Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH (ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH)

BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH (ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH)

Tải bản đầy đủ - 0trang

| Văn Phòng Y Khoa Tập Đồn



+ Đau ngực mức độ vừa (CCS III), có khơng q 2 yếu tố tiên lượng nặng đi

kèm

+ Có rối loạn chức năng thất trái mức độ vừa được đánh giá lúc nghỉ (EF từ 3539%)

+ Nguy cơ vửa trên nghiệm pháp gắng sức (-11
+ Có giám tưới máu vừa khi làm nghiệm pháp gắng sức thăm dò thiếu máu cơ

tim trên xạ hình tim

+ Siêu âm tim gắng sức có rối loạn vận động vùng khi liều Dobutamine cao và

không quá 2 vùng cơ tim





Nguy cơ thấp:

+ Đau ngực nhẹ (CCS I-II), không có yếu tố tiên lượng nặng

+ Nguy cơ trên nghiệm pháp gắng sức thấp ( ≥ 5)



II.2 Chẩn đoán nguyên nhân

-



Các nguyên nhân tại tim có thể là: xơ vữa động mạch, bệnh lí van động mạch chủ,

bệnh cơ tim phì đại, co thắt mạch vành, viêm mạch vành…



-



Các nguyên nhân ngoài tim: thiếu máu nặng, nhịp nhanh, sốt, cường giáp…



II.3 Chẩn đoán phân biệt: thường rõ ràng nếu hỏi bệnh sử và thăm khám bệnh nhân thật

kỹ. Trong một số trường hợp cần chẩn đoán phân biệt nguyên nhân đau ngực do tim

và ngoài tim khác.

III.



ĐIỀU TRỊ



III.1

Nguyên tắc điều trị: điều trị nguyên nhân (nếu có), tăng tưới máu cơ tim và

giảm nhu cầu oxy của cơ tim

III.2

Mục tiêu điều trị: cải thiện tiên lượng bệnh (ngăn ngừa NMCT và tử vong) và

cải thiện triệu chứng cho người bệnh

III.3

Phương pháp điều trị: có 3 phương pháp điều trị cơ bản hiện nay: điều trị nội

khoa (thuốc), can thiệp ĐMV qua da, phẫu thuật làm cầu nối chủ - vành. Thêm vào

đó, việc điều chỉnh các yếu tố nguy cơ cho người bệnh là một biện pháp nền tảng.

Việc chỉ định phương pháp điều trị nào phụ thuộc vào tình trạng bệnh và nên

bắt đầu cũng như duy trì bằng điều trị nội khoa. Trong trường hợp điều trị nội khoa

thất bại hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao trên các thăm dò thì cẩn chỉ định chụp ĐMV

và can thiệp kịp thời.

III.4

-



Điều trị cụ thể



Điều trị nội khoa





Chế độ sinh hoạt và các biện pháp không dùng thuốc là bắt buộc cho tất cả

bệnh nhân bên cạnh biện pháp dùng thuốc







Aspirin cho thường quy nếu khơng có chống chỉ định







Chẹn beta giao cảm nếu khơng có chống chỉ định







Thuốc ức chế men chuyển cho mọi bệnh nhân bệnh ĐMV có kèm theo đái

tháo đường và/hoặc rối loạn chức năng thất trái, tăng huyết áp



Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



108



| Văn Phòng Y Khoa Tập Đoàn



-







Các thuốc hạ lipid máu với mục tiêu tối ưu là LDL-C < 70mg/dl







Thuốc Nitroglycerine ngậm dưới lưỡi hoặc xịt dưới lưỡi để giảm các cơn đau







Thuốc chẹn kênh calci hoặc nitrate tác dụng kéo dài hoặc phối hợp cả hai cho

những bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc chẹn beta giao cảm







Clopidogrel nếu bệnh nhân không dung nạp Aspirin hoặc phối hợp cả hai khi

bệnh nhân có can thiệp ĐMV qua da







Các thuốc khác như Nicorandil, Ivabradine...



