Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
RUNG NHĨ (CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN ACCF/AHA/HRS 2014)

RUNG NHĨ (CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN ACCF/AHA/HRS 2014)

Tải bản đầy đủ - 0trang

| Văn Phòng Y Khoa Tập Đồn



III. LÂM SÀNG RUNG NHĨ





Thời điểm xuất hiện triệu chứng đầu tiên (có thể là ngày khởi phát rung nhĩ) như: hồi

hộp đánh trống ngực, chống váng, đau ngực,...







Nhịp tim khơng đều, lúc nhanh, lúc chậm, tiếng tim lúc mạnh, lúc yếu (loạn nhịp hoàn

toàn).







Phát hiện các triệu chứng của bệnh tim thực tổn như: bệnh van tim, bệnh mạch vành,

bệnh tim bẩm sinh.



IV. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ

1. Ngăn ngừa thuyên tắc huyết khối.

2. Kiểm soát tần số hoặc chuyển nhịp.

3. Điều trị nguyên nhân và yếu tố thuận lợi

4.1.Ngăn ngừa thuyên tắc huyết khối

4.1.1. Các khuyến cáo:

Loại I:

1. Ở những bệnh nhân bị rung nhĩ, quyết định điều trị chống huyết khối nên được cá

nhân hóa sau khi thảo luận về nguy cơ (tuyệt đối và tương đối) đột quỵ & xuất huyết,

giá trị và ưa chuộng của bệnh nhân. (Mức độ chứng cứ: C).

2. Lựa chọn điều trị chống huyết khối nên được dựa trên nguy cơ thuyên tắc huyết khối

không phân biệt dạngrung nhĩ là kịch phát, kéo dài hoặc vĩnh viễn. ( Mức độ chứng cứ : B)

3. Ở bệnh nhân rung nhĩ (RN) không do bệnh van tim, số điểm CHA2DS2 - VASC được

khuyến khích dùng để đánh giánguy cơ đột quỵ.(Mức độ chứng cứ : B).

4. Đối với bệnh nhân RN có van tim cơ học, warfarin được khuyến cáo và tỷ suất chuẩn

hóa quốc tế ( INR) đíchlà 2,0-3,0 hoặc 2,5-3,5; phải dựa vào loạivà vị trí của van tim

nhân tạo (Mức độ chứng cứ : B).

5. Đối với bệnh nhân RN không do bệnh van tim, cótiền sử đột quỵ trước đó, cơn thiếu

máu não thống qua (TIA), hoặc có CHA2DS2 - VASC ≥2, thuốc chống đông máu được

khuyến cáo. Tùy chọn bao gồm: Warfarin ( INR 2,0-3,0 ) ( Mức độ chứng cứ : A),

Dabigatran(Mức độ chứng cứ : B), Rivaroxaban ( Mức độ chứng cứ: B) , hoặc

apixaban ( Mức độ chứng cứ: B).

6. Trong số bệnh nhân điều trị với warfarin, INR nên được xét nghiệm ít nhất hàng tuần

trong thời gianbắt đầu điều trị và ít nhất hàng tháng khi hiệu quả thuốc chống đông (

khoảng INR) đã ổn định. (Mức độ chứng cứ: A).

7. Đối với bệnh nhân RN khơng do bệnh vantim mà khơng thể duy trì mức INR điều trị

với warfarin, sử dụng thuốc thrombin trực tiếp hoặc yếu tố ức chế Xa (dabigatran ,

rivaroxaban, hoặc apixaban ) được khuyến cáo sử dụng. ( Mức độ chứng cứ: C).

8. Đánh giá lại sự cần thiết và chọn thuốc điều trị chống huyết khối theo định kỳ được

khuyến cáo dựa vào nguy cơ đột quỵ và xuất huyết. (Mức độ chứng cứ : C).



Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



69



| Văn Phòng Y Khoa Tập Đồn



9. Điều trị cầu nối với heparin khơng phân đoạn (UFH) hoặc trọng lượng phân tử thấp

(LMWH)được khuyến cáo cho các bệnh nhân RN và van tim cơ học sắp trải qua thủ

thuật cần tạm ngưng warfarin. Quyết định liên quan đến điều trị cầu nối nên cân

bằng rủi ro củađột quỵ và xuất huyết . ( Mức độ chứng cứ : C)

10. Đối với bệnh nhân RN mà khơng có van tim cơ học cần ngưng warfarin hoặc

thuốc chống đơng máu mới vì các thủ thuật , quyết định điều trị cầu nối với heparin

trọng lượng phân tử thấp (LMWH) hoặc không phân đoạn (UFH) nêncân bằng rủi ro bị

đột quỵ và xuất huyết và thời gian bệnh nhân sẽ được dùng kháng đông. ( Mức độ chứng

cứ : C).

