Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
THUYÊN TẮC PHỔI(PULMONARY EMBOLISM)

THUYÊN TẮC PHỔI(PULMONARY EMBOLISM)

Tải bản đầy đủ - 0trang

| Văn Phòng Y Khoa Tập Đồn



Triệu chứng lâm sàng huyết khối

tĩnh mạch sâu



3.0



Chẩn đốn khác ít khả năng hơn

thun tắc phổi



3.0



Nhịp tim > 100l/ph



1.5



Bất động hay phẫu thuật trong vòng

4 tuần trước đó



1.5



Tiền căn huyết khối tĩnh mạch sâu/

thun tắc phổi



1.5



Ho máu



1.0



Ung thư



1.0



4.2. Cận lâm sàng:

- Xquang lồng ngực: không



đặc hiệu và nhạy cảm

+ Dấu Westermark- giảm tưới máu khu trú, dãn ĐM phổi đoạn gần và giảm đoạn xa, dấu cắt

cụt ĐM phổi, dấu Hampton”s hump, tăng đậm độ hình nêm trên cơ hồnh, ít gặp.

+ N/c ICOPER: bóng tim to là dấu hiệu thường gặp nhất.

+ Sau 24/72h 1/3 có biểu hiện thâm nhiễm khu trú

+ XQ bình thường + suy hơ hấp nặng à gợi ý PE diện rộng

+ Tràn dịch màng phổi lượng ít, xẹp phổi

- Điện tâm đồ:

+ Bất thường hay gặp: nhịp nhanh và thay đổi ST-T không đặc hiệu

+ Những thay đổi này khơng nhạy và đặc hiệu đủ để chẩn đốn hoặc loại trừ PE

+ 20% ca PE khơng có thay đổi trên ECG

Biên soạn: Bệnh viện Hoàn Mỹ Minh Hải

*****



Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



135



| Văn Phòng Y Khoa Tập Đồn



VIÊM CƠ TIM(Myocarditis)

*****

1. ĐỊNH NGHĨA

Viêm cơ tim là tình trạng viêm của cơ tim gây ra do tác nhân nhiễm trùng hay không phải

nhiễm trùng.



Rất khó xác định



Khoảng 8 – 10 /100.000



Người trẻ đột tử có tới 8,6% viêm cơ tim



Trong nhóm bệnh cơ tim dãn nỡ nguyên phát: 10 - 40% viêm cơ tim

2. PHÂN LOẠI THEO LÂM SÀNG + MÔ HỌC

+ Viêm cơ tim cấp (acute/active myocarditis): có thâm nhiễm các tế bào viêm và hiện tượng

hoại tử/thoái hoá tế bào cơ tim.

+ Viêm cơ tim mãn: có thâm nhiễm tế bào viêm nhưng khơng còn hiện tượng huỷ tế bào cơ

tim, bao gồm

o Viêm cơ tim mãn (chronic myocarditis): chức năng co bóp thất trái bình thường (EF >

55%)

o Bệnh cơ tim do viêm (inflammatory cardiomyopathy): suy chức năng co bóp thất trái (EF

< 55%) + dãn thất trái

3. NGUYÊN NHÂN

Virus

+ RNA-virus: picorna (coxsakie, echo, polio), orthomyxo (influenza A,B,C), paramyxo

(rubella, quai bị), HCV, toga (sốt dengue, sốt vàng, rubella)

+ DNA virus: adenovirus, parvovirus, herpesvirus (herpesvirus-6, CMV, EBV), HIV

Vi trùng



+ Toxoplasma gondii



+ Aspergillus



+ Bạch hầu



+ Sốt rét



+ Candida



+ Thương hàn



+ Amaebiasis



+ Cryptococcus



+ Corynebacteria



+ Leishmaniosis



+ Histoplasma



Spirochetes



Ký sinh trùng



Độc chất



+ Chlamydia pneumonia



+ Trichinella



+ Rượu



+ Borrelia burgdorferi



+ Echinococcus



Hoá chất



Rickettsia



+ Ascariadae



+ Anthracycline



+ Rickettsia ricketsii



Khác



+ Catecholamine



+ Coxellia burnetii



+ Mycoplasma



+ Interleukin-2



Protozoa



+ Legionella



+ Interferon-



+ Trypanosoma cruzi



Nấm



Các bệnh hệ thống: Lupus, viêm mạch máu, Wegener”s granulomatosis.

4. TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN:

- Sốt, mệt mỏi kèm theo :

+ Đau ngực.



Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



136



| Văn Phòng Y Khoa Tập Đồn



+Khó thở.

