Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP: CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN

HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP: CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN

Tải bản đầy đủ - 0trang

| Văn Phòng Y Khoa Tập Đồn



+ LMWH (Heparine trọng lượng phân tử thấp): Enoxaparin được dùng thay

Heparin không phân đoạn, liều sử dụng là: 30mg tiêm tĩnh mạch sau đó 1mg/kg tiêm

dưới da 2 lần/ngày. Đối với bệnh nhân hơn 75 tuổi không sử dụng liều nạp và

0,75mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày

-



Nitroglycerin: 0,4mg ngậm dưới lưỡi/5 phút. Bệnh nhân đáp ứng với nitroglycerin

ngậm dưới lưỡi se được truyền tĩnh mạch với liều khởi đầu là 10ug/phút và tăng

dần/5 phút cho đến lúc kiểm soát được cơn đau. Phải theo dõi sát các chồng chỉ định

và tác dụng phụ của thuốc.



-



Thuốc ức chế men chuyển/ức chế thụ thể: dùng càng sớm càng tốt. Các thuốc và liều

khởi đầu: Captoril 12,5mg 2-3 lần/ngày hoặc Enalapril 5mg 1 lần/ngày.



3. Tái thông mạch

Chỉ định tái thông mạch tương tự như trong đau thắt ngực ổn định. Chọn lựa chiến lược

điều trị ban đầu theo AHA/ACC: can thiệp hay bảo tồn.

3.1. Can thiệp

-



Thiếu máu hay đau thắt ngực tái phát lúc nghỉ hay gắng sức nhẹ mặc dù điều trị nội

tích cực.



-



Tăng các men tim hoặc các ST chênh xuống mới.



-



Triệu chứng thực thể hay cơ năng suy tim hay hở van hai lá mới nặng lên.



-



Bằng chứng nguy cơ cao qua các xét nghiệm không xâm lấn.



-



Huyết động không ổn định hoặc nhanh thất ngắn.



-



Mới can thiệp trong vòng 6 tháng hoặc từng bắc cầu chủ vành.



-



Nguy cơ cao từ các bảng điểm ( TIMI, GRACE…) hoặc chức năng thất trái giảm.



3.2. Bảo tồn

-



Nguy cơ thấp từ các bảng điểm (TIMI, GRACE…).



-



Bệnh nhân khơng có các đặc điểm nguy cơ cao



Bảng 1: Hướng dẫn can thiệp qua da ở bệnh nhân đau thắt ngực khơng ổn định NMCTCKSTCL theo ACC/AHA

Nhóm



Khuyến cáo

Chiến lược can thiệp mạch vành qua da sớm cho các bệnh nhân khơng có các

bệnh lý phối hợp nặng và tổn thương thích hợp cho can thiệp. (A)



Nhóm I



Các bệnh nhân bệnh mạch vành 1 hoặc 2 nhánh không kèm hẹp nặng động

mạch liên thất trước đoạn gần với vùng tưới máu cơ tim lớn và nguy cơ cao trên

các xét nghiệm không xâm lấn. (B)

Các bệnh nhân bệnh mạch vành nhiều nhánh khơng có đái tháo đường, chức

năng thất trái bình thường và giải phẫu mạch vành phù hợp. (A)

Thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa có ích khi bệnh nhân đau thắt ngực không ổn

định/ NMCTC- KSTCL được can thiệp mạch vành qua da. (A)



Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



115



| Văn Phòng Y Khoa Tập Đoàn



Chiến lược can thiệp mạch vành sớm nên thực hiện cho các bệnh nhân đau thắt

ngực kháng trị, có bất ổn định về mặt huyết động hay điện học ( mà khơng có

các bệnh lý phối hợp nặng và khơng có chống chỉ định cho thủ thuật. (B)

Nên dùng chống tiểu cầu kép cho các bệnh nhân chọn làm can thiệp qua da. (A)

Aspirin nên cho từ lúc nhập viện. (A)

Clopidogrel là thuốc thứ hai nên cho trước thời điểm can thiệp qua da. (A)

Prasugrel cho vào thời điểm can thiệp. (B)

