Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Tóm tắt các quyền lợi

Tóm tắt các quyền lợi

Tải bản đầy đủ - 0trang

4.Quyền lợi và các dịch vụ





Trám răng







Điều trị ống tủy chân răng trước







Mão răng làm sẵn (bằng thép khơng rỉ hoặc trùng màu của răng)







Tồn hàm giả







Đệm đế hàm giả







Các dịch vụ nha khoa cần thiết về mặt y tế

Quyền lợi



Không phải

là quyền lợi



Người được hưởng bảo hiểm từ 21 tuổi trở lên (Người lớn)

Phạm

vi toàn

diện



Mang thai

và 60 ngày

sau khi

sanh



Phạm vi giới

hạn, trường

hợp khơng có

thai



Người tiêu

dùng trung

tâm khu vực



sống tại một

cơ sở y tế

(SNF/ICF)



Khám lần đầu tiên

Khám định kỳ

Làm sạch răng

Fluoride

Dịch vụ phục hồi Trám răng bằng bột

trám thủy ngân/Nhựa

tổng hợp/Mão răng làm

sẵn

Mão răng bên trong do

phòng làm răng thực

hiện*

Cạo vơi răng và nạo túi

nha chu

Chăm sóc duy trì nha

chu

Điều trị ống tủy chân

răng phía trước

Điều trị ống tủy chân

răng phía trong

Một phần hàm giả

Tồn phần hàm giả

Nhổ răng

Dịch vụ chăm sóc cấp

cứu



Trường hợp ngoại lệ:

*Được cho phép trong một số trường hợp đặc biệt đối với răng trong

Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929). Chúng tơi có

mặt thứ hai đến thứ sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều. Cuộc gọi này miễn phí. Vào

trang mạng của chúng tơi tại www.libertydentalplan.com.



31



4.Quyền lợi và các dịch vụ

1. Quyền lợi chỉ dành cho việc điều trị các răng sau khi phải làm trụ (cầu nối) cho một hàm

giả bán phần hiện có có thể tháo rời với khóa móc và phần giữ lại.

HOẶC

2. Khi kế hoạch điều trị gồm có mão trụ (làm sẵn) và hàm giả bán phần có thể tháo rời

(D5213 hoặc D5214). Cả hai sẽ được nộp cùng một TAR để được chấp thuận trước.

Hầu hết trẻ em từ 0 đến 20 tuổi đều có quyền lợi với phạm vi tồn diện và hội đủ tiêu chuẩn

hưởng đầy đủ quyền lợi Denti-Cal.

Quyền lợi



Không phải

là quyền lợi



Người được hưởng bảo hiểm dưới 21 tuổi (Trẻ em)



Thủ tục

Khám răng miệng

(dưới 3 tuổi)

Khám lần đầu tiên ( 320 tuổi)

Khám định kỳ (3-20

tuổi)

Làm sạch răng

Thoa fluoride

Dịch vụ phục hồi Trám răng bằng bột

trám thủy ngân/Nhựa

tổng hợp/Mão răng làm

sẵn

Mão răng do phòng

làm răng thực hiện*

Cạo vơi răng và nạo túi

nha chu* *

Chăm sóc duy trì nha

chu

Lấy tủy răng trước

Lấy tủy răng trong

Răng giả một phần

hàm

Răng giả toàn hàm

Nhổ răng

Dịch vụ chăm sóc cấp

cứu



Phạm

vi tồn

diện



Có thai và 60

ngày sau khi

sanh



Phạm vi

giới hạn



Người tiêu

dùng trung

tâm khu

vực



sống tại một

cơ sở y tế

(SNF/ICF)



Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929). Chúng tơi có

mặt thứ hai đến thứ sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều. Cuộc gọi này miễn phí. Vào

trang mạng của chúng tơi tại www.libertydentalplan.com.



32



4.Quyền lợi và các dịch vụ

Trường hợp ngoại lệ:

* Không phải là quyền lợi cho hội viên dưới 13 tuổi

* * Không phải là quyền lợi cho hội viên dưới 13 tuổi. Được cho phép trong những trường hợp

đặc biệt.



Dịch vụ nhi khoa cho việc chăm sóc nha khoa

Chăm sóc răng miệng:



Chúng tôi đài thọ các dịch vụ nha khoa cho trẻ em cho đến hết tháng sinh nhật thứ 21 của các

em, bao gồm:



Dịch vụ Khám kiểm tra, chẩn đoán và điều trị sớm và định kỳ (Early and

Periodic Screening, Diagnostic and Treatment, EPSDT)

Chúng tôi đài thọ cho các dịch vụ EPSDT. Trẻ em dưới 21 tuổi có thể hội đủ điều kiện hưởng

quyền lợi EPSDT. Dịch vụ EPSDT truy tìm và xác định các vấn đề chăm sóc sức khỏe sớm để

ngăn ngừa sự suy giảm sức khỏe của trẻ em. Một số trẻ em cần nhiều dịch vụ hơn các dịch

vụ được chương trình đài thọ để giữ gìn sức khỏe. Trẻ em cần những dịch vụ không phải là

một phần của quyền lợi của các em có thể nhận được những dịch vụ này theo EPSDT.

