Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Quyền lợi và các dịch vụ

Quyền lợi và các dịch vụ

Tải bản đầy đủ - 0trang

4.Quyền lợi và các dịch vụ





Trám răng







Điều trị ống tủy chân răng trước







Mão răng làm sẵn (bằng thép khơng rỉ hoặc trùng màu của răng)







Tồn hàm giả







Đệm đế hàm giả







Các dịch vụ nha khoa cần thiết về mặt y tế

Quyền lợi



Không phải

là quyền lợi



Người được hưởng bảo hiểm từ 21 tuổi trở lên (Người lớn)

Phạm

vi toàn

diện



Mang thai

và 60 ngày

sau khi

sanh



Phạm vi giới

hạn, trường

hợp khơng có

thai



Người tiêu

dùng trung

tâm khu vực



sống tại một

cơ sở y tế

(SNF/ICF)



Khám lần đầu tiên

Khám định kỳ

Làm sạch răng

Fluoride

Dịch vụ phục hồi Trám răng bằng bột

trám thủy ngân/Nhựa

tổng hợp/Mão răng làm

sẵn

Mão răng bên trong do

phòng làm răng thực

hiện*

Cạo vơi răng và nạo túi

nha chu

Chăm sóc duy trì nha

chu

Điều trị ống tủy chân

răng phía trước

Điều trị ống tủy chân

răng phía trong

Một phần hàm giả

Tồn phần hàm giả

Nhổ răng

Dịch vụ chăm sóc cấp

cứu



Trường hợp ngoại lệ:

*Được cho phép trong một số trường hợp đặc biệt đối với răng trong

Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929). Chúng tơi có

mặt thứ hai đến thứ sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều. Cuộc gọi này miễn phí. Vào

trang mạng của chúng tơi tại www.libertydentalplan.com.



31



4.Quyền lợi và các dịch vụ

1. Quyền lợi chỉ dành cho việc điều trị các răng sau khi phải làm trụ (cầu nối) cho một hàm

giả bán phần hiện có có thể tháo rời với khóa móc và phần giữ lại.

HOẶC

2. Khi kế hoạch điều trị gồm có mão trụ (làm sẵn) và hàm giả bán phần có thể tháo rời

(D5213 hoặc D5214). Cả hai sẽ được nộp cùng một TAR để được chấp thuận trước.

Hầu hết trẻ em từ 0 đến 20 tuổi đều có quyền lợi với phạm vi tồn diện và hội đủ tiêu chuẩn

hưởng đầy đủ quyền lợi Denti-Cal.

Quyền lợi



Không phải

là quyền lợi



Người được hưởng bảo hiểm dưới 21 tuổi (Trẻ em)



Thủ tục

Khám răng miệng

(dưới 3 tuổi)

Khám lần đầu tiên ( 320 tuổi)

Khám định kỳ (3-20

tuổi)

Làm sạch răng

Thoa fluoride

Dịch vụ phục hồi Trám răng bằng bột

trám thủy ngân/Nhựa

tổng hợp/Mão răng làm

sẵn

Mão răng do phòng

làm răng thực hiện*

Cạo vơi răng và nạo túi

nha chu* *

Chăm sóc duy trì nha

chu

Lấy tủy răng trước

Lấy tủy răng trong

Răng giả một phần

hàm

Răng giả toàn hàm

Nhổ răng

Dịch vụ chăm sóc cấp

cứu



Phạm

vi tồn

diện



Có thai và 60

ngày sau khi

sanh



Phạm vi

giới hạn



Người tiêu

dùng trung

tâm khu

vực



sống tại một

cơ sở y tế

(SNF/ICF)



Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929). Chúng tơi có

mặt thứ hai đến thứ sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều. Cuộc gọi này miễn phí. Vào

trang mạng của chúng tơi tại www.libertydentalplan.com.