+Khơng dung nạp gắng sức.

+Ngất.

5. LÂM SÀNG

+ Biểu hiện thay đổi tuỳ mức độ tổn thương cơ tim, từ không triệu chứng (nếu tổn thương

viêm khu trú) đến suy tim sung huyết nặng (viêm lan toả).

+ Khởi đầu có thể là triệu chứng của nhiễm virus: sốt, đau cơ, nhức đầu, mệt mỏi, viêm loét

họng, giảm khả năng gắng sức.

+ Triệu chứng tim mạch trên lâm sàng thường khơng đặc hiệu: hồi hộp, khó thở, tim nhanh

hoặc loạn nhịp, mệt, đau ngực.

+ Khám:

o Tim thường không to trừ trường hợp nặng.

o Thường gặp nhịp tim nhanh (khơng tương ứng với mức độ sốt).





Có thể có T4 và âm thổi tâm thu ở mỏm thoáng qua.



6. CẬN LÂM SÀNG

+ ECG: thường có bất thường khơng đặc hiệu





ST chênh lên >=2 chuyển đạo liên tiếp (54%)







Sóng T đảo ngược hoặc hai pha







Sóng Q bệnh lý (18-27%)







Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất: block AV hồn tồn thống qua







Rối loạn nhịp nhĩ, thất



+ X quang: bóng tim có thể bình thường hay to + sung huyết phổi, có thể có

màng phổi, màng tim.



tràn dịch



+ Men tim: CK-MB, Troponin thường tăng, biểu hiện hoại tử cơ tim, nhưng khơng có biến

đổi động học như trong nhồi máu cơ tim.

+ Siêu âm tim: biểu biện thay đổi và không đặc hiệu

-



Khảo sát nhiều lần giúp đánh giá đáp ứng điều trị



-



Có rối loạn chức năng thất trái



-



Thường biểu hiện rối loạn vận động vùng.



-



Ngồi ra có thể thấy thành tim dày, huyết khối và rối loạn chức năng tâm trương



+ Chụp cộng hưởng từ: giúp khẳng định chẩn đoán lâm sàng.

Theo đồng thuận về vai trò của MRI trong viêm cơ tim 2009, chỉ định xét nghiệm

khi có đủ các yếu tố:





Triệu chứng lâm sàng mới xuất hiện hay dai dẳng gợi ý viêm cơ tim







Bằng chứng tổn thương hoặc suy chức năng cơ tim đang diễn tiến







Nghi ngờ nguyên nhân do virus hoặc không phải do thiếu máu cục bộ



Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



137



| Văn Phòng Y Khoa Tập Đồn



96%)



Nghi ngờ viêm cơ tim khi đủ 2 trong 3 tiêu chuẩn sau (độ nhạy 76% và độ đặc hiệu





Tăng cường độ tín hiệu từng vùng hoặc tồn bộ trên pha T2 (tính tỉ lệ phù – edema

ratio, ER).





Chậm tăng tương phản ở pha T1 sau khi tiêm gagolinium.







Sự tăng tương phản cao hơn so với cơ vân, thấy ở toàn bộ cơ tim.



+ Sinh thiết cơ tim trong buồng tim:Tiêu chuẩn vàng

Bản chất sang thương của viêm cơ tim là từng mảng, có vùng thâm nhiễm tế bào

viêm, có vùng khơng.

-



Thực hiện trong tuần lễ đầu khởi đầu triệu chứng: kết quả cao



+ Xét nghiệm khác: Công thức máu, CRP tăng, VS tăng. Tìm kháng thể chống virus.

7. CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT

Các bệnh có thể có biểu hiện giống viêm cơ tim cấp:

-



Thiếu hụt camitine



-



Khiếm khuyết ty lạp thể do di truyền



-



Bệnh cơ tim dãn vơ căn



-



Viêm ngoại tâm mạc



-



Xơ chun hóa nội tâm mạc



-



Các bất thường về động mạch vành



8. DIỄN TIẾN BỆNH

-



Suy tim



-



Bệnh cơ tim dãn nở



-



Rối loạn nhịp tim



-



Đột tử



9. ĐIỀU TRỊ:

- Viêm cơ tim cấp:chủ yếu là nâng đỡ và điều trị biến chứng.

+ Nếu triệu chứng nhẹ và chức năng thất trái bảo tồn:





Nhập viện để theo dõi sát huyết động, tình trạng loạn nhịp







Cần nghỉ ngơi, tránh hoạt động gắng sức vài tháng



Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



138



| Văn Phòng Y Khoa Tập Đồn







Điều trị triệu chứng







Cần ăn ít muối, kiêng rượu bia, thuốc lá.