11. Chức năng thận nên được đánh giá trước khi bắt đầu thuốc ức chế thrombin trực

tiếp hoặc thuốc ức chế yếu tố Xavà cần được đánh giá lại khi có chỉ định lâm sàng và

ít nhất mỗi năm. ( Mức độchứng cứ : B).

Loại IIa

1. Đối với bệnh nhân RN không do bệnh van tim và CHA2DS2 – VASC= 0 , không điều trị

chống huyết khối là hợp lý.. ( Mức độ chứng cứ : B).

2 . Đối với bệnh nhân RN không do bệnh van tim với số điểm CHA2DS2 - VASC≥ 2 và có suy

thận giai đoạn cuối ( độ thanh thải creatinin [ CrCl ] <15 ml / phút) hoặc đang chạy thận

nhân tạo, điều hợp lý là sử dụng warfarin ( INR 2,0-3,0 ) để kháng đông đường uống. ( Mức

độ chứng cứ : B).

LoạiIIb

1. Đối với bệnh nhân RN không do bệnh van tim và CHA2DS2 – VASC= 1, không điều trị chống

huyết khối hoặcđiều trị bằng thuốc kháng đông đường uống một hoặc aspirin có thể được

xem xét. ( Mức độ chứng cứ : C).

2 . Đối với bệnh nhân RN không do van và suy thận vừa đến nặng với CHA2DS2 - VASC =

2hoặc cao hơn, điều trị với liều giảm của thrombin trực tiếp hoặc thuốc ức chế yếu tố Xa có

thểxem xét (ví dụ , dabigatran , rivaroxaban , hoặc apixaban) , nhưng an toàn và hiệu quả

chưa được chứng minh. (Mức độ chứng cứ : C).

3 . Ở những bệnh nhân bị rung nhĩ trải qua can thiệp mạch vành qua da , stent kim loại có

thểxem xét để giảm thiểu thời gian cần điều trị kháng tiểu cầu kép. Thuốc chống đơng có thể

tạm ngưng tại thời điểm các thủ thuật để giảm nguy cơ chảy máu tại chổ chọc động mạch ở

ngoại vi. ( Mức độ chứng cứ : C)

4. Sau tái thông mạch mạch vành (qua da hay phẫu thuật) ở bệnh nhân RN và CHA2DS2-VASC

≥2, có thể hợp lý là sử dụng clopidogrel (75 mg mỗi ngày một lần) đồng thời với thuốc kháng

đông nhưng không kèm aspirin. (Mức độ chứng cứ: B).

Loại III: Khơng có lợi ích

1. Các thuốc ức chế trực tiếp thrombin, dabigatran, và các chất ức chế yếu tố Xa,

rivaroxaban, không khuyến cáo ở các bệnh nhân RN và suy thận giai đoạn cuối hoặc chạy

thận nhân tạo vì thiếu bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng liên quan đến những rủi

rnguy cơ và lợi ích.(Mức độ chứng cứ: C).

Loại III: Tác hại

1. Các chất ức chế thrombin trực tiếp, dabigatran, không nên được sử dụng ở bệnh nhân RN

và van tim cơ học. (Mức độ chứng cứ: B)



Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



70



| Văn Phòng Y Khoa Tập Đồn



4.1.2. Sử dụng kháng đông:

Khởi trị kháng đông thường nên cân nhắc giữa nguy cơ-hiệu quả. Việc khởi trị kháng

đông được quyết định dựa vào mức độ nguy cơ (Bảng 2). Nếu như trong phân tầng nguy cơ cũ

CHADS2 thì ở BN có số điểm là 0 và 1, có tỉ lệ đột quị hàng năm là 1,9% và 2,8% thì trong phân

tầng theo CHA2DS2 VASc số điểm 0 tương ứng với tỉ lệ đột quị là 0% và điểm số 1 chỉ có 1,3%.

Việc áp dụng thang điểm mới giúp phân tầng BN rung nhĩ có nguy cơ thấp nhất để khơng cần

sử dụng kháng đơng, số BN còn lại việc sử dụng kháng đông sẽ giúp ngăn ngừa nguy cơ đột

quị.



