1.5

Increase by 15% of ADD



Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



144



| Văn Phòng Y Khoa Tập Đồn



1.6 – 1.9

2.0 – 3.0

3.1 – 3.5

3.6 – 4.0

> 4.1

≥ 6.0



Increase by 10% of ADD

No change

Decease by 10% of ADD

Decease by 15% of ADD

Hold 1 day,decrease by 15%

Consider Vitamin K



ADD: average daily dose*: for frailty, liver disease, malnutrition, Asian; 5 – 7.5mg for young

healthy patients

3.3.2. Bộ lọc:

Một dụng cụ lọc đặc biệt bằng kim loại có thể bảo vệ chống thuyên tắc phổi ở những bệnh

nhân không thể dùng được thuốc kháng đông hoặc dùng thuốc kháng đông không

hiệu quả. Dụng cụ này được gọi là lưới lọc tĩnh mạch chủ (vena cava filter).. Lưới lọc

tĩnh mạch chủ ngăn cản huyết khối bong ra từ các tĩnh mạch chi dưới không cho

chúng về đến phổi.

3.3.3. Vớ nén:

Có thể được dùngvớ thun épđể giảm sưng phù và đề phòng máu ứ trệ trong các tĩnh mạch ở

chân.

3.3.4. Tan huyết khối:





Làm cục huyết khối tan nhanh hơn nhưng nguy cơ xuất huyết, đột quỵ cao.







Tuy nhiên, thuốc tan huyết khối có thể làm tan được cục máu đơng có kích thước rất

lớn. Thuốc tan huyết khối được chọn dùng khi bệnh nhân có nguy cơ cao thuyên tắc

phổi hoặc khi bị HKTMS ở tay.







-Muốn làm tan cục máu đông, cần phải dùng thuốc làm tan huyết khối

(thrombolysis). Bác sĩ phẫu thuật mạch máu sẽ tiêm thuốc làm tan huyết khối bằng

một catheter đưa thẳng vào cục máu đông.



3.3.5. Điều trị Ngoại khoa

Ít khi phải dùng đến phẫu thuật để loại bỏ HKTMS. Thủ thuật này có tên gọi mở tĩnh mạch

loại bỏ huyết khối. Thường dùng phẫu thuật này khi bệnh nhân bị thể HKTMS nặng

gọi là phlegmasia cerulea dolens, không đáp ứng với các phương pháp điều trị nội

khoa

3.4.



Thời gian điều trị







Huyết khối tĩnh mạch sâu không rõ nguyên nhân: 6 tháng.







Huyết khối tĩnh mạch sâu tái phát (lần 1): 6 tháng.







Huyết khối tĩnh mạch sâu tái phát (lần 2): 1 năm.







Huyết khối tĩnh mạch sâu tái phát (lần 3 hoặc hơn): suốt đời







Ung thư với huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc tình trạng tăng đơng máu

(hypercoagulable state): suốt đời







Thời gian điều trị đơi khi giảm còn 6 tuần khi yếu tố nguy cơ hồn tồn có thể hồi

phục (ví dụ huyết khối tĩnh mạch sâu sau giải phẫu, khơng biến chứng) và khi có nguy

cơ gây biến chứng xuất huyết thật sự (loét dạ dày tá - tràng).



Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



145



| Văn Phòng Y Khoa Tập Đồn







một điều trị lâu dài có thể được mong muốn trên những bệnh nhân có nguy cơ

thường trực (ví dụ ung thư hoặc không xác định được).



3.5.



Điều trị huyết khối tĩnh sâu, thuyên tắc phổi theo ACCP 2012



HKTMS



cấp

(đoạn

gần)



TTP cấp



Heparin

thườ

ng



LMWH



Fondaparinux



Rivaroxaban



2C



2B



2C



Chưa xếp loại mức độ

khuyến cáo



2 C (2 B nếu

là Bn

suy

thận)



2 B (2 C nếu là

BN suy

thận)



2 B (2 C nếu BN

suy thận)



Chưa có khuyến cáo



Thời gian điều trị:ít nhất 5 ngày hoặc cho đến khi liều kháng vitamin K giúp INR đạt được

ngưỡng 2 – 3.

4. Theo dõi





Tìm các triệu chứng trên ở tất cả các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ.







Tìm triệu chứng lan rộng của huyết khối.







Thăm trực tràng, âm đạo: tìm huyết khối lan lên vùng chậu.