Bệnh nhân có các tổn thương ở cầu nối tĩnh mạch hay hẹp nhiều nơi và khơng

thích hợp cho tái CABG. (C)

Các bệnh nhân bệnh mạch vành 1 hoặc 2 nhánh có hay khơng kèm hẹp nặng

động mạch liên thất trước đoạn gần với vùng tưới máu cơ tim trung bình và

thiếu máu cục bộ trên các trắc nghiệm khơng xâm lấn. (B)

Nhóm

IIa



Các bệnh nhân bệnh mạch vành 1 nhánh kèm hẹp nặng động mạch lien thất

trước đoạn gần. (B)

Bệnh nhân hẹp nặng thân chính trái thích hợp cho can thiệp nhưng không phù

hợp cho phẫu thuật bắc cầu hay bệnh nhân cần can thiệp mạch vành cấp cứu vì

huyết động khơng ổn định. (B)

Các bệnh nhân nguy cơ cao ổn định từ đầu với các điểm GRACE trên 140 nên

được can thiệp trong vòng 12-24 giờ sau nhập viện. Đối với các bệnh nhân

không nguy cơ cao cũng nên được can thiệp sớm. (B)

Bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định hay NMCT không ST chênh lên bị 1 hay

nhiều nhánh mạch vành và khơng có đặc điểm nguy cơ cao, đang điều trị nội

khoa và có một hay nhiều tổn thương cần phải can thiệp với khả năng thành

cơng hạn chế. (B)



Nhóm

IIb



Bệnh nhân bệnh 2 hay 3 nhánh mạch vành có hẹp nặng động mạch liên thất

trước đoạn gần, đái tháo đường đang điều trị hoặc rối loạn chức năng thất trái

đang điều trị nội khoa có giải phẫu tổn thương thích hợp can thiệp. (B)

Đối với các bệnh nhân ổn định từ đầu, điều trị bảo tồn ( chỉ can thiệp chọn lọc )

có thể thực hiện ở những bệnh nhân (khơng có bệnh phối hợp hay chống chỉ

định phẫu huật) mà nguy cơ biến cố lâm sàng tăng bao gồm tăng troponin. (B)

Quyết định áp dụng diều trị bảo tồn (so với can thiệp) có thể áp dụng sau khi

tham khảo ý kiến bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng (C)



3.3 Phẫu thuật bắc cầu

Các bệnh nhân thích hợp với phẫu thuật bắc cầu chủ vành gồm:

Hẹp nặng thân chính động mạch vành trái, bệnh 3 nhánh mạch vành với EF < 50%, bệnh

2 nhánh mạch vành tổn thương đoạn gần mạch lớn và EF rối loạn, đái tháo đường hoặc

bệnh nhiều nhánh mạch vành.

4. Những tiêu chuẩn theo dõi

-



Theo dõi lâm sàng, đánh giá tình trạng đau ngực, suy tim, khó thở



Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



116



| Văn Phòng Y Khoa Tập Đồn



-



Theo dõi ECG sau can thiệp và định kỳ



-



Theo dõi siêu âm tim nếu bệnh nhân có tình trạng suy tim, hay sau can thiệp



-



Theo dõi men tim trước, sau can thiệp, trước khi dự định xuất viện



-



Theo dõi chức năng thận nếu có can thiệp động mạch vành



-



Theo dõi tại CCU ít nhất 3 ngày có hoặc khơng có can thiệp



5. Các biến chứng có thể xảy ra

-



Shock tim



-



Phù phổi cấp



-



Rối loạn nhịp



-



Viêm màng ngoài tim



-



Nhồi máu cơ tim tái phát



-



Đột quỵ thiếu máu não



-



Huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi



-



Biến chứng của PCI



-



Biến chứng của CABG



6. Tiêu chuẩn xuất viện

-



Lâm sàng: cải thiện triệu chứng đau ngực, khơng có các biến chứng của điều trị nội

khoa, PCI hoặc CABG



-



Khơng có bằng chứng thiếu máu cục bộ diễn tiến (ST không thay đổi)



-



Cận lâm sàng: Men tim bình thường hoặc đang có xu hướng giảm rõ rệt.