Bảng 3





hiệu

H

A

S

B

L

E

D



Đặc điểm lâm sàng để tính điểm nguy cơ xuất huyết ( HAS-BLED Bleeding Risk

Score)



số



Tỉ

lệ

xuất

huyết/

100

HAS- BNnăm†

1.13



Đặc điểm lâm sàng*



Điểm số



Hypertension (THA)

Abnormal renal and liver function

(chức năng gan và thận bất thường)(1

đ cho mỗi cơ quan)

Stroke (đột quị)

Bleeding (nguy cơ xuất huyết)

Labile INRs (INR dao động)

Elderly (người cao tuổi)

Drugs or alcohol (1 đ cho mỗi thứ) (sử

dụng thuốc hoặc rượu)



1



Điểm

BLED

0



1 hoặc 2



1



1.02



1

1

1

1



2

3

4



1.88

3.74

8.70



1 hoặc 2

Tối đa 9

điểm



(Theo Eur Heart J. 2010 Oct;31(19):2369-429)

Chú thích:

H- Tăng HA: Khi huyết áp tâm thu>160 mmHg.

A- Bất thường chức năng gan thận: Chức năng thận bất thường khi serum creatinine >200

µmol/L. hoặc lọc thận nhân tạo, ghép thận. Bất thường chức năng gan khi bệnh gan mạn

(xơ gan) hoặc bilirubine máu > 2 lần giới hạn trên bình thường, kết hợp với

ASAT/ALAT/Alkaline phosphatase >3 lần giới hạn trên bình thường.

S- Đột quị



Mạng Lưới Bệnh Viện Hồn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



71



| Văn Phòng Y Khoa Tập Đoàn



B- Xuất huyết: bao gồm tiền sử xuất huyết hoặc yếu tố thúc đẩy xuất huyết ( cơ địa chảy

máu, thiếu máu).

L- INR dao động: Khi INR không ổn định hoặc trị số ít khi nằm trong giới hạn điều trị (<60%)

E- Người cao tuổi

C- Thuốc: Đang sử dụng thuốc kèm theo (kháng tiểu cầu, NSAIDs) hoặc rượu.



Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



72



| Văn Phòng Y Khoa Tập Đồn



Qua 50 năm, thuốc kháng đơng kháng vitamine K vẫn là nền tảng chính yếu của điều

trị. Những chứng cứ hiện nay cho thấywarfarinlàm giảmnguy cơ đột quỵdo rung nhĩ đến

2/3so với giả dược(64%), trong khi dùng aspirinlàm giảmnguy cơ đột quỵchỉ22%.

Warfarincũng làm giảmnguy cơ đột quỵ43%so vớiqua sự kết hợp củaaspirinvà

clopidogrelnhư trongthử nghiệm ACTIVE W. (Hình 1).



Hình 1: Giảm nguy cơ đột quị ở BN rung nhĩ với các thuốc chống huyết khối.

Christopher B. Granger et al. Circulation.2012; 125: 159-164

Tuy nhiên kháng đông với warfarin vẫn chưa được sử dụng đúng mức để ngăn ngừa

đột quỵ trong rung nhĩ là do:

1. Đáp ứng với liều khơng dự đốn được. Khác biệt liều điều trị giữa các các thể

và cùng một cá thể trong từng thời điểm.

2. Khoảng điều trị khá hẹp với INR 2-3.

3. Chuyển hóa warfarin ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố (chế độ ăn, thuốc và yếu tố

di truyền gen CYP2C9, gene Vitamin K epoxide reductase complex 1 (VKORC1).

4. Tác dụng phụ gây xuất huyết nghiêm trọng như xuất huyết não có thể xãy ra.

5. Khởi phát và chấm dứt tác dụng của thuốc khá chậm.

Tất cả yếu tố trên làm cho việc điều trị quá phức tạp với theo dõi INR thường xuyên,

tương tác thuốc và thức ăn nhiều, quan ngại nguy cơ nên việc sử dụng thuốc kháng đông

chưa trở nên rộng rãi.



Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



73



| Văn Phòng Y Khoa Tập Đồn



Thuốc kháng đông kinh điển thường sử dụng là warfarin và acenocoumarol. Việc sử

dụng các kháng đông này thường bắt đầu đường uống, kêt hợp với kháng đông đường tiêm

(heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp) trong 3-4 ngày. Cho đến

khi INR đạt đến 2-3 thì chỉ sử dụng kháng đông đường uống đơn thuần.

Các thuốc kháng đơng mới hứa hẹn là thuốc hiệu quả, an tồn và thuận tiện hơn. So

với thuốc kháng đông kinh điển, các thuốc mới có tác dụng dễ dự đốn được, cho phép một

liều cố định, do đó loại bỏ sự cần thiết phải theo dõi hiệu quả của thuốc thường xuyên. Các

loại thuốc mới không bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố (như chế độ ăn uống và di truyền) và có

tương tác thuốc rất ít so với warfarin, dicoumarol. Chúng đạt được tác dụng chống đơng một

cách nhanh chóng, loại bỏ sự cần thiết phải dùng kháng đông đường tiêm trước, nhanh

chóng tác dụng chống đơng như heparin. Nồng độ đỉnh trong huyết tương dabigatran

etexilate đang đạt được sau 2 giờ, apixaban trong 3 giờ, và rivaroxaban trong < 4 giờ so với

warfarin là 72 giờ. Những loại thuốc có thời gian bán hủy tương đối ngắn với rivaroxaban là

5-13 giờ, apixaban 8-15 giờ, và dabigatran etexilate 14-17 giờ.