Mạch, huyết áp , nghe phổi ® phát hiện nhồi máu phổi.







Tìm triệu chứng suy tim phải.







Phát hiện biến chứng nhồi máu phổi.



5. Tiến triển thuận lợi





Chiếm đa số nếu chẩn đoán và điều trị kịp thời.







Các triệu chứng tại chỗ và toàn thân tiến triển nhanh.







Ngày thứ 5 bệnh nhân có thể đứng dậy được với bó chân.



6. Biến chứng





Huyết khối lan rộng: lên vùng các tĩnh mạch chủ chậu hoặc sang chân đối diện.







Tắc mạch phổi: rất nặng, ảnh hưởng đến tiên lượng sống.







Tái phát các đợt tắc tĩnh mạch khác.







Bệnh sau viêm tắc tĩnh mạch: suy tĩnh mạch sau huyết khối.



7. Tiêu chuẩn xuất viện:

Dùng kháng đơng tiêm ít nhất 5 ngày hoặc kháng vitamin K khi INR đạt trong ngưỡng 2 – 3 và

khơng có biến chứng.

8. Chế độ sau xuất viện



Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



146



| Văn Phòng Y Khoa Tập Đồn



8.1.



Thuốc



Kháng vitamin K tiết tục dùng cho đến hết thời gian nêu trên.

8.2.



Dinh dưỡng



Bệnh nhân nên ăn nhiều rau trái cây, tránh va chạm mạnh, hạn chế đứt tay chân.

8.3.



Tái khám







Khi INR chưa đạt mục tiêu bệnh nhân tái khám 2 lần/1 tuần.







Khi INR đạt mục tiêu 2 lần liên tiếp tái khám mỗi ½ tháng cho đến 1 tháng trong suốt

thời gian điều trị.



9. Tài liệu tham khảo

1. Emergency Medicine Secrets.

2. Critical Care Secrets.

3. Le manuel de Réanimation, Soins intensifs et Médecine d’Urgence.

4. 2011 clinical practice guide on anticoagulant dosing and

management of anticoagulant- associated bleeding complications

in adults (American society of hematology).

5. Tiep can moi trong phong ngua va dieu tri huyet khoi tinh mach sau- PGS.TS Nguyễn văn

trí.



Biên soạn: Bệnh viện Hoàn Mỹ Cửu Long

*****



Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



147



| Văn Phòng Y Khoa Tập Đồn



TRUYỀN MÁU HỒN HƠÌ

*****

1. Mở đầu

- Chiến lược truyền máu hiện nay nhằm đạt hiệu quả cao nhất và ít nguy hiểm ,đó là khơng

lạm dụng truyền máu và các sản phẩm máu .Chỉ truyền máu khi thật cần thiết,tăng cường

truyền máu hồn hồi,truyền máu trì hỗn,truyền máu hòa loãng nhàm tránh được các biến

chứng và các bệnh lây do truyền máu .

- Truyền máu là một biện pháp lớn trong công tác hồi sức đối với bệnh nhân mất máu

nặng,cấp diễn..Biện pháp thu hồi máu chảy trong ổ bụng,hay trong khoang màng phổi để

truyền lại đã cứu sống nhiều bệnh nhân mất máu cấp trong điều kiện không có sẵn máu

người cho dự trữ.Phương pháp này đã được các bác sĩ quân y sử dụng nhiều trong chiến

tranh .

2. Cơ sở khoa học

Những nghiên cứu trên thực nghiệm và lâm sàng đã xác định rằng:

- Máu mất đi từ những thương tổn nội tạng bên trong lồng ngực và khoang bụng, sau thời

gian 1 – 2 giờ lắng đọng trong các màng sẽ thay đổi theo các quy luật sinh hoá.

- Máu sẽ mất dần các fibrin, các fibrin này lắng tủa sẽ kéo theo tiểu cầu và các yếu tố đơng

máu khác do đó sẽ đưa đến tình trạng máu khơng đơng.

- Nếu máu này được thu hồi có thể truyền lại cho bệnh nhân mà khơng cần dùng chống

đông.

- Mặt khác nếu máu mới chảy ra trong q trình mổ mà ta có thể tổ chức thu hồi lại để

truyền thì trường hợp này phải dung thuốc chống đông.

2.1 Những biến đổi của máu thu hồi

- Fibrin giảm do hậu quả của các yếu tố cơ học cũng như phản ứng sinh hoá giữacác lá thành

và lá tạng các khoang. Ngồi ra, các yếu tố đơng máu khác nhưyếu tố V, VIII, X đều giảm.