- Xuất viện sau 5-7 ngày sau can thiệp tùy nguy cơ cao hay thấp.

IV. CHẾ ĐỘ SAU XUẤT VIỆN

Mục tiêu: điều chỉnh các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành

4.1 Thuốc: xem phần điều trị nội khoa và điều chỉnh các bệnh đi kèm như tăng huyết áp,

đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid

4.2Chế độ sinh hoạt

-



Giảm các thức ăn có nguồn gốc mỡ động vật, ăn giảm mặn



-



Giảm rượu bia



-



Bỏ thuốc lá



-



Giảm cân



-



Tập thể dục thường xuyên ( đi bộ, bơi lội…) ít nhất 30 phút/ngày



-



Tránh căng thẳng, xúc động quá mức



-



Tránh gắng sức



4.3 Tái khám:



Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



117



| Văn Phòng Y Khoa Tập Đoàn







Tùy thuộc vào phương pháp điều trị cũng như đáp ứng điều trị của mỗi bệnh nhân,

bác sĩ sẽ có kề hoạch theo dõi cụ thể







Đối với bệnh nhân nhiều nhánh có thể xem xét làm các thăm dò chức năng cơ tim

như siêu âm tim gắng sức, xạ hình để đánh giá vùng thiếu máu



TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Glenn N.Levine, Eric R.Bates, James C.Blankenship et al.2011 ACC/AHA/SCAI

Guideline for Percutaneous Coronary

2. Intervention: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American

Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for

Cardiovascular Angiography and Interventions.

3. Gersh BJ , Braunwald E, Bonow RO 2012 . Heart Disease , A Text Book OF

Cardiovascular Medicine. 9th de. Brauwald E, Zipes DP, Libby P, Eds. WB Saunders

Company.

4. Smith SC, Goldberg AC 201. The Washington Manual of Medical Therapeutics 33 th

Edition. Ahya SN, Flood K, Paranjothi S, Eds. Lippincott Williams & Wilkins trang 65154.

5. Naidu R, O’Rourke RA, Schlant RC, Douglas JS 2011, Diagnosis and Management of

Patients with Chronic Ischemic Heart Disease. Hurst’s The Heart Manual of

Cardiology. 10th ed. O’Rourke RA, Fuster V. Alexander RW, Eds McGraw-Hill

6. Khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam về nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên

2008



Biên soạn: Bệnh viện Hồn Mỹ Sài Gòn

*****



Mạng Lưới Bệnh Viện Hồn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



118



| Văn Phòng Y Khoa Tập Đoàn



NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN

I. ĐẠI CƯƠNG

Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (NMCTC-STCL) là một cấp cứu nội khoa. Cách duy

nhất để giảm bệnh suất và tử suất là rút ngắn thời gian từ nhồi máu đến khi phục hồi dòng

chảy mạch vành.

II. CHẨN ĐỐN

1. Chẩn đốn xác định

Chẩn đốn NMCTC-STCL dựa vào sự hiện diện tối thiểu 2 trong 3 tiêu chuẩn

* Đau thắt ngực kéo dài hoặc tương đương đau thắt ngực

* Đoạn ST chênh lên hơn 1mm ở từ 2 chuyển đạo liên tiếp trở lên, hoặc block nhánh trái

mới xuất hiện

* Tăng men tim động học

2. Chẩn đoán phân biệt

Trong một số trường hợp cần chẩn đoán phân biệt đau ngực do nguyên nhân tim và ngoài

tim khác. Trong số những chẩn đoán phân biệt cần đặc biệt quan tâm đến các nguyên nhân

đau ngực sau: tràn khí màng phổi, vỡ thực quản, bóc tách động mạch chủ, thủng dạ dày...