Tất cả các dịch vụ EPSDT cần phải được chấp thuận trước. Dịch vụ EPSDT nào không được

chấp thuận trước sẽ bị từ chối. LIBERTY sẽ quyết định sự cần thiết về y tế (cần phải có) dựa

theo giấy tờ mà PCD của q vị gởi cho chúng tơi.

Q vị có thể có quyền được hưởng quyền lợi EPSDT. Để biết thêm thông tin, xin gọi 877550-3875 (TTY 800-735-2929).



Chuyên chở y tế khơng cấ p cứu



Q vị có thể dùng phương tiện Chuyên chở y tế không cấ p cứu (Non-Emergency Medical

Transportation, NEMT) khi q vị khơng thể, vì lý do y tế hoặc thể chất, đi đến nơi quý vị có

hẹn y khoa bằng xe hơi, xe buýt, xe lửa hoặc xe taxi, và chương trình có đài thọ cho tình trạng

nha khoa của quý vị.

NEMT là xe cứu thương, xe van chở được băng-ca, xe van chở được xe lăn hoặc phương

tiện di chuyển bằng máy bay NEMT không phải là xe hơi, xe buýt hay xe taxi. LIBERTY cho

phép quý vị dùng phương tiện NEMT với giá thấp nhất khi quý vị có nhu cầu về y tế và cần

phương tiện di chuyển đi đến nơi quý vị có hẹn. Điều đó có nghĩa là, thí dụ như, khi tình trạng

y tế hoặc thể chất của quý vị cho phép, quý vị có thể di chuyển được bằng xe van chở được

xe lăn, Healthnet sẽ không trả tiền cho xe cứu thương. Quý vị chỉ được phép di chuyển bằng

Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929). Chúng tơi có

mặt thứ hai đến thứ sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều. Cuộc gọi này miễn phí. Vào

trang mạng của chúng tơi tại www.libertydentalplan.com.



33



4.Quyền lợi và các dịch vụ

phương tiện hàng không nếu tình trạng sức khỏe của quý vị khiến cho bất cứ hình thức di

chuyển trên đường nào cũng khơng thể thực hiện.

Quý vị có thể dùng NEMT khi:









Cần thiết về mặt thể chất hoặc y tế, theo toa của bác sĩ; hoặc

Vì lý do y tế hoặc thể chất, quý vị không thể sử dụng xe buýt, taxi, xe hơi hoặc xe van

để đi đến nơi quý vị có hẹn;

Được LIBERTY đồng ý trước theo toa của bác sĩ.



Nếu quý vị muốn yêu cầu được cấp phương tiện NEMT, vui lòng gọi cho LIBERTY tại 877550-3875 ít nhất là mười (10) ngày trong tuần làm việc (từ thứ hai đến thứ sáu) trước ngày

quý vị có hẹn. Đối với các cuộc hẹn khẩn cấp hoặc cấp cứu, vui lòng gọi càng sớm càng tốt.

Xin quý vị chuẩn bị sẵn thẻ ID hội viên khi gọi.



Giới hạn của NEMT

Khơng có giới hạn nào để được cấp NEMT để đi đến hoặc trở về từ các buổi hẹn nha khoa

được LIBERTY đài thọ khi nhà cung cấp dịch vụ nha khoa đã cho toa cho quý vị.



Trường hợp nào sẽ không áp dụng?



LIBERTY sẽ khơng đài thọ NEMT, nếu tình trạng sức khỏe và thể chất của quý vị cho phép

quý vị đến hẹn khám nha khoa bằng xe hơi, xe buýt, xe taxi hoặc những phương tiện giao

thông dễ sử dụng khác. Phương tiện di chuyển sẽ không được cung cấp nếu dịch vụ này

không được đài thọ bởi LIBERTY. Danh sách các dịch vụ được đài thọ được trình bày trong

cẩm nang hội viên này.



Chi phí hội viên phải trả

Hội viên khơng phải trả chi phí di chuyển khi được LIBERTY chấp thuận.



Chuyên chở y tế không cấ p cứu



Quý vị có thể dùng Phương tiện chun chở khơng thuộc y tế (Non-Medical Transportation,

NMT) khi:





Đến và đi từ một nơi hẹn cho một dịch vụ được LIBERTY đài thọ do nhà cung cấp dịch

vụ nha khoa của quý vị đề ra.



LIBERTY cho phép quý vị dùng xe hơi, xe taxi, xe buýt hoặc một phương tiện chuyên chở tư

nhân/công cộng nào khác để đưa quý vị đến nơi quý vị có hẹn nha khoa để được cung cấp

dịch vụ nha khoa được chương trình đài thọ. Phần tiền hồn lại cho chi phí đi đường chỉ được

cấp khi việc đi lại thực hiện bằng xe nhà do hội viên thu xếp. Hội viên sẽ không được trả tiền

lại nếu hội viên di chuyển qua một nhà môi giới chuyên chở, thẻ xe buýt, thẻ dùng xe taxi hoặc

vé xe lửa. LIBERTY cho phép quý vị dùng loại phương tiện NMT với giá thấp nhất khi quý vị

có nhu cầu về y tế mà chương trình có thể cung cấp cho quý vị ngay lúc quý vị có hẹn.

Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929). Chúng tơi có

mặt thứ hai đến thứ sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều. Cuộc gọi này miễn phí. Vào

trang mạng của chúng tôi tại www.libertydentalplan.com.



34



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tóm tắt các quyền lợi

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×