32



4.Quyền lợi và các dịch vụ

Trường hợp ngoại lệ:

* Không phải là quyền lợi cho hội viên dưới 13 tuổi

* * Không phải là quyền lợi cho hội viên dưới 13 tuổi. Được cho phép trong những trường hợp

đặc biệt.



Dịch vụ nhi khoa cho việc chăm sóc nha khoa

Chăm sóc răng miệng:



Chúng tôi đài thọ các dịch vụ nha khoa cho trẻ em cho đến hết tháng sinh nhật thứ 21 của các

em, bao gồm:



Dịch vụ Khám kiểm tra, chẩn đoán và điều trị sớm và định kỳ (Early and

Periodic Screening, Diagnostic and Treatment, EPSDT)

Chúng tôi đài thọ cho các dịch vụ EPSDT. Trẻ em dưới 21 tuổi có thể hội đủ điều kiện hưởng

quyền lợi EPSDT. Dịch vụ EPSDT truy tìm và xác định các vấn đề chăm sóc sức khỏe sớm để

ngăn ngừa sự suy giảm sức khỏe của trẻ em. Một số trẻ em cần nhiều dịch vụ hơn các dịch

vụ được chương trình đài thọ để giữ gìn sức khỏe. Trẻ em cần những dịch vụ không phải là

một phần của quyền lợi của các em có thể nhận được những dịch vụ này theo EPSDT.

Tất cả các dịch vụ EPSDT cần phải được chấp thuận trước. Dịch vụ EPSDT nào không được

chấp thuận trước sẽ bị từ chối. LIBERTY sẽ quyết định sự cần thiết về y tế (cần phải có) dựa

theo giấy tờ mà PCD của q vị gởi cho chúng tơi.

Q vị có thể có quyền được hưởng quyền lợi EPSDT. Để biết thêm thông tin, xin gọi 877550-3875 (TTY 800-735-2929).



Chuyên chở y tế khơng cấ p cứu



Q vị có thể dùng phương tiện Chuyên chở y tế không cấ p cứu (Non-Emergency Medical

Transportation, NEMT) khi q vị khơng thể, vì lý do y tế hoặc thể chất, đi đến nơi quý vị có

hẹn y khoa bằng xe hơi, xe buýt, xe lửa hoặc xe taxi, và chương trình có đài thọ cho tình trạng

nha khoa của quý vị.

NEMT là xe cứu thương, xe van chở được băng-ca, xe van chở được xe lăn hoặc phương

tiện di chuyển bằng máy bay NEMT không phải là xe hơi, xe buýt hay xe taxi. LIBERTY cho

phép quý vị dùng phương tiện NEMT với giá thấp nhất khi quý vị có nhu cầu về y tế và cần

phương tiện di chuyển đi đến nơi quý vị có hẹn. Điều đó có nghĩa là, thí dụ như, khi tình trạng

y tế hoặc thể chất của quý vị cho phép, quý vị có thể di chuyển được bằng xe van chở được

xe lăn, Healthnet sẽ không trả tiền cho xe cứu thương. Quý vị chỉ được phép di chuyển bằng

Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929). Chúng tơi có

mặt thứ hai đến thứ sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều. Cuộc gọi này miễn phí. Vào

trang mạng của chúng tơi tại www.libertydentalplan.com.



33



4.Quyền lợi và các dịch vụ

phương tiện hàng không nếu tình trạng sức khỏe của quý vị khiến cho bất cứ hình thức di

chuyển trên đường nào cũng khơng thể thực hiện.

Quý vị có thể dùng NEMT khi:









Cần thiết về mặt thể chất hoặc y tế, theo toa của bác sĩ; hoặc

Vì lý do y tế hoặc thể chất, quý vị không thể sử dụng xe buýt, taxi, xe hơi hoặc xe van

để đi đến nơi quý vị có hẹn;

Được LIBERTY đồng ý trước theo toa của bác sĩ.