Theo dõi sát trong 1-3 tháng, có siêu âm tim định kỳ.



+ Nếu có suy tim: điều trị như suy tim mãn





Nằm nghỉ tuyệt đối







Khởi đầu là lợi tiểu nếu có q tải tuần hồn





Có thể sử dụng các thuốc dãn mạch truyền tĩnh mạch như nitroglycerin và nesiritide

với liều thích hợp và theo dõi cẩn thận để cải thiện cung lượng tim và làm giảm áp lực đổ

đầy.



Các biện pháp điều trị suy tim chuẩn, như thuốc ức chế men chuyển – chẹn thụ thể

angiotensin và chẹn beta, nên bắt đầu sử dụng càng sớm càng tốt nếu lâm sàng bệnh nhân

ổn định và dung nạp tốt.





Tránh dùng digoxin do dễ bị ngộ độc.





Kháng đông: dùng trong trường hợp rung nhĩ hoặc có suy tim và phân suất tống máu

thất trái < 20%.





Loạn nhịp tim:



o Ngoại tâm thu hay nhịp nhanh không dai dẳng không triệu chứng: khơng điều trị; nhịp

nhanh thất khơng dai dẳng có triệu chứng: có thể dùng thuốc chống loạn nhịp nhưng cần

thận trọng

o Nhịp nhanh trên thất kéo dài: chuyển nhịp xoang. Nếu tái phát: kiểm soát tần số thất và

thuốc chống loạn nhịp.

o Nhịp nhanh thất kéo dài có triệu chứng: shock điện chuyển nhịp. Nếu tái phát có thể dùng

thuốc chống loạn nhịp.

o Loạn nhịp nhanh thất kháng trị: đặt máy phá rung ICD

o Thuốc chống loạn nhịp: ưu tiên amiodarone; nếu khơng suy tim có thể dùng ức chế beta

hay ức chế calci.

o Nhịp chậm có triệu chứng hay block tim kéo dài: đặt máy tạo nhịp tạm thời.





Các thuốc ức chế miễn dịch: khơng có chỉ định.





Sau khỏi bệnh: tránh chơi thể thao sau 6 tháng cho đến khi kích thước và chức năng

tim trở về bình thường

− Viêm cơ tim mãn và bệnh cơ tim do viêm:





Điều trị triệu chứng và suy tim: tương tự viêm cơ tim cấp





Điều trị đặc hiệu viêm cơ tim mãn: nói chung khơng sử dụng thường quy do cần có

bằng chứng về miễn dịch và tế bào trên sinh thiết cơ tim (hiện tại Việt Nam chưa thực hiện

được). Các biện pháp điều trị đặc hiệu có thể dùng trong trường hợp bệnh collagen.

10. TIÊN LƯỢNG:

Một số bệnh nhân có thể diễn biến tổn thương không hồi phục của cơ tim, một số

khác chỉ cần dùng thuốc vài tháng hồi phục hoàn toàn.



Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



139



| Văn Phòng Y Khoa Tập Đồn



-



Yếu tố tiên lượng xấu:



+ Ngất

+ Block nhánh trên ECG

+ Phân suất tống máu dưới 40%.

+ Một số yếu tố tiên lượng xấu khác như triệu chứng suy tim NYHA III – IV,

mạch phổi bít > 15 mmHg



áp lực mao



TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Thực hành Bệnh Tim Mạch, GS.TS. Nguyễn Lân Việt, Nhà Xuất Bản Y Học, 2007, chương 38,

645-662.

2. Bệnh học Tim Mạch, PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh, Nhà Xuất Bản Y Học, 2008, chương 37,

286-302.

3. Hurst’s The Heart Manual of Cardiology, 12 thEdition, International Edition 2009, Mc Graw

Hill, chapter 32.



Biên soạn: Bệnh viện Hoàn Mỹ Cửu Long

*****



Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



140



| Văn Phòng Y Khoa Tập Đoàn



HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU VÀ SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG

*****

1.



Tổng quát



Huyết khối tĩnh mạch sâu(deep venousthrombosis):

1.1



Nguyên Nhân:







Tuổi > 70.







Ung thư đang trong thời kỳ hoạt động hoặc đang được điều trị trong vòng 6 tháng

nay.







Bất cứ phẫu thuật nào cần gây mê toàn thân trên 30 phút.







Gãy khớp háng hoặc gãy chân.







Du lịch trên 1000 dậm 12 tuần trước đây.







Điều trị bằng estrogen/progestérone.