Mặc dù lợi thế của các thuốc mới, thời gian nữa đời ngắn khi không cần xét nghiệm

theo dõi làm cho việc tuân thủ điều trị cực kỳ quan trọng, đặc biệt là ở những bệnh nhân

rung nhĩ không triệu chứng, khi mà BN không hiểu được tầm quan trọng của dùng thuốc

phòng ngừa và thầy thuốc mất đi sự theo dõi hiệu quả điều trị.

Bảng 4: Các thuốc kháng đông mới. (Theo Andreas Goette. Novel oral anticoagulants for

stroke prevention in atrial fibrillation: Key trial findings and clinical implications .

T R E N D S IN C A R D I OVASCULAR MEDICINE 2 3 (2013)128–134):

Thuốc

Dabigatran

Rivaroxaban

Cơ chế tác dụng

Ức chế trực tiếp Ức chế trực tiếp yếu

Thrombin

tố Xa

Liều lượng

110 mg 2 lần/ngày 20 mg/ngày ( 15mg

(ngoài nước Mỹ)

cho Bn suy thận vừa)

150 mg 2 lần/ngày

(Mỹ: 75 mg 2 lần ngày

cho BN suy thận nặng)

Phân bố sinh học 6

≥80

đường uống (%)

Thanh thải qua thận 80

33

các thuốc hoạt tính

Tương tác thuốc

ức chế gp P

Ức chế CYP3A4, gp P



Apixaban

Ức chế trực tiếp

yếu tố Xa

5 mg 2 lần/ngày

( 2,5mg cho một số

Bn ≥ 80 t, ≤60 kg,

creatinin

máu

≥1,5mg/dl)

50-66

40-50



Ức chế CYP3A4, gp

P

Tình trạng sử dụng Cơng nhận ở Mỹ và Công nhận ở Mỹ và Phase III

lâm sàng

Châu Âu và nhiều Châu Âu và nhiều

quôc gia

quôc gia

Bảng 5: Liều kháng đông ở BN suy thận (hướng dẫn ACCF/AHA 2014)

Chức năng thận



Warfarin



Bình

thường Chỉnh liều để

hoặc suy nhẹ

INR 2.0–3.0



Dabigatran†



Rivaroxaban†



Apixaban†



150 mg 2 lần/ngày

(CrCl >30 mL/min)



20 mg 1 lần/ngày

với ăn tối (CrCl >50

mL/min)



5.0 hoặc 2.5 mg 2

lần/ngày‡



Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



74



| Văn Phòng Y Khoa Tập Đoàn



Suy vừa



Chỉnh liều để

INR 2.0–3.0



Suy nặng



Chỉnh liều để

INR 2.0–3.0 ║



Bệnh thận mạn Chỉnh liều để

giai đoạn cuối INR 2.0–3.0║

không lọc thận

Bệnh thận mạn Chỉnh liều để

giai đoạn cuối có INR 2.0–3.0 ║

lọc thận



150 mg 2 lần/ngày

hoặc 75 mg 2

ln/ngy

Đ (CrCl >30 mL/min)

75 mg 2 ln/ngy

Đ

(CrCl

1530

mL/min)

Khụng khuyn cỏo

ả (CrCl <15 mL/min)

Khơng khuyến cáo

¶ (CrCl <15 mL/min)



15 mg 1 lần/ngày 5.0 hoặc 2.5 mg 2

với ăn tối (CrCl: 30– lần/ngày‡

50 mL/min)

15 mg 1 lần/ngày

với ăn tối (CrCl: 15–

30 mL/min)

Không khuyến cáo



(CrCl

<15

mL/min)

Khơng khuyến cáo



(CrCl

<15

mL/min)



Khơng khuyến cáo.¶



Khơng khuyến cáo.¶

Khơng

cáo.¶#



khuyến



* Chức năng thận nên được đánh giá trước khi bắt đầu các thuốc ức chế thrombin Xatrực

tiếp hoặc cần được đánh giá lại khi có chỉ định lâm sàng và ít nhất mỗi năm. CrCl nên được

đo bằng cách sử dụng phương pháp Crockoft-Gault.

† Việc sử dụng đồng thời thuốc tạo ra hoặc ức chế P-glycoprotein cùng với dabigatran, hoặc

tạo ra hay ức chế kép P-glycoprotein và CYP3A4 với rivaroxaban hoặc apixaban, đặc biệt là

trong bối cảnh suy thận, có thể yêu cầu điều chỉnh liều hoặc tránh sử dụng đồng thời.