Nếu quý vị muốn yêu cầu được cấp phương tiện NEMT, vui lòng gọi cho LIBERTY tại 877550-3875 ít nhất là mười (10) ngày trong tuần làm việc (từ thứ hai đến thứ sáu) trước ngày

quý vị có hẹn. Đối với các cuộc hẹn khẩn cấp hoặc cấp cứu, vui lòng gọi càng sớm càng tốt.

Xin quý vị chuẩn bị sẵn thẻ ID hội viên khi gọi.



Giới hạn của NEMT

Khơng có giới hạn nào để được cấp NEMT để đi đến hoặc trở về từ các buổi hẹn nha khoa

được LIBERTY đài thọ khi nhà cung cấp dịch vụ nha khoa đã cho toa cho quý vị.



Trường hợp nào sẽ không áp dụng?



LIBERTY sẽ khơng đài thọ NEMT, nếu tình trạng sức khỏe và thể chất của quý vị cho phép

quý vị đến hẹn khám nha khoa bằng xe hơi, xe buýt, xe taxi hoặc những phương tiện giao

thông dễ sử dụng khác. Phương tiện di chuyển sẽ không được cung cấp nếu dịch vụ này

không được đài thọ bởi LIBERTY. Danh sách các dịch vụ được đài thọ được trình bày trong

cẩm nang hội viên này.



Chi phí hội viên phải trả

Hội viên khơng phải trả chi phí di chuyển khi được LIBERTY chấp thuận.



Chuyên chở y tế không cấ p cứu



Quý vị có thể dùng Phương tiện chun chở khơng thuộc y tế (Non-Medical Transportation,

NMT) khi:





Đến và đi từ một nơi hẹn cho một dịch vụ được LIBERTY đài thọ do nhà cung cấp dịch

vụ nha khoa của quý vị đề ra.



LIBERTY cho phép quý vị dùng xe hơi, xe taxi, xe buýt hoặc một phương tiện chuyên chở tư

nhân/công cộng nào khác để đưa quý vị đến nơi quý vị có hẹn nha khoa để được cung cấp

dịch vụ nha khoa được chương trình đài thọ. Phần tiền hồn lại cho chi phí đi đường chỉ được

cấp khi việc đi lại thực hiện bằng xe nhà do hội viên thu xếp. Hội viên sẽ không được trả tiền

lại nếu hội viên di chuyển qua một nhà môi giới chuyên chở, thẻ xe buýt, thẻ dùng xe taxi hoặc

vé xe lửa. LIBERTY cho phép quý vị dùng loại phương tiện NMT với giá thấp nhất khi quý vị

có nhu cầu về y tế mà chương trình có thể cung cấp cho quý vị ngay lúc quý vị có hẹn.

Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929). Chúng tơi có

mặt thứ hai đến thứ sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều. Cuộc gọi này miễn phí. Vào

trang mạng của chúng tôi tại www.libertydentalplan.com.



34



4.Quyền lợi và các dịch vụ

Để yêu cầu các dịch vụ NMT, vui lòng LIBERTY tại 888-703-2999 ít nhất là mười (10) ngày

trong tuần làm việc (từ thứ hai đến thứ sáu) trước ngày quý vị có hẹn hoặc gọi càng sớm càng

tốt khi quý vị có hẹn khám khẩn cấp hoặc cấp cứu. Xin quý vị chuẩn bị sẵn thẻ ID hội viên khi

gọi.



Giới hạn của NMT:

Khơng có giới hạn nào để được cấp NMT để đi đến hoặc trở về từ các buổi hẹn nha khoa

được LIBERTY đài thọ khi nhà cung cấp dịch vụ nha khoa đã cho toa cho quý vị.



Trường hợp nào sẽ không áp dụng?

NMT sẽ không áp dụng nếu:

Cần phải có xe cứu thương, xe van chở được băng-ca, xe van chở được xe lăn hoặc

một hình thức NMT nào khác vì lý do y tế để đi đến nơi được cung cấp dịch vụ được

đài thọ.