Tình trạng hậu sản.







Những tình trạng tăng đơng máu, bao gồm circulating lupus anticoagulant, thiếu hụt

antithrombin III, và thiếu hụt protein C hay S.







Liệt giường trên 3 ngày hoặc phẫu thuật trong vòng 4 tuần trước đó.







Ngồi máy bay hoặc tàu xe trong thời gian dài, có ít khoảng rộng để cử động chân







Bệnh nội khoa.







Đặt catheter ở tĩnh mạch cánh tay. Catheter có thể gây kích ứng thành tĩnh mạch và

khiến hình thành huyết khối.







Đặt máy tạo nhịp (pacemaker) hoặc máy khử rung tim (implantable cardioverter

defibrillator ICD).







Thực hiện các hoạt động với cường độ rất nặng bằng tay liên tục. Týp HKTMS này

hiếm gặp và thường thấy ở những vận động viên cử tạ, bơi lội, và cầu thủ bóng chày.







Bệnh tạo keo.







Hội chứng thận hư.







Rối loạn tăng sinh tủy.



1.2



Dấu hiệu lâm sàng:



Huyết khối tĩnh mạch sâu đơi khi khơng có triệu chứng gì

Bốn triệu chứng kinh điển của huyết khối tĩnh mạch sâu :





Sưng một bên chi, đôi khi kèm theo đỏ.







Đau vùng bắp chân.







Căng phồng tĩnh mạch.







Dấu chứng Homans (đau bắp chân lúc gấp bàn chân).



Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



141



| Văn Phòng Y Khoa Tập Đồn



1.3



Biến chứng:



Huyết khối tĩnh mạch sâu nguy hiểm vì có thể gây ra biến chứng thun tắc phổi (50%).Trong

tình huống này, huyết khối bong tróc và trơi tự do khỏi tĩnh mạch sâu, di chuyển theo

dòng máu, và đến trú ngụ ở phổi. Huyết khối có thể gây tắc tuần hoàn máu ở phổi,

khiến tim và phổi phải gắng sức rất nhiều. Thuyên tắc phổi là một cấp cứu nội

khoa.Thuyên tắc lớn có thể dẫn đến tử vong trong một thời gian rất ngắn.

2. Chẩn đốn:

2.1.



Cơng việc chẩn đốn



2.1.1. Nghi ngờ trên lâm sàng (các dấu hiệu lâm sàng)

2.1.2. Các cận lâm sàng:





Siêu âm doppler tĩnh mạch (venous duplex scan, échodoppler veineux). Có thể phát

hiện với độ chính xác trên 95% các huyết khối tĩnh mạch sâu cấp tính của phần trên

chi dưới (các huyết khối những tĩnh mạch nằm phía trên tĩnh mạch bắp chân), đặc

biệt hữu ích trong trường hợp huyết khối các tĩnh mạch chậu đùi và kheo.







Chụp tĩnh mạch (venography, phlébographie): gold standard.







Radiofibrinogen leg scanning :phương pháp đồng vị phóng xạ (méthodes radioisotopiques) (fibrinogène marqué) ít được sử dụng.







MRI venography :có thể hữu ích, đặc biệt những bệnh nhân mà kết quả siêu âm

không xác định được.







Chính xác khơng những đối với huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới mà còn cho cả

huyết khối tĩnh mạch sâu vùng chậu.



2.2.



Chẩn đoán xác định:

Dựa vào Thang điểm Wells và Kahn

Dấu hiệu

Đang bị ung thư

Liệt hay mới bó bột

Mới bất động hay sau phẫu thuật lớn

Đau dọc tĩnh mạch sâu

Phù bắp chân chỉ 1 bên

Phù mềm

Giãn tĩnh mạch nơng

Các chẩn đốn khác tương tự



Thang điểm aquitain

Giới nam

Bại liệt hoặc bó bột chi dưới

Bất động tại giường > 3 ngày

Sưng nề 1 chân

Đau 1 bên chân

Các chẩn đoán khác tương tự HKTMSCD



Điểm

1 điểm

1 điểm

1 điểm

1 điểm

1 điểm

1 điểm

-1 điểm

-2 điểm

+1

+1

+1

+1

+1

-1



Theo thang điểm này những bệnh nhân từ 3 điểm trở lên thì xác suất mắc bệnh cao (khả

năng bị HKTMSCD 80%), từ 1 – 2 điểm xác suất mắc bệnh trung bình (khả năng bị



Mạng Lưới Bệnh Viện Hồn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



142



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

THUYÊN TẮC PHỔI(PULMONARY EMBOLISM)

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×