Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Bảng 1.5 Thang điểm Barlett[12]

Bảng 1.5 Thang điểm Barlett[12]

Tải bản đầy đủ - 0trang

Cộng các điểm lại:

• Nếu ≤ 0 điểm: Mẫu đàm khơng tin cậy để khảo sát vi trùng học.

• Nếu 1 – 2 điểm: Mẫu đàm tin cậy vừa.

• Nếu ≥ 3 điểm: Mẫu đàm rất đáng tin cậy.

Mẫu đàm sẽ được quan sát dưới vật kính dầu để ghi nhận sự hiện diện của

vi trùng. Loại vi trùng được coi là chiếm ưu thế khi chúng hiện diện trên 10

quang trường dầu, hoặc trên 50% các vi trùng thấy được trên quang trường.

Các phương pháp lấy mẫu đàm

Khạc đàm: thực hiện ở trẻ ≥ 10 tuổi, dễ ngoại nhiễm vi trùng thường trú

vùng hầu họng.

Hút dịch mũi hầu (Naso pharyngeal aspiration – NPA): Cách lấy mẫu

đàm này cũng không chính xác, vi trùng tìm thấy có thể là vi trùng thường trú

vùng mũi hầu, không phải vi trùng gây bệnh nhiễm trùng hơ hấp dưới.

Chọc hút khí quản qua màng giáp nhẫn (Transtracheal aspiration –

TTA): Phương pháp này được biết đến từ năm 1959 và sử dụng rộng rãi vào

nhưng năm 70. Bình thường, cây khí phế quản khơng có vi trùng. Do đó, bằng

phương pháp TTA, chúng ta có thể lấy được mẫu đàm khơng bị lẫn vi trùng

đường hô hấp trên. Theo một số nghiên cứu, độ nhạy phương pháp TTA là 44%

- 95%, độ chuyên biệt là 68% - 100%. Tuy nhiên, hiện nay người ta ít sử

dụng phương pháp này vì những biến chứng của nó như: ho ra máu ít, tràn khí

dưới da, nhiễm trùng nơi chọc hút, áp xe cạnh khí quản...

Chọc phổi xuyên qua da (Percutaneous transthoracic lung puncture

hay Transthoracic needle aspiriration – TTNA): Phương pháp này được sử

dụng từ năm 1883 như là một phương tiện chẩn đoán các sang thương phổi lành

tính hoặc ác tính. Độ nhạy của nó là 38% - 80%, độ chuyên biệt là 79%.



Các biến chứng của phương pháp này là tràn khí màng phổi (10%), ho ra máu

(5%), tràn khí dưới da.

Nội soi phế quản (Fiberoptic bronchoscopy): Phương pháp này chủ yếu

thực hiện ở những bệnh nhân cần quan sát giải phẫu đường thở, động học đường

thở và lấy bệnh phẩm. Bệnh phẩm được lấy bằng chổi quét (Protected specimens

brush – PSB) hoặc bằng rửa phế quản (Bronchoalveolar lavage – BAL). Độ nhạy

của phương pháp PSB là 54% – 85%, độ chuyên biệt là 85%. Độ nhạy của

phương pháp BAL là 38% – 58%, độ chuyên biệt là 85% .

Hút dịch qua nội khí quản (Endotracheal tube aspiration – ETA):

được sử dụng ở những bệnh nhân đang thở máy.

Hút dịch khí quản qua ngã mũi (Naso tracheal aspiration – NTA):

Đây là phương pháp chẩn đoán khơng xâm lấn, an tồn, dễ thực hiện. Mẫu đàm

lấy được có thể lẫn vi trùng hơ hấp trên. Tuy nhiên, kết quả có thể tham khảo

được nếu mẫu bệnh phẩm lấy đúng kỹ thuật.

- Các xét nghiệm khác

3



Số lượng bạch cầu: tăng nhiều từ 15000 – 40000/mm . Tỷ lệ đa nhân

3



trung tính tăng cao 70 – 80%. Nếu bạch cầu giảm dưới 5000/mm là tiên lượng

xấu.[32]

CRP, VS: là dấu chỉ điểm khơng đặc hiệu của tình trạng viêm, ít giá trị

trong điều trị. VS tăng trong viêm phổi mạn, kéo dài hoặc có biến chứng. CRP

tăng ≥ 10 mg/dl trong viêm phổi cấp tính, gợi ý do vi khuẩn.[22]

Cấy máu: là phương pháp đặc hiệu xác định tác nhân gây bệnh, tuy nhiên

kết quả dương tính thường rất thấp[23],[ 11],[16][24]



+ Tỷ lệ cấy máu dương tính ở bệnh nhi cấp cứu viêm phổi: 3 – 11%.

+ Tỷ lệ cấy máu dương tính trong viêm phổi do Haemophilus

influenzae: 25%

+ Tỷ lệ cấy máu dương tính trong viêm phổi do Streptococcus

pneumoniae: 10 – 30%.

+ Tỷ lệ cấy máu dương tính trong viêm phổi bệnh viện: 2 – 5%.

Xét nghiệm xác định kháng nguyên: Điện di miễn dịch đối lưu hoặc

ngưng kết hạt latex có thể phát hiện kháng nguyên Streptococcus pneumoniae

hoặc Haemophilus influenzae trong huyết thanh và nước tiểu nhưng độ nhạy và

độ đặc hiệu thấp. Đối với Haemophilus influenzae, tỷ lệ (+) cao hơn

Streptococcus pneumoniae. Phản ứng ngưng kết hạt latex trong nước tiểu bệnh

nhân cho kết quả (+) cao hơn trong huyết thanh[15].

Trong viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae ngưng kết hồng cầu lạnh ở

chuẩn > 1:64 trong 50% trường hợp, tuy nhiên độ đặc hiệu thấp vì cũng có thể

tăng trong nhiều tác nhân khác, ví dụ influenzae virus.[5],[13]

Xét nghiệm huyết thanh học: Nhiễm Mycoplasma pneumoniae giai đoạn

cấp có thể được xác định bằng sự chuyển đổi huyết thanh trong xét nghiệm IgG.

Định lượng kháng thể Anti – streptolysin O (ASO) có thể được dùng để chẩn

đốn viêm phổi do Streptococcus nhóm A[25].

Xét nghiệm huyết thanh cũng đựơc dùng để chẩn đốn nhiễm vi