3. Đánh giá nguy cơ: theo Killip

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị

Cách duy nhất để giảm bệnh suất và tử suất là rút ngắn thời gian phục hồi dòng chảy mạch

vành

2. Điều trị nội khoa

Điều trị chung như các bệnh nội khoa nặng khác

- Thở oxy cho tất cả bệnh nhân NMCTC có chỉ định

- Morphine sulfate tiêm tĩnh mạch với liều 2-4mg để giảm đau, có thể tiêm nhắc lại sau 5-15

phút

- Aspirin 160-325mg tiêm mạch hoặc đường uống nên được cho ngay cả đối với những

trường hợp nghi ngờ NMCT.

- Clopidogrel 600mg uống một lần để thuốc có tác dụng tối đa nhanh trong vòng 2-3 giờ nếu

khơng có dự tính mổ bắc cầu mạch vành cấp cứu.

- Prasugel liều nạp 60mg và liều duy trì 10mg/ngày dùng thay thế Clopidogrel.

- Ức chế thụ thể glycoprotein (GP) IIb/IIIa cho thấy hiệu quả giới hạn trong điều trị nhưng làm

tăng tỉ lệ chảy máu khi dùng chung với Aspirin và clopidogrel trước can thiệp mạch vành tiên

phát. Tuy nhiên, ức chế thụ thể GP IIb/IIIa cho thấy thích hợp khi dùng thay thế Clopidogrel

đặc biệt trên bệnh nhân NCMCT biến chứng cơ học cần phẫu thuật.

- Statin giảm tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân NMCTC

- Liệu pháp kháng đơng



Mạng Lưới Bệnh Viện Hồn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



119



| Văn Phòng Y Khoa Tập Đoàn



+ Heparine hoặc Enoxoparine

- Nitroglycerine 0.4mg ngậm dưới lưỡi/5 phút hay truyền tĩnh mạch với liều khởi đầu

10µg/phút và tăng dần mỗi 5 phút cho đến lúc kiểm soát được cơn đau. Phải xét các chống

chỉ định và theo dõi sát sinh hiệu.

- Thuốc ức chế beta: thường dùng là Metoprolol 5mg tiêm mạch/5 phút đến tổng liều 15mg.

- Thuốc ức chế men chuyển/ức chế thụ thể: làm giảm tỉ lệ tử vong ngắn hạn khi được dùng

trong vòng 24 giờ kể từ khi đau ngực.

3. Tái thơng mạch

3.1 Phải nghĩ đến chỉ định tái thông mạch máu (thuốc tiêu sợi huyết hoặc can thiệp mạch

vành) ở mọi bệnh nhân:

- Có cơn đau ngực kéo dài > 30 phút trong vòng 12 giờ kèm với ST chênh lên >1mm ở ít nhất

2 chuyển đạo liên tiếp

- Đau ngực kéo dài kèm block nhánh trái mới xuất hiện

3.2 Chụp mạch vành và can thiệp mạch vành cấp cứu cũng phải được nghĩ đến khi:

- Còn đau ngực và ST chênh lên >12 giờ sau khi bắt đầu đau

- Đau thắt ngực kháng trị với biến đổi ECG không đặc hiệu

4. Bệnh nhân choáng tim

Ở bệnh nhân choáng tim < 75 tuổi, can thiệp sớm làm giảm tử suất ở tháng thứ 6, nhưng ở

bệnh nhân > 75 tuổi, điều trị nội khoa ổn định trước can thiệp có lợi hơn can thiệp sớm.

5. Thuốc tiêu sợi huyết

A. Ưu điểm: có thể sử dụng ở mọi cơ sở và sử dụng sớm cho mọi bệnh nhân.

B. Nhược điểm: nguy cơ xuất huyết não khoảng 0.7-0.9%, thuốc làm tan cục huyết

khối trong 60-90% các bệnh nhân, nhưng chỉ phục hồi dòng chảy bình thường ở

30-60% bệnh nhân trong vòng 90 phút.