‡ Sử dụng apixaban 2,5 mg 2 lần/ngày nếu có 2 đặc điểm: Cr ≥ 1,5 mg / dL, ≥ 80 tuổi, trọng

lượng cơ thể ≤ 60 kg. Apixaban không được khuyến cáo ở những bệnh nhân suy gan nặng.

§ nghiên cứu mơ hình cho rằng dabigatran 75 mg 2 lần/ngày có thể là an tồn cho bệnh nhân

có CrCl 15-30mL/min, nhưng điều này có khơngđược xác nhận trong một nghiên cứu thuần

tập tiền cứu. Một số quốc gia bên ngoài nước Mỹ sử dụng 110 mg 2 lần/ngày.

║Warfarin điều chỉnh theo liều đã được sử dụng, nhưng dữ liệu quan sát về an tồn và hiệu

quả là còn mâu thuẫn.

¶ Chưa có nghiên cứu được cơng bố hỗ trợ một liều cho mức độ chức năng thận.

# Ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối trên chạy thận nhân tạo ổn định, quy định thông tin

cho biết việc sử dụng apixaban 5 mg 2 lần/ngày với giảm liều 2,5 mg 2 lần/ngày nếu bệnh

nhân ≥ 80 tuổi hoặc cân nặng ≤ 60 kg.

4.2 Lựa chọn kiểm soát nhịp hoặc kiểm soát tần số

Ở BN suy tim kèm rung nhĩ, kiểm soát nhịp (chuyển nhịp) đem đến nhiều ích lợi:





Cải thiện huyết động khi nhịp tim xoang đều.







Chức năng nhĩ được phục hồi, gia tăng cung lượng tim nhờ vào cải thiện tình trạng đổ

đầy thất trái.







Giảm nguy cơ thuyên tắc.







Bệnh cơ tim do nhịp nhanh được ngăn chặn hoặc phục hồi.







Cải thiện chức năng thể lực và chất lượng sống



Cho đến nay vẫn chưa có chứng cứ ủng hộ sử dụng chiến lược nào (kiểm soát nhịp hay kiểm

soát tần số) trong xử trí rung nhĩ ở BN suy tim. Việc chọn lựa chọn chiến lược xử trí phụ

thuộc vào từng cá thể để BN suy tim cải thiện được chất lượng sống (Bảng 6)



Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



75



| Văn Phòng Y Khoa Tập Đoàn



Bảng 5: Tiêu chuẩn chọn lựa chiến lược điều trị cho rung nhĩ kéo dài [6,52]

Kiểm soát nhịp tim (chuyển nhịp)

Kiểm soát tần số tim

Cơn rung nhĩ đầu tiên

Rung nhĩ gây triệu chứng nặng

Tuổi còn trẻ

Khó kiểm sốt nhịp thất trong rung nhĩ

Bệnh cơ tim do nhịp nhanh có thể

phục hồi

Suy tim liên quan với nhịp nhanh

Có thể ngưng kháng đơng

Bệnh nhân ưa chuộng



Rung nhĩ nhưng ít hoặc khơng triệu chứng

Tuổi cao (>75 t)

Nguy cơ cao tái phát rung nhĩ

Có chỉ định kháng đơng dù bất cứ nhịp gì

Các quần thể đặt biệt (phụ nữ, người cao

huyết áp).

Thất bại với điều trị chuyển nhịp

Bệnh nhân ưa chuộng



Theo Hiệp Hội Tim Châu Âu ::

Việc chọn lựa kiểm soát nhịp (chuyển nhịp) nên ưu tiên cho những đối tượng sau:





Rung nhĩ có triệu chứng dù đã kiểm soát được tần số (IB)







Suy tim liên quan với rung nhĩ (IIaA)







Người trẻ mà chưa loại trừ khả năng cắt đốt qua catheter (IIaC)







Rung nhĩ thứ phát sau yếu tố khởi phát hoặc bệnh nền khác đã được điều trị (cường

giáp, thiếu máu cục bộ cơ tim) (IIaC)



Việc lựa chọn kiểm soát tần số được đề nghị cho những đối tượng sau:





Người già hoặc triệu chứng rất nhẹ.