Chụp động mạch vành DSA





Chỉ định chụp ĐMV DSA ở bệnh nhân cơn đau thắt ngực ổn định của

AHA/ACC

+ Nhóm I:



1. Bệnh nhân có CĐTNOĐ CCS III-IV dù đang điều trị nội khoa tối ưu (MCC: B)

2. Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao khi thăm dò khơng xâm lấn (MCC: A)

3. Bệnh nhân có CĐTN sống sót sau đột tử hoặc được biết có rối loạn nhịp thất

nặng (MCC: B)

4. Bệnh nhân có CĐTN với triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim (MCC: C)

5. Bệnh nhân có đặc điểm lâm sàng gợi ý bệnh mạch vành nặng (MCC: C)

6. Bệnh nhân đang chuẩn bị cho phẫu thuật mạch máu lớn

+ Nhóm IIa

1. Bệnh nhân có RLCN thất trái (EF < 45%), CĐTN CCS I hoặc II, có biểu

hiện của thiếu máu cục bộ trên xét nghiệm không xâm lấn nhưng

nguy cơ không cao (MCC: C)

2. Bệnh nhân nghi ngờ có bệnh động mạch vành nhưng khơng thể

đánh giá đầy đủ bằng các thăm dò khơng xâm lấn (MCC: C)

3. Bệnh nhân có những biểu hiện của tình trạng bệnh mạch vành tiến

triển nặng trên các thăm dò không xâm lấn (MCC: C)

4. Bệnh nhân nghi ngờ bệnh mạch vành trên các thăm dò khơng xâm

lấn và nghề nghiệp của họ có thể ảnh hưởng đến sự an tồn của

người khác (phi cơng, lái xe…)

+ Nhóm IIb

1. Bệnh nhân CĐTN CCS I, II có chức năng thất trái còn bảo tồn (EF > 45%)

và kết quả thăm dò khơng xâm lấn khơng thuộc nhóm nguy cơ cao

(MCC: C)

2. Bệnh nhân CĐTN CCS III, IV đáp ứng với điều trị nội khoa và còn CCS I, II

3. Bệnh nhân CĐTN CCS I, II không dung nạp với điều trị nội đầy đủ (MCC:

C)

-



Chỉ định tái thông động mạch vành bằng phẫu thuật (CABG) và can thiệp ĐMV qua

da (PCI) theo khuyến cáo của AHA/ACC



Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



109



| Văn Phòng Y Khoa Tập Đồn







Tái thơng mạch vành để cải thiện sống còn



Đối với bệnh lí thân chung (LM)

+ Nhóm I

1. CABG đối với thân chung hẹp ≥ 50% đường kính

+ Nhóm IIa

1. PCI có thể thay thế CABG ở những bệnh nhân hẹp ≥50% đường kính

thân chung với giải phẫu động mạch vành có thể mang đến lợi ích lâu

dài nhiều và tỉ lệ biến chứng thấp khi can thiệp (ví dụ SYNTAX score <

22, hoặc bệnh lí lỗ xuất phát hoặc thân LM) hoặc những bệnh nhân

tiên lượng nặng khi phẫu thuật (nguy cơ tử vong ≥5%)

2. PCI cải thiện tỉ lệ sống còn trên bệnh nhân CĐTNKOĐ/NMCT khơng ST

chênh lên khi thân chung là động mạch thủ phạm và bệnh nhân khơng

thích hợp cho CABG

3. PCI cải thiện tỉ lệ sống còn trên bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên khi

thân chung là động mạch thủ phạm, dòng chảy đoạn xa nhỏ hơn TIMI

3, và PCI có thể được thực hiện nhanh hơn và an tồn hơn CABG.

+ Nhóm IIb

1. PCI có thể thay thế CABG trên những bệnh nhân ổn định có hẹp ≥

50% đường kính thân chung với giải phẫu động mạch vành có thể

mang đến lợi ích lâu dài và tỉ lệ biến chứng từ thấp đến trung bình

khi can thiệp (ví dụ SYNTAX score < 33, bệnh chỗ chia ba) hoặc các

đặc điểm lâm sàng tiên lượng nặng khi phẫu thuật (ví dụ, COPD,

đột quỵ hoặc phẫu thuật tim trước đó, hay nguy cơ tử vong > 2%)

+ Nhóm III: CĨ HẠI

1. PCI khơng nên thực hiện trên những bệnh nhân ổn định có hẹp ≥

50% đường kính thân chung với giải phẫu động mạch vành khơng

thích hợp cho PCI và thích hợp cho CABG

Đối với bệnh lí khơng phải thân chung

+ Nhóm I

1. CABG có lợi trên bệnh nhân hẹp đáng kể (≥70% đường kính) 3

nhánh mạch vành (có hoặc khơng có tổn thương đoạn gần nhánh

LAD) hoặc trên bệnh nhân có tổn thương đoạn gần LAD và một

nhánh mạch vành chính khác

2. CABG hoặc PCI có lợi trên những bệnh nhân đột tử được cứu sống

có rối loạn nhịp nhanh thất do một tổn thương ≥70% một nhánh

mạch vành chính.