C. Chống chỉ định

Phải kiểm tra kỹ các chống chỉ định trước khi dùng thuốc tiêu sợi huyết

6. Can thiệp mạch vành cấp cứu

Chỉ định

- Can thiệp mạch vành tiên phát ở những bệnh nhân NMCTC-STCL:

* Với ST chênh lên < 12 giờ (I-A)

* Suy thất trái nặng hay choáng tim (I-B)

* Có bằng chứng lâm sàng hay ECG cho thấy thiếu máu cục bộ đang tiếp diễn dù nhập

viện 12-24 giờ sau khi bắt đầu đau ngực (IIa - B)

* Có thiếu máu cục bộ < 12 giờ và chống chỉ định sử dụng thuốc tiêu sợi huyết (I - B)

* Bệnh nhân không triệu chứng, vào viện sau khỏi phát đau ngực từ 12-24 giờ (IIb - C)

* Can thiệp động mạch không thủ phạm vào thời điểm can thiệp mạch vành tiên phát ở

bệnh nhân huyết động ổn định (III - B)



Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



120



| Văn Phòng Y Khoa Tập Đồn



- Can thiệp mạch vành trì hỗn hay chương trình cho bệnh nhân NMCTC-STCL

* Bằng chứng lâm sàng cho thấy thất bại tiêu sợi huyết hay tái tắc động mạch thủ phạm

(IIa - B)

* Động mạch thủ phạm vẫn thông trong vòng 3-24 giờ sau tiêu sợi huyết (IIa - B)

* Thiếu máu cục bộ qua các trắc nghiệm không xâm lấn (IIa - B)

* Chỗ hẹp nặng có ý nghĩa huyết động ở động mạch thủ phạm sau 24 giờ khởi phát triệu

chứng (IIb - B)

* Động mạch thủ phạm tắc hoàn toàn hơn 24 giờ ở bệnh nhân có huyết động ổn định và

khơng triệu chứng cũng như bằng chứng thiếu máu cục bộ nặng (III - B)

7. Mổ bắc cầu động mạch vành cấp cứu

Kỹ thuật này chỉ có chỉ định ở những bệnh nhân:

* Kháng trị hoặc choáng tim mà giải phẫu học của mạch vành khơng thích hợp cho can

thiệp hoặc can thiệp thất bại

* Có biến chứng cơ học: hở van hai lá cấp, thủng vách liên thất, vỡ tim, phình vách thất...

8. Những tiêu chuẩn theo dõi

-



Theo dõi lâm sàng, đánh giá tình trạng đau ngực, suy tim, khó thở



-



Theo dõi ECG sau can thiệp và định kỳ



-



Theo dõi siêu âm tim nếu bệnh nhân có tình trạng suy tim, hay sau can thiệp



-



Theo dõi men tim trước, sau can thiệp, trước khi dự định xuất viện



-



Theo dõi chức năng thận nếu có can thiệp động mạch vành



-



Theo dõi tại CCU ít nhất 3 ngày có hoặc khơng có can thiệp

9. Các biến chứng có thể xảy ra



-



Shock tim



-



Phù phổi cấp



-



Rối loạn nhịp



-



Viêm màng ngoài tim



-



Nhồi máu cơ tim tái phát



-



Đột quỵ thiếu máu não



-



Huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi



-



Biến chứng của PCI



-



Biến chứng của CABG

10. Tiêu chuẩn xuất viện



-



Lâm sàng: cải thiện triệu chứng đau ngực, khơng có các biến chứng của điều trị nội

khoa, PCI hoặc CABG



-



Khơng có bằng chứng thiếu máu cục bộ diễn tiến (ST không chênh trở lại hoặc tăng



Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



121



| Văn Phòng Y Khoa Tập Đồn



lên)

-



Cận lâm sàng: Men tim bình thường hoặc đang có xu hướng giảm rõ rệt.



- Xuất viện ít nhất sau 5-7 ngày sau can thiệp tùy nguy cơ cao hay thấp.