Cần duy trì kiểm sốt tần số khi đang sử dụng biện pháp chuyển nhịp hoặc rung nhĩ tái

phát



Các nghiên cứu tiến hành ở BN rung nhĩ nhằm làm rõ chiến lược điều trị nào (kiểm

soát tần số hay kiểm soát nhịp) là ưu việt. Kết quả các thử nghiệm cho thấy khơng có sự khác

biệt về tử vong phối hợp và về các biến cố đột quị, huyết khối hệ thống là không khác nhau

(Bảng 8). Trong các thử nghiệm lâm sàng ở BN rung nhĩ có suy tim [23, 49, 69, 83]cũng không

cho thấy khác biệt về tử vong chung, tử vong tim mạch, suy tim tiến triển và đột quị…

Việc không như mong đợi của chiến lược kiểm soát nhịp trong việc giảm tỷ lệ tử vong ở

những bệnh nhân bị rung nhĩ và suy tim có thể được giải thích bởi một số yếu tố:





Thứ nhất, RN có thể là mộtyếu tố tiên lượng xấu của suy tim về mặt hậu quả, chứ

không phải là yếu tố tác động độc lập. Do đó, việc chuyển nhịp không làm thay đổi

hậu quả rõ rệt ở BN suy tim. Các điều kiện bất lợi về sinh lý bệnh của suy tim sẽ làm

cho rung nhĩ có khả năng xuất hiện nhiều hơn.







Thứ hai, các nghiên cứu nói trên chủ yếu là sử dụng dược lý nhằm kiểm sốt nhịp.

Những tác động có hại của thuốc chống loạn nhịp tim có thể xóa nhòa lợi ích của

phương pháp này, tạo ra một hiệu ứng trung tính về kết quả khi so sánh giữa giữa hai

chiến lược kiểm soát nhịp và kiểm soát tần số.



4.2.1 Đối với mục tiêu kiểm soát nhịp (chuyển nhịp )



Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



76



| Văn Phòng Y Khoa Tập Đồn



Trái với thuốc chống loạn nhịp nhóm I, các thuốc nhóm III như amiodarone và dofetilide có

thể duy trì được nhịp xoang ở BN suy tim.





Amiodarone là thuốc rất hiệu quả trong kiểm soát rung nhĩ và tần số thất và ít tác động

lên chức năng tim, ít gây loạn nhịp do thuốc.Tuy nhiên điều trị với amiodarone lâu dài có

thể gây tác dụng phụ ngồi tim (như rối loạn chức năng tuyến giáp, xơ hoá phổi, tổn

thương da và mắt) với tỉ lệ gần 8% cho 1 năm điều trị. Khi điều trị lâu dài, 8% BN cần phải

ngưng thuốc sau 1 năm và 30% BN sau 5 năm vì những tác dụng phụ như chậm tim và tác

dụng phụ ngoài tim. Ngoài ra, sử dụng amiodarone với vai trò kiểm sốt nhịp sẽ làm giới

hạn sử dụng kháng đông do tương tác. Cần theo dõi thận trọng INR khi phối hợp

amiodarone và warfarin. Khi cần thiết có thể giảm liều warfarin 25-50% khi thực hiện phối

hợp này. Sotalol không hiệu quả bằng amiodarone trong chuyển nhịp và duy trì nhịp

xoang sau chuyển nhịp. Thuốc khơng nên sử dụng ở BN có rối loạn chức năng thất trái

hoặc suy tim.







Dronedarone là thuốc chống loạn nhịp thế hệ sau của amiodarone, thuốc có tác dụng

chuyển rung nhĩ về nhịp xoang và duy trì nhịp xoang với tác dụng phụ ít, làm giảm nguy cơ

nhập viện do rung nhĩ. Tuy nhiên thuốc không hiệu quả bằng amiodarone và gia tăng nguy

cơ tử vong ở BN suy tim NYHA III-IV. Không nên sử dụng thuốc này ở BN suy tim trung bình

và nặng. Theo FDA, trong trường hợp hiếm, thuốc cũng gây ra tổn thương gan nặng, do đó

BN cần được theo dõi chức năng gan trong 6 tháng đầu điều trị.







Dofetilide là thuốc chống loạn nhịp mới nhóm III có tác dụng làm giảm tái phát rung nhĩ ở

BN suy tim, làm gia tăng khả năng duy trì nhịp xoang sau 1 năm (79% với dofetilide so với

42% với placebo). Thuốc này có tác dụng trung hồ về tử vong nhưng tiêu chí phối hợp về

tử vong và tái nhập viện thấp hơn khi điều trị với dofetilide khi so với placebo. Tác dụng

phụ cuả thuốc là gây QT kéo dài và xoắn đỉnh (3%). Thường xãy ra ở người già, suy tim tâm

thu, phụ nữ.