+ Nhóm IIa

1. CABG cải thiện tỉ lệ sống còn trên bệnh nhân hẹp đáng kể (≥ 70%

đường kính) 2 nhánh mạch vành chính với tình trạng thiếu máu cơ

tim nặng hoặc lan rộng (dựa trên nguy cơ cao khi thăm dò gắng

sức, đánh giá huyết động nội mạch vành bất thường, hoặc tổn



Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



110



| Văn Phòng Y Khoa Tập Đồn



thương > 20% trên xạ hình tim), hoặc các mạch máu tổn thương

cung cấp máu cho một vùng lớn cơ tim còn sống

2. CABG cải thiện tỉ lệ sống còn trên bệnh nhân rối loạn chức năng

thất trái từ nhẹ đến vửa (EF 35-50%)và hẹp đáng kể nhiều nhánh

mạch vành hoặc có đoạn gần LAD, và vùng cơ tim chi phối còn

sống.

3. CABG với cầu nối động mạch vú trong trái trên bệnh nhân hẹp

đáng kể đoạn gần LAD, và bằng chứng thiếu máu cơ tim lan rộng

4. CABG ưu thế hơn so với PCI trên bệnh nhân tổn thương 3 nhánh

phức tạp (SYNTAX score > 22) có hoặc khơng có tổn thương đoạn

gần LAD và thích hợp cho CABG

5. CABG có thể ưu thế hơn PCI trên bệnh nhân đái tháo đường có tổn

thương nhiều nhánh, đặc biệt nếu có thể làm cầu nối động mạch

vú trong trái cho nhánh LAD

+ Nhóm IIb

1. CABG khơng có lợi hơn PCI trên những bệnh nhân hẹp đáng kể 2

nhánh mạch vành chính (khơng có đoạn gần LAD) và tổn thương

thiếu máu cơ tim không lan rộng

2. Lợi ích của PCI để cải thiện tỉ lệ sống còn khơng rõ trên bệnh nhân tổn

thương 2 hoặc 3 nhánh mạch vành (có hoặc khơng có tổn thương

đoạn gần LAD) hoặc trên bệnh nhân tổn thương đoạn gần LAD

3. CABG có thể được xem xét là biện pháp cải thiện chính để cải thiện tỉ

lệ sống còn của bệnh nhân thiếu máu cơ tim mạn tính có rối loạn

chức năng thất trái nặng (EF < 35%)

4. Lợi ích của CABG hay PCI trong cải thiện tỉ lệ sống còn khơng rõ trên

bệnh nhân có CABG trước đó và có tình trạng thiếu máu cơ tim thành

trước lan rộng trên thăm dò gắng sức

+ Nhóm III: CĨ HẠI

1. CABG hoặc PCI không nên thực hiện như phương pháp điều trị chính

trên bệnh nhân thiếu máu cơ tim ổn định với một hoặc nhiều tổn

thương không đáng kể về giải phẫu cũng như chức năng ( ví dụ hẹp <

70% đường kính lòng mạch khơng phải thân chung, FFR> 0.80, khơng

có hoặc chỉ thiếu máu cơ tim nhẹ trên thăm dò gắng sức), ảnh hưởng

chỉ nhánh mũ hoặc mạch vành phải, hoặc một vùng nhỏ cơ tim







Tái thông để cải thiện triệu chứng

+ Nhóm I

1. CABG hoặc PCI có lợi trên bệnh nhân có từ một tổn thương đáng

kể thích hợp cho tái thông trở lên và không cải thiện triệu chứng

đau ngực dù điều trị nội khoa tích cực

+ Nhóm IIa



Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



111



| Văn Phòng Y Khoa Tập Đồn



1. CABG hoặc PCI cải thiện triệu chứng trên bệnh nhân có từ 1 tổn

thương đáng kể hoặc hơn và đau ngực không cải thiện trên bệnh

nhân không thể điều trị nội khoa tối ưu vì chống chỉ định thuốc, tác

dụng phụ hoặc ý muốn của bệnh nhân

2. PCI cải thiện triệu chứng trên bệnh nhân CABG trước đây, bệnh

nhân có 1 hoặc nhiều tổn thương hẹp đáng kể với bằng chứng

thiếu máu, và đau ngực không cải thiện với điều trị nội khoa tối ưu

3. CABG có ưu thể hơn PCI để cải thiện triệu chứng trên bệnh nhân

hẹp 3 nhánh mạch vành phức tạp (SYNTAX score > 22), có hoặc

khơng có tổn thương đoạn gần LAD và thích hợp cho CABG

+ Nhóm IIb

1. CABG có thể cải thiện triệu chứng trên bệnh nhân CABG trước đây,

bệnh nhân có 1 hoặc nhiều tổn thương hẹp đáng kể khơng thích

hợp cho PCI, và đau ngực không cải thiện với điều trị nội khoa tối

ưu

+ Nhóm III: CĨ HẠI

1. CABG hoặc PCI khơng nên thực hiện trên bệnh nhân không thỏa

tiêu chuẩn về giải phẫu ( ≥ 50% LM hoặc ≥ 70% không phải LM)

hoặc chức năng (dựa trên FFR)