IV. CHẾ ĐỘ SAU XUẤT VIỆN

Mục tiêu: điều chỉnh các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành

4.1 Thuốc: xem phần điều trị nội khoa và điều chỉnh các bệnh đi kèm như tăng huyết áp,

đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid

4.2 Chế độ sinh hoạt

-



Giảm các thức ăn có nguồn gốc mỡ động vật, ăn giảm mặn



-



Giảm rượu bia



-



Bỏ thuốc lá



-



Giảm cân



-



Tập thể dục thường xuyên ( đi bộ, bơi lội…) ít nhất 30 phút/ngày



-



Tránh căng thẳng, xúc động quá mức



-



Tránh gắng sức



4.3 Tái khám: tùy thuộc vào phương pháp điều trị cũng như đáp ứng điều trị của mỗi

bệnh nhân, bác sĩ sẽ có kề hoạch theo dõi cụ thể

- Đối với bệnh nhân nhiều nhánh có thể xem xét làm các thăm dò chức năng cơ tim như

siêu âm tim gắng sức, xạ hình để đánh giá vùng thiếu máu

V. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phác đồ điều trị nội khoa BV Chợ Rẫy 2013

2. Khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam về nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên 2008

3. Khuyến cáo của ACC/AHA về chụp ĐMV

4. Khuyến cáo của ACC/AHA về nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên 2013

5. Khuyến cáo của ESC về nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên 2012



Biên soạn: Bệnh viện Hồn Mỹ Sài Gòn

*****



Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



122



| Văn Phòng Y Khoa Tập Đồn



VIÊM NỘI TÂM MẠC DO VI KHUẨN

*****

I. Đại cương:

Viêm nội tâm mạc do vi khuẩn (VNTMVK) gây ra một bệnh cảnh gồm nhiều hội chứng lâm

sàng từ tình trạng sốt nhẹ, khó phát hiện, bán cấp đến choáng tim cấp với suy đa phủ tạng,

hoặc xuất huyết dưới màng nhện với rối loạn tri giác nhiều mức độ.

Bệnh nhân VNTMNK điển hình thường có triệu chứng sốt, lừ đừ, mệt mỏi, sụt cân trong

vòng 2 tuần hoặc ít hơn. Bệnh nhân có khi phải nhập khoa CCU vì suy tim xung huyết do hở

van, loạn chức năng lá van, áp xe quanh vòng van bị rách vỡ gây dò, hoặc bất thường dẫn

truyền do áp xe vòng van động mạch chủ dẫn đến loạn chức năng nút nhĩ thất. Ngồi ra,

thun tắc nhiễm trùng có thể gây khó thở, đau ngực, thay đổi tri giác, hoặc suy thận.

Những dấu hiệu khám thực thể gợi ý VNTMNK: Sốt, nhịp tim nhanh, thở nhanh, huyết áp

thấp (do choáng nhiễm trùng hoặc choáng tim). Áp lực tĩnh mạch cảnh tăng. Ran phổi 2 đáy.

Âm thổi tim mới xuất hiện/ thay đổi âm thổi có sẵn từ trước. Đau bụng, đau tạng và chướng

bụng(do thuyên tắc). Điểm xuất huyết, tổn thương Janeway/ nốt Osler, điểm Roth. Dấu thần

kinh định vị. Dấu màng não.

II. Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Tiêu chuẩn Duke chẩn đốn VNTMNK: Tiêu chuẩn lâm sàng: 2 tiêu chuẩn chính, 1 tiêu

chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ, hoặc 5 tiêu chuẩn phụ. Tiêu chuẩn bệnh học: sùi hoặc áp xe

trên mơ học

Tiêu chuẩn chính:

1. Cấy máu dương tính:





Vi khuẩn điển hình gây VNTM như S.viridans, S.bovis, nhóm HACEK hoặc S.aureus,

Enterococcus mắc phải trong cộng đồng, khơng có ổ ngun phát







Hoặc phân lập được vi khuẩn phù hợp có thể gây VNTM từ 2 mẩu cấy cách nhau

trên 12 giờ







Hoặc phân lập cùng một vi khuẩn từ 3 đến 4 mẩu cấy cách nhau ≥ 1 giờ.



2. Tổn thương nội mạc trên siêu âm:





Có mảng sùi > 2mm trên các tổn thương nội mạc tim, sùi di động, có cuống, hoặc

áp xe vách thất, vòng van.







Hở van mới trên van nhân tạo hay van tự nhiên



Tiêu chuẩn phụ:

3. Có yếu tố nguy cơ thúc đẩy như có các bệnh tim dễ gây VNTM, hoặc bệnh nhân

chích ma túy tĩnh mạch.