4.2.2. Đối với mục tiêu kiểm soát tần số

Trong những trường hợp chiến lược kiểm soát tần số được lựa chọn hoặc kiểm sốt

nhịp thất bại thì kiểm sốt tốt tần số thất là mục tiêu quan trọng trong điều trị suy tim có

rung nhĩ. Trong các hướng dẫn trước đây, mục tiêu kiểm soát tần số là đưa tần số thất lúc

nghỉ về 60-80 lần/phút và lúc gắng sức là 90-115 lần/phút. Tuy nhiên, trong nghiên cứu RACE

II [80] cho thấy rằng việc kiểm soát tần số thất nghiêm ngặt như trên ở những BN có chức

năng thất trái bảo tồn, khơng có triệu chứng do loạn nhịp thì khơng mang lại hiệu quả giảm

nguy cơ tim mạch tương tự như trong trường hợp kiểm soát tần số thất “khoan dung”

(lenient) (tức tần số tim lúc nghỉ <110 lần/phút). Do đó trong hướng dẫn mới nhất của các

hiệp hội (ESC, ACCF/AHA/HRS) không khuyến khích kiểm sốt tần số thất nghiêm ngặt. Tuy

nhiên, ở BN suy tim có những tổn thương thực thể, việc kiểm sốt tần số thất có thể có ích

lợi trong việc giảm tiến triển suy tim, do đó cần nghiên cứu thêm cho quần thể này.

Chẹn bêta là thuốc lựa chọn hàng đầu trong những trường hợp rung nhĩ ở BN suy tim

hết ứ dịch. Ngoài tác dụng kiểm sốt tần số lúc nghỉ và gắng sức, thuốc còn có tác dụng quan

trọng giảm tỉ lệ tử vong và nhập viện ở BN suy tim. Qua tổng phân tích của Rienstra và cs

thực hiện gần đây dựa trên 4 thử nghiệm về chẹn bêta ở BN suy tim kèm rung nhĩ [66].

Nghiên cứu này cho thấy rằng điều trị thuốc chẹn bêta không liên quan với việc giảm nhập

viện vì suy tim ở BN có rung nhĩ (OR: 1.11 [95% CI: 0,85-1,47], p = 0,44), trái ngược với những

BN suy tim có nhịp xoang (OR: 0.58 [95% CI: 0,49 đến 0,68]; p <0,0001). Điều này có thể

được giải thích bởi tuổi và khoảng thời gian suy tim khác nhau. Hơn nữa, thuốc chẹn bê ta



Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



77



| Văn Phòng Y Khoa Tập Đồn



tác dụng khác nhau tại vị trí dẫn truyền (nút xoang khi nhịp xoang ở BN suy tim có nhịp xoang

và ở nút AV ở BN suy tim có rung nhĩ). Ngồi ra, chẹn bêta sẽ khơng hiệu quả vì bệnh nhân

suy tim có rung nhĩ thường có hoạt tính giao cảm mạnh hơn BN suy tim có nhịp xoang.

Digoxin thường được sử dụng trong rung nhĩ có suy tim nhưng kiểm soát tần số thất

lúc gắng sức kém. Thuốc có thể phối hợp với chẹn bêta để gia tăng mức độ điểm soát tần số

thất. Chẹn bêta đơn độc hoặc phối hợp digoxin đều có tác dụng giảm nguy cơ nhập viện và

tử vong ở BN rung nhĩ có suy tim. Thận trọng sử dụng digoxin ở người già, suy thận và khi có

tương tác thuốc. Các thuốc chẹn kênh can-xi khơng dihydropyridine có thể giúp kiểm soát

tần số thất trong rung nhĩ ở BN suy tim nhưng chức năng thất trái bảo tồn. Amiodarone là

thuốc duy trì nhịp xoang sau chuyển nhịp cũng là thuốc ích lợi kiểm soát tần số thất khi mà

các thuốc trên không hiệu quả hoặc không dung nạp.

Khuyến cáo về kiểm soát tần số

Loại I:

1. Kiểm soát tần số thất bằng cách sử dụng chẹn beta hoặc chẹn kênh canxi nondihydropyridine

được khuyến cáo cho bệnh nhân RN kịch phát, kéo dài hoặc vĩnh viễn. ( Mức độ chứng cứ: B).

2. Chẹn beta hoặc chẹn kênh canxi nondihydropyridine TM được khuyến cáo làm chậm nhịp

thất trong tình huống cấp ở bệnh nhân khơng tiền kích thích. Ở những bệnh nhân RN khơng

ổn định huyết động, sốc điện được chỉ định.(Mức độ chứng cứ : B).

3. Ở những bệnh nhân có các triệu chứng liên quan RN khi hoạt động , đánh giá tình trạng kiểm

sốt đầy đủ nhịp thất nên thực hiện khi gắng sức, điều chỉnh dược lý cần thiết để giữ tần số

thất trong phạm vi sinh lý. ( Mức độ chứng cứ : C).



Loại IIa:

1. Kiểm soát tần số thất ( nhịp tim lúc nghỉ ngơi <80 phút) là hợp lý cho xử trí rung nhĩ

có triệu chứng. ( Mức độ chứng cứ : B).