Dịch vụ này không được LIBERTY đài thọ. Danh sách các dịch vụ được đài thọ được

trình bày trong cẩm nang hội viên này.











Chi phí hội viên phải trả

Hội viên khơng phải trả tiền khi phương tiện chuyên chở được LIBERTY cho phép sử dụng.



Chương trình bảo hiểm nha khoa của quý vị đài thọ những gì

Medi-Cal đài thọ những dịch vụ nha khoa này, cho đến 21 tuổi:





Khám răng được đài thọ một lần mỗi 6 tháng liền







Chụp quang tuyến toàn miệng được đài thọ một lần mỗi 36 tháng liền







Chụp quang tuyến phim cắn cánh được đài thọ một lần mỗi 6 tháng liền







Chụp quang tuyến toàn cảnh được đài thọ một lần mỗi 36 tháng







Làm sạch răng được đài thọ một lần mỗi 6 tháng







Thoa fluoride được đài thọ cho đến cuối năm 17 tuổi, một lần mỗi 12 tháng liền







Thoa chất bít răng lên răng hàm vĩnh viễn thứ nhất và thứ hai







Trám răng







Mão răng







Lấy tủy toàn bộ







Thủ tục lấy tủy răng cho những răng có thể phục hồi được







Cạo vôi răng/nạo túi nha chu

Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929). Chúng tơi có

mặt thứ hai đến thứ sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều. Cuộc gọi này miễn phí. Vào

trang mạng của chúng tôi tại www.libertydentalplan.com.



35



4.Quyền lợi và các dịch vụ





Giải phẫu xương







Nhổ răng







Lấy xương Tori ra







Tạo hình ổ răng







Hàm giả toàn phần và bán phần







Sửa và đệm hàm giả







Điều trị giảm nhẹ cấp cứu







Gây mê tổng quát khi cần thiết về mặt y tế



Medi-Cal đài thọ những dịch vụ nha khoa này, trên 21 tuổi:





Khám răng mỗi 12 tháng một lần







Chụp quang tuyến toàn miệng hoặc chụp toàn cảnh mỗi 36 tháng một lần







Dịch vụ chụp phim cắn cánh một lần mỗi 6 tháng







Làm sạch răng mỗi 12 tháng một lần







Thoa fluoride mỗi 12 tháng một lần







Trám răng







Mão răng làm sẵn







Thủ tục lấy tủy răng trước







Toàn hàm giả và hàm giữa mỗi 5 năm một lần







Sửa và đệm răng giả







Nhổ răng







Sinh thiết mô miệng







Điều trị giảm nhẹ cấp cứu







Gây mê tổng quát khi cần thiết về mặt y tế



Nếu q vị có thắc mắc hoặc muốn tìm hiểu thêm về các dịch vụ nha khoa, vui lòng gọi DentiCal tại số 1-800-322-6384 (TTY 1-800-735-2922). Quý vị cũng có thể vào trang mạng của

Denti-Cal tại denti-cal.ca.gov.



Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929). Chúng tôi có

mặt thứ hai đến thứ sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều. Cuộc gọi này miễn phí. Vào

trang mạng của chúng tôi tại www.libertydentalplan.com.



36



4.Quyền lợi và các dịch vụ



Những gì chương trình bảo hiểm nha khoa của quý vị

khơng đài thọ



Dịch vụ nha khoa ngồi phạm vi Quận Sacramento County không được đài thọ trừ trường hợp

cấp cứu.

Nếu quý vị ở ngoài khu vực phục vụ và cần được chăm sóc cấp cứu, vui lòng cố gắng tìm một

nha sĩ gần quý vị hoặc đến phòng cấp cứu. Một khi quý vị đã được chăm sóc cho trường hợp

cấp cứu, quý vị phải gọi cho PCD để được chăm sóc tiếp tục.