4. Sốt ≥ 38◦C

5. Mạch máu: nhồi máu hoặc thuyên tắc nhiễm trùng, phình mạch, xuất huyết nội sọ,

tổn thương Janeway, xuất huyết kết mạc.

6. Miễn dịch: đốm Roth, nốt Osler, yếu tố thấp, viêm cầu thận.



Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



123



| Văn Phòng Y Khoa Tập Đoàn



7. Bằng chứng vi sinh học:

 Cấy máu dương tính khơng phù hợp tiêu chuẩn chính

 Bằng chứng huyết thanh của nhiễm khuẩn với vi khuẩn điển hình của viêm nội

tâm mạc nhiễm khuẩn.





Siêu âm tim nghi ngờ hình ảnh của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nhưng khơng

đủ tiêu chuẩn chính.



* Xét nghiệm chẩn đốn

Cấy máu là xét nghiệm cơ bản để chẩn đoán VNTMNK. Những xét nghiệm liên quan như

bạch cầu tăng, tốc độ máu lắng, yếu tố thấp. ECG có thể phát hiện rối loạn dẫn truyền liên

quan đến áp xe. Siêu âm qua thành ngực là phương pháp chủ yếu để chẩn đoán VNTMNK.

Siêu âm qua thưc quản được chỉ định khi siêu âm qua thành ngực không đủ để xác định sùi

hoặc cơ chế của loạn chức năng van tim, hoặc khi có áp xe hoặc dò. CT/MRI não cần thiết

trong trường hợp rối loạn tri giác hoặc có dấu thần kinh định vị.

III. Chẩn đoán nguyên nhân:

Tác nhân thường gặp: Streptococci (viridans và bovis), Enterococci, Staphylococci (cả

coagulase dương tính và âm tính), vi khuẩn Gram âm hiếu khí, nấm, HACEK (Haemophilus,

Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella)

Yếu tố nguy cơ: thủ thuật nha kém vệ sinh, nghiện thuốc, lọc máu, nội soi hoặc thủ thuật

tiêu hóa hoặc niệu dục, tình trạng suy giảm miễn dịch, đặt các dụng cụ lâu dài như thay van

tim, dây dẫn máy tạo nhịp, và catheter thẩm phân.

IV.Chẩn đoán phân biệt:

Thấp khớp cấp.



Bệnh lupus



Bệnh ác tính về máu.



Huyết khối, u trong tim



Nhiễm trùng ở phổi, đường niệu, sinh dục.

V. Tiêu chuẩn nhập viện:

Các bệnh nhân được chẩn đoán VNTM hoặc nghi ngờ VNTM đều phải nhập viện điều trị.

VI. Điều trị:

1. Điều trị nội khoa bằng thuốc:

Áp dụng kháng sinh phổ rộng trị liệu càng sớm càng tốt trong khi chờ cấy máu cho kết quả

vi khuẩn đặc hiệu. Điều trị kháng khuẩn với kháng sinh họ penicillin là hiệu quả nhất, nhưng

nếu nghi ngờ vi khuẩn kháng thuốc, thì sử dụng vancomycin. Một aminoglycoside có tác

dụng cộng hưởng, và nên sử dụng cẩn trọng coi chừng suy thận. Rifampin có thể cần thiết

trong trường hợp nhiễm khuẩn van nhân tạo. Thường dùng kháng sinh 4 tuần.

2. Phẩu thuật:

Nên điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trước khi phẫu thuật. Tuy nhiên có những chỉ

định cấp cứu bao gồm: hở van động mạch chủ và hở van hai lá cấp gây rối loạn huyết động

hoặc suy tim nặng. Sự thành lập áp xe mà bệnh căn là nấm là một chỉ định mổ cấp cứu.

Những trường hợp được xem là chỉ định mổ bán khẩn gồm sùi hoặc thuyên tắc lớn >

10mm hoặc tái phát. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van cơ học không thể điều trị với kháng



Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



124



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP: CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×