- Số lượng tiểu cầu rất thấp, có lúc gần như khơng có, khả năng kết dính của tiểucầu cũng

giảm.

- Tỷ lệ hồng cầu vỡ tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố:

+ Thời gian máu chảy ra ngồi càng lâu thì hồng cầu vỡ càng nhiều.

+ Mức độ tổn thương cơ quan nội tạng bên trong: Máu ứ ở màng phổi do vết thương thấu

ngực kín giữ nguyên tính chất của máu hơn so với tổn thương tạng đặc trong ổ bụng.

+ Đặc điểm của vết thương: Vết thương nhỏ, chột hay vết thương rộng, vết thương ngực phì

phò…

+ Đặc điểm của cơ quan nội tạng bị thương tổn: Tổn thương gan dễ làm vỡ hồngcầu hơn so

với các tạng khác.

+ Mức độ nhiễm khuẫn của vết thương cũng góp phần làm tăng tỷ lệ vỡ hồngcầu.

2.2 Tiêu chuẩn truyền máu hoàn hồi



Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



148



| Văn Phòng Y Khoa Tập Đồn



- Máu chảy ra từ các tạng được coi là sạch như gan, lách, mạch máu trong chấnthương bụng

kín hoặc tràn máu màng phổi trong chấn thương ngực.

- Khơng có tổn thương phối hợp các tạng bẩn như vỡ thực quản, thủng dạ dày,ruột non, đại

tràng, vỡ bàng quang. Truyền máu chỉ được thực hiện sau khi đãloại trừ các tổn thương này.

- Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi lấy máu tốt nhất là dưới 6giờ. Tuy nhiên,thời gian này có

thể kéo dài hơn tuỳ mức độ tổn thương và loại tổn thương.

- Khơng có hiện tượng tan máu khi ly tâm mẫu máu thu hồi (huyết tương phải cómàu vàng

nhạt được phân cách rõ ràng với khối huyết cầu ).

3. Kỹ thuật thực hiện

3.1 Phương pháp thủ công

3.1.1Dụng cụ lấy máu:

- 02 cốc nhỏ dùng để lấy máu.

- 02 kẹp dùng để kẹp ly lấy máu

- 01phễu để đổ máu vào chai.

- 06 chai thuỷ tinh (chai 250 ml có chứa ACD hay CPD, có nút cao su đậy kín)

để đựng máu truyền lại.

Tất cả các dụng cụ trên đều phải được gói thành gói riêng và tiệt khuẩn để khi

cần có sử dụng ngay.

3.1.2 Cách lấy máu:

- Phủ 8 lớp gạc lên miệng phễu, đặt phễu lên chai đựng máu.

- Phẫu thuật viên dùng kẹp để kẹp cốc nhỏ, múc máu và rót nhẹ nhàng vào phễu

qua các lớp gạc. Sau khi đầy chai dùng nắp cao su đậy kín để chuẩn bị truyền

lại. Đổi phễu lọc qua chai khác để tiếp tục thu hồi máu.

- Trường hợp dẫn lưu tối thiểu thì có thể hứng trực tiếp máu từ xơng dẫn lưu vào

phễu đã lót gạc sẵn. Tất cả các thủ thuật đều phải đảm bảo tuyệt đối vô khuẩn.

3.1.3 Kiểm tra chất lượng máu thu hồi:

Lấy một mẫu nhỏ máu thu hồi để quay ly tâm ngay.

- Nếu huyết tương màu vàng nhạt hoặc hơi hồng là máu không bị tán huyết hoặc chỉ tán

huyết rất nhẹ và có thể truyền lại được.

- Đồng thời mẫu máu cũng phải được làm các xét nghiệm về huyết học,sinh hoá và cấy vi

khuẩn để kiểm tra.

3.1.4 Tổ chức truyền máu:

- Khi thu hồi máu trong mổ thì cần pha thêm Natri citrate 4% 50ml cho 250ml

máu thu hồi. Có thể pha máu thu hồi với các dung dịch tinh thể đẳng trương với tỷ lệ 1/1 để

dễ truyền và tiết kiệm máu.

- Dùng dây truyền có màng lọc để truyền máu lại cho bệnh nhân sau khi đảm bảo tiêu chuẩn.



Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



149



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU VÀ SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×