Medi-Cal khơng đài thọ những dịch vụ nha khoa này, trên 21 tuổi:





Răng giả một phần







Cạo vôi nha chu/cạo vơi chân răng







Cạo vơi tồn hàm răng







Giải phẫu xương







Mão răng do phòng làm răng thực hiện







Làm dài mão răng lâm sàng







Thủ tục lấy tủy răng tiền hàm và răng hàm (răng trong) và răng







Tạo hình ổ răng







Lấy xương Tori ra







Tư vấn với nha sĩ chuyên khoa







Trồng răng và các dịch vụ liên quan đến trồng răng ngoại trừ đáp ứng được các

điều kiện về y khoa







Hàm giả bán phần cố định (cầu răng) ngoại trừ đáp ứng được các điều kiện về y

khoa



Những dịch vụ quý vị không được cấp qua LIBERTY hay Medi-Cal

Có một số dịch vụ mà cả LIBERTY và Medi-Cal đều không đài thọ, gồm có:





Chương trình Dịch vụ trẻ em California (CCS)







Các dịch vụ không liên quan đến nha khoa







Bất cứ thủ tục nha khoa nào không được liệt kê cụ thể theo chương trình bảo hiểm

nha khoa này







Việc điều trị bắt đầu trước khi được đài thọ hoặc sau khi chấm dứt bảo hiểm







Các thủ tục, dụng cụ hoặc phương pháp phục hồi để điều trị chứng Rối loạn khả

năng của khớp hàm mặt (Temporomandibular Joint Dysfunction, TMJ)

Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929). Chúng tơi có

mặt thứ hai đến thứ sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều. Cuộc gọi này miễn phí. Vào

trang mạng của chúng tôi tại www.libertydentalplan.com.



37



4.Quyền lợi và các dịch vụ





Dịch vụ cho mục đích thẩm mỹ







Các thủ tục được xác định là không cần thiết về mặt y khoa







Các thủ tục thực hiện để khôi phục lại cấu trúc răng mất do mòn răng, xói mòn răng,

tiêu răng hoặc mòn răng do áp lực







Thủ tục hoặc dụng cụ được nha sĩ chuyên về dịch vụ chỉnh hình cung cấp







Nhổ các răng hàm thứ ba hoặc răng khơng có triệu chứng, chưa mọc, khơng bị cản

trở để mọc và khơng có bệnh lý gì cả







Thủ tục để tăng chiều dọc của răng và khôi phục khớp cắn







Bất cứ dịch vụ nào thực hiện bên ngồi văn phòng nha khoa q vị được chỉ định,

trừ khi được LIBERTY cho phép







Bất cứ dịch vụ nha khoa định kỳ nào được thực hiện bởi nha sĩ hoặc nha sĩ chuyên

khoa trong bệnh viện nội trú/ngoại trú



Vui lòng đọc từng phần dưới đây để tìm hiểu thêm. Hoặc gọi số 877-550-3875 (TTY 800-7352929).



Chương trình Dịch vụ Trẻ em California (California Children’s Services, CCS)



CCS là một chương trình của tiểu bang nhằm điều trị trẻ em dưới 21 tuổi có một số tình trạng

sức khỏe nào đó. Để hội đủ điều kiện cho chương trình này, đứa trẻ phải hội đủ điều kiện của

chương trình CCS. Nếu LIBERTY hoặc PCP của quý vị nghĩ rằng con của q vị có một tình

trạng CCS, con của q vị sẽ được giới thiệu đến chương trình CCS.

Nhân viên chương trình CCS sẽ quyết định xem con của quý vị có đáp ứng các quy định về

dịch vụ CCS hay khơng. Nếu con của q vị có thể nhận được các dịch vụ chăm sóc này, con

của quý vị sẽ được điều trị cho tình trạng CCS qua một nhà cung cấp dịch vụ thuộc CCS.

LIBERTY sẽ tiếp tục đài thọ các dịch vụ khơng liên quan đến tình trạng CCS.