3.5 Những tiêu chuẩn theo dõi

-



Theo dõi lâm sàng, đánh giá tình trạng đau ngực, suy tim



-



Theo dõi ECG sau can thiệp và định kỳ



-



Theo dõi siêu âm tim nếu bệnh nhân có tình trạng suy tim, hay sau can thiệp



-



Theo dõi men tim, chức năng thận nếu có can thiệp động mạch vành

3.6 Các biến chứng có thể xảy ra



-



Suy tim, rối loạn nhịp, nhồi máu cơ tim, đột tử



-



Biến chứng của PCI



-



Biến chứng của CABG

3.7 Tiêu chuẩn xuất viện



-



Lâm sàng: cải thiện triệu chứng đau ngực, khơng có các biến chứng của điều trị nội

khoa, PCI hoặc CABG



-



Cận lâm sàng: Men tim bình thường hoặc đang có xu hướng giảm rõ rệt.



IV.



CHẾ ĐỘ SAU XUẤT VIỆN



Mục tiêu: điều chỉnh các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành

IV.1Thuốc: xem phần điều trị nội khoa và điều chỉnh các bệnh đi kèm như tăng huyết áp,

đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid

IV.2Chế độ sinh hoạt

-



Giảm các thức ăn có nguồn gốc mỡ động vật, ăn giảm mặn



Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



112



| Văn Phòng Y Khoa Tập Đồn



-



Giảm rượu bia



-



Bỏ thuốc lá



-



Giảm cân



-



Tập thể dục thường xuyên ( đi bộ, bơi lội…) ít nhất 30 phút/ngày



-



Tránh căng thẳng, xúc động quá mức



-



Tránh gắng sức



4.3 Tái khám: tùy thuộc vào phương pháp điều trị cũng như đáp ứng điều trị của mỗi

bệnh nhân, bác sĩ sẽ có kề hoạch theo dõi cụ thể

V. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phác đồ điều trị nội khoa BV Chợ Rẫy 2013

2. Khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam về bệnh mạch vành 2008

3. Khuyến cáo của ACC/AHA về chụp ĐMV

4. Khuyến cáo của ACC/AHA về can thiệp ĐMV 2011



Phụ trương : Cập nhật các hướng dẫn Hiệp hội tim Hoa Kỳ/Hiệp Hội Trường Môn Tim

Mạch Ho Kỳ và Hiệp Hội Tim Châu Âu 2013-2014



Biên soạn: Bệnh viện Hồn Mỹ Sài Gòn

*****



Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



113



| Văn Phòng Y Khoa Tập Đồn



HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP:

CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH

NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN

*****

I.



ĐẠI CƯƠNG



Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên ( NMCTC – KSTCL ) và cơn đau thắt ngực không

ổn định ( CĐTNKOĐ ) là những cấp cứu nội khoa.

II.



CHẨN ĐỐN



1. Chẩn đốn xác định

Chẩn đốn HCMVC dựa vào sự hiện diện các triệu chứng: Đau ngực thắt ngực kéo dài

hoặc tương đương đau thắt ngực, biến đổi điện tim, tăng men tim.

2. Chẩn đoán phân biệt

Trong một số trường hợp cần chẩn đoán phân biệt đau ngực do nguyên nhân tim và

ngoài tim khác. Trong số những chẩn đoán phân biệt cần đặc biệt quan tâm đến các

nguyên nhân đau ngực sau: Tràn khí màng phổi, vỡ thực quản, bóc tách động mạch chủ,

thủng dạ dày…

3. Đánh giá nguy cơ: dựa trên thang điểm TIMI, GRACE score

III.



ĐIỀU TRỊ



1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị

Bên cạnh phân tầng và nguy cơ ngay, bệnh nhân nên được điều trị ngay để tăng tưới

máu cơ tim, giảm nhu cầu oxy cơ tim và ngăn thành lập thêm huyết khối.

2. Điều tri nội khoa

Điều tri chung: như các cấp cứu nội khoa khác.