2. Amiodarone TM có thể hữu ích cho việc kiểm sốt tần số thất ở những bệnh nhân bị

bệnh nặng mà khơng có tiền kích thích. ( Mức độ chứng cứ : B).

3. Cắt đốt AV đặt máy tạo nhịp thất vĩnh viễn là hợp lý để kiểm soát nhịp tim khi

điều trị thuốc là khơng đầy đủ và kiểm sốt nhịp là khơng thể đạt được. ( Mức độ

chứng cứ: B).

Loại IIb:

1. Chiến lược kiểm soát tần số thất khoan dung ( tần số tim lúc nghỉ <110 bpm ) có thể

là hợp lý miễn là bệnh nhân không triệu chứng và chức năng tâm thu LV được bảo

tồn. (Mức độ chứng cứ : B).

2. Amiodarone uống có thể hữu ích cho việc kiểm sốt tần số thất khi các biện pháp

khác khơng thành công hoặc chống chỉ định. ( Mức độ chứng cứ : C).

Loại III : Tác hại

1. Cắt đốt nút AV kèm tạo nhịp thất vĩnh viễn không nên thực hiện để cải thiện kiểm

sốt tần số thất mà khơng có nỗ lực bằng thuốc trước đó. (Mức độ chứng cứ: C).



Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



78



| Văn Phòng Y Khoa Tập Đồn



2. Chẹn kênh canxi Nondihydropyridine không nên sử dụng ở những bệnh nhân suy tim

mất bù vì chúng có thể dẫn đến những rối loạn huyết động. (Mức độ chứng cứ: C).

3. Ở bệnh nhân có hội chứng tiền kích thích và RN, digoxin, thuốc chẹn kênh canxi

nondihydropyridine hoặc amiodarone tiêm tĩnh mạch khơng nên dùng vì chúng có

thể làm gia tăng đáp ứng thất phản ứng và có thể dẫn đến rung thất. (Mức độ chứng cứ:

B)

4. Dronedaron không nên sử dụng để kiểm soát nhịp thất ở bệnh nhân rung nhĩ vĩnh

viễn khi nó làm tăng nguy cơ tiêu chí phối hợp như đột quỵ, NMCT, tắc mạch hệ

thống, hoặc tử vong tim mạch (Mức độ chứng cứ: B)

Bảng 7. Kiểm sốt tần số thất bằng thuốc

Đường tĩnh mạch



Duy trì đường uống



2.5–5.0 mg IV bolus hơn 2 phút; tối đa 3

liều

Không sẵn



25–100 mg 2 lần/ngày



Atenolol



Không sẵn



25–100 mg 1 lần/ngày



Esmolol



Không sẵn



Nadolol



500 mcg/kg TM bolus hơn 1 phút, sau đó

50–300 mcg/kg/phút TTM

1 mg TM hơn 1 phút, đến 3 liều cách nhau

2 phút

Không sẵn



Carvedilol



Không sẵn



3.125–25 mg, 2 lần/ngày



Bisoprolol



Không sẵn



2.5–10 mg , 1 lần /ngày



Chẹn Beta

Metoprolol tartrate

Metoprolol XL

(succinate)



Propranolol



50–400 mg 1 lần/ngày



10–40 mg 3-4 lần/ngày

10–240 mg, 1 lần/ngày



Chẹn kênh canxi Nondihydropyridine

Verapamil

(0,075-0,.15 mg/kg) bolus TM hơn 2 phút, có thể

thêm 10,0 mg sau 30 phút nếu khơng đáp ứng, sau

đó truyền TM 0,005 mg/kg/phút

Diltiazem

0.25 mg/kg bolus TM hơn 2 phút, sau đó 5-15 mg/h

Digitalis glycosides

Digoxin

0.25 mg TM pha lỗng sau đó nhắc lại tối đa 1,5 mg

qua hơn 24 giờ. Đây là liều của Mỹ, người Việt cần

sử dụng thấp hơn.

Khác

Amiodarone

300 mg IV hơn 1 giờ, sau đó 10–50 mg/giờ qua 24 h



180–480 mg, 1 lần/ngày

(cấp cứu)

120–360 mg, 1 lần/ngày

(cấp cứu)

0.125–0.25 mg /ngày



100–200 mg , 1 lần/ngày



Bảng 8. Khuyến cáo chuyển nhịp sốc điện và bằng thuốc ở BN rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ

(2014)



Đề xuất



Loại



Mức

chứng cứ



Tham

khảo



Ngăn ngừa huyết khối thuyên tắc



Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau



79



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

RUNG NHĨ (CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN ACCF/AHA/HRS 2014)

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×