LIBERTY khơng đài thọ các dịch vụ chăm sóc do chương trình CCS cung cấp. Muốn CCS đài

thọ cho những vấn đề này, CCS phải chấp thuận cho phép nhà cung cấp dịch vụ thực hiện

dịch vụ cũng như cho phép các dịch vụ và dụng cụ.

CCS không đài thọ tất cả mọi vấn đề. CCS đài thọ hầu hết các vấn đề mà hạn chế chức năng

thể chất hoặc cần điều trị bằng thuốc, phương pháp giải phẫu hoặc điều trị. CCS đài thọ cho

trẻ em có những vấn đề như:





Bệnh tim bẩm sinh







Ung thư







Khối u







Bệnh máu không đông

Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929). Chúng tơi có

mặt thứ hai đến thứ sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều. Cuộc gọi này miễn phí. Vào

trang mạng của chúng tơi tại www.libertydentalplan.com.



38



4.Quyền lợi và các dịch vụ





Bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm







Vấn đề về tuyến giáp trạng







Bệnh tiể u đường







Bệnh tiểu đường







Vấn đề về thận mạn tính nghiêm trọng







Bệnh về ruột







Tình trạng sứt môi và khe hở hàm ếch







Chứng nứt xương cột sống







Mất thính giác







Chứng đục thủy tinh thể







Chứng bại não







Động kinh khơng kiểm sốt được







Phong thấp







Loạn dưỡng bắp thịt







AIDS







Thương tích ở đầu, não hoặc tủy sống nặng







Phỏng nặng







Răng lệch trầm trọng



Tiểu bang đài thọ cho các dịch vụ CCS. Nếu con của quý vị không đủ điều kiện được cấp các

dịch vụ của chương trình CCS, con của quý vị sẽ tiếp tục được LIBERTY chăm sóc cho các

vấn đề cần thiết về mặt y tế.

Để biết thêm về CCS, vui lòng gọi số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929)

.



Phối hợp quyền lợi

LIBERTY cung cấp các dịch vụ miễn phí để giúp quý vị phối hợp các nhu cầu chăm sóc nha

khoa. Nếu quý vị có thắc mắc hoặc vấn đề gì về sự chăm sóc nha khoa của quý vị hoặc của

con quý vị, vui lòng gọi 877-550-3875 (TTY 800-735-2929).



Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929). Chúng tôi có

mặt thứ hai đến thứ sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều. Cuộc gọi này miễn phí. Vào

trang mạng của chúng tôi tại www.libertydentalplan.com.



39



5. Quyền và trách nhiệm

Là một hội viên của LIBERTY, quý vị có một số quyền và trách nhiệm. Chương này sẽ giải

thích các quyền và trách nhiệm đó. Chương này cũng sẽ cung cấp các thơng báo pháp lý mà

q vị có quyền với tư cách là hội viên của Chương trình.



Quyền của quý vi ̣



Hội viên LIBERTY có những quyền sau:





Được đối xử một cách tơn trọng







Được có sự riêng tư







Được giữ kín thông tin y tế và nha khoa của quý vị







Được cung cấp thơng tin về chương trình bảo hiểm và dịch vụ của mình







Được chọn Nha sĩ gia đình trong hệ thống của Chương trình







Được tham gia vào việc quyết định về sự chăm sóc nha khoa







Được từ chối điều trị hoặc các dịch vụ nha khoa







Được nêu khiếu nại về Chương trình hoặc sự chăm sóc được cung cấp, bằng lời hoặc

bằng văn bản







Được có thơng dịch viên nói chuyện với quý vị bằng ngôn ngữ của quý vị







Được quyền dùng Trung tâm y tế đạt tiêu chuẩn liên bang (Federally Qualified Health