- Thở oxy cho tất cả bệnh nhân NMCTC

- Morphine sulfate tiêm tĩnh mạch với liều 2-4mg để giảm đau, có thể tiêm

nhắc lại sau 5-15 phút.

-



Aspirin: 160- 325 mg tiêm mạch hoặc qua đường uống nên được cho ngay trừ khi có

chống chỉ định.



-



Clopidogrel: 600mg uống một lần để thuốc có tác dụng tối đa nhanh trong vòng 2-3

giờ nếu khơng có dự tính mổ bắc cầu mạch vành cấp cứu.



-



Prasugrel: liều nạp 60mg và duy trì liều 10mg/ngày dung thay thế Clopidogrel.



-



Ức chế thụ thể glycoprotein (GP) IIb/IIIa: cho thấy hiệu quả giới hạn trong điều trị

nhưng làm tăng tỉ lệ chảy máu khi dùng chung với Aspirin và Clopidogrel trước can

thiệp mạch vành tiên phát. Tuy nhiên, ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa cho thấy

thích hợp khi dùng thay thế Clopidogrel đặc biệt ở bệnh nhân cần phẫu thuật.



-



Statin giảm tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân NMCTC



-



Liệu pháp kháng đông:



Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



114



| Văn Phòng Y Khoa Tập Đoàn



+ LMWH (Heparine trọng lượng phân tử thấp): Enoxaparin được dùng thay

Heparin không phân đoạn, liều sử dụng là: 30mg tiêm tĩnh mạch sau đó 1mg/kg tiêm

dưới da 2 lần/ngày. Đối với bệnh nhân hơn 75 tuổi không sử dụng liều nạp và

0,75mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày

-



Nitroglycerin: 0,4mg ngậm dưới lưỡi/5 phút. Bệnh nhân đáp ứng với nitroglycerin

ngậm dưới lưỡi se được truyền tĩnh mạch với liều khởi đầu là 10ug/phút và tăng

dần/5 phút cho đến lúc kiểm soát được cơn đau. Phải theo dõi sát các chồng chỉ định

và tác dụng phụ của thuốc.



-



Thuốc ức chế men chuyển/ức chế thụ thể: dùng càng sớm càng tốt. Các thuốc và liều

khởi đầu: Captoril 12,5mg 2-3 lần/ngày hoặc Enalapril 5mg 1 lần/ngày.



3. Tái thông mạch

Chỉ định tái thông mạch tương tự như trong đau thắt ngực ổn định. Chọn lựa chiến lược

điều trị ban đầu theo AHA/ACC: can thiệp hay bảo tồn.

3.1. Can thiệp

-



Thiếu máu hay đau thắt ngực tái phát lúc nghỉ hay gắng sức nhẹ mặc dù điều trị nội

tích cực.



-



Tăng các men tim hoặc các ST chênh xuống mới.



-



Triệu chứng thực thể hay cơ năng suy tim hay hở van hai lá mới nặng lên.



-



Bằng chứng nguy cơ cao qua các xét nghiệm không xâm lấn.



-



Huyết động không ổn định hoặc nhanh thất ngắn.



-



Mới can thiệp trong vòng 6 tháng hoặc từng bắc cầu chủ vành.



-



Nguy cơ cao từ các bảng điểm ( TIMI, GRACE…) hoặc chức năng thất trái giảm.



3.2. Bảo tồn

-



Nguy cơ thấp từ các bảng điểm (TIMI, GRACE…).



-



Bệnh nhân khơng có các đặc điểm nguy cơ cao



Bảng 1: Hướng dẫn can thiệp qua da ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định NMCTCKSTCL theo ACC/AHA

Nhóm



Khuyến cáo

Chiến lược can thiệp mạch vành qua da sớm cho các bệnh nhân khơng có các

bệnh lý phối hợp nặng và tổn thương thích hợp cho can thiệp. (A)



Nhóm I



Các bệnh nhân bệnh mạch vành 1 hoặc 2 nhánh không kèm hẹp nặng động

mạch liên thất trước đoạn gần với vùng tưới máu cơ tim lớn và nguy cơ cao trên

các xét nghiệm không xâm lấn. (B)

Các bệnh nhân bệnh mạch vành nhiều nhánh không có đái tháo đường, chức

năng thất trái bình thường và giải phẫu mạch vành phù hợp. (A)

Thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa có ích khi bệnh nhân đau thắt ngực không ổn

định/ NMCTC- KSTCL được can thiệp mạch vành qua da. (A)



Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



115



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH (ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH)

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×