Center, FQHC), Y viện dành cho người Mỹ gốc bản xứ (Native American Health Clinic)

hoặc các dịch vụ cấp cứu bên ngồi hệ thống của Chương trình







u cầu Điều trần cấp Tiểu bang, bao gồm thông tin về các điều kiện mà theo đó quý vị

có thể điều trần khẩn cấp







Được cấp bản sao hoặc sửa hồ sơ nha khoa của quý vị







Được rời Chương trình khi quý vị yêu cầu







Được thông báo rằng các tài liệu cung cấp thông tin cho hội viên được cung cấp bằng

nhiều hình thức khác (gồm chữ nổi Braille, bản in chữ cỡ lớn và băng ghi âm) theo yêu

cầu và một cách nhanh chóng







Khơng bị bất cứ hình thức hạn chế nào được sử dụng như một phương tiện để trừng

phạt







Được cấp thông tin về các phương pháp điều trị có thể chọn một cách rõ ràng và chú

trọng đến nhu cầu nha khoa của quý vị







Tự do thực thi những quyền này mà không gây ảnh hưởng xấu trên cách Chương trình,

nhà cung cấp dịch vụ hoặc Tiểu bang đối xử với quý vị

Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929). Chúng tơi có

mặt thứ hai đến thứ sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều. Cuộc gọi này miễn phí.

Vào trang mạng của chúng tôi tại www.libertydentalplan.com.



40



5. Quyền và trách nhiệm



Trách nhiệm của quý vi ̣



Hội viên của LIBERTY có các trách nhiệm sau:





Cho nha sĩ của quý vị biết, theo sự hiểu biết tốt nhất của q vị, thơng tin chính xác

về sức khỏe của quý vị







Cho nha sĩ của quý vị biết bất cứ lúc nào khi tình trạng sức khỏe của quý vị thay

đổi đột ngột







Cho nha sĩ của quý vị biết rằng quý vị hiểu được tiến trình điều trị và những gì quý

vị cần phải làm







Giữ đúng kế hoạch điều trị do nha sĩ đề nghị







Giữ các buổi hẹn







Cho nha sĩ của quý vị biết nếu quý vị khơng thể đến hẹn như đã định







Có trách nhiệm đối với hành động của quý vị nếu quý vị từ chối không để cho nha

sĩ điều trị hoặc không làm theo chỉ dẫn của nha sĩ







Trả nợ cho văn phòng nha khoa của quý vị càng sớm càng tốt







Tuân theo các quy định của văn phòng nha khoa về sự chăm sóc và hành vi



Thơng báo về việc giữ kín hồ sơ y tế



Bản tuyên bố về các quy định của LIBERTY và các thủ tục bảo mật thông tin nha khoa sẽ

được cung cấp cho quý vị theo yêu cầu.

Theo yêu cầu của luật pháp, thông báo này là về các quyền của quý vị, trách nhiệm pháp lý

của chúng tôi và các phương pháp bảo vệ quyền riêng tư liên quan đến việc giữ kín thơng tin

sức khỏe cá nhân (Personal Health Information, PHI). Thông báo này cũng nói về cách thức

chúng tơi có thể thu thập, sử dụng và tiết lộ PHI của quý vị. Chúng tôi phải tuân theo các quy

định trong thông báo hiện đang có hiệu lực. Chúng tơi giữ quyền thay đổi thơng báo này theo

thời gian và áp dụng những thay đổi này, cho có hiệu quả đối với tất cả PHI mà chúng tơi giữ.

Q vị có thể xem thơng báo về quyền riêng tư gần đây nhất của chúng tôi trên trang mạng tại

https://www.libertydentalplan.com /About-LIBERTY-Dental/Compliance/Privacy-Policy.aspx.

Vui lòng gọi ban Dịch vụ hội viên của chúng tôi tại 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) để yêu

cầu bản in của thông báo này.



Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929). Chúng tôi có

mặt thứ hai đến thứ sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều. Cuộc gọi này miễn phí. Vào

trang mạng của chúng tôi tại www.libertydentalplan.com.



41



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Quyền lợi và các dịch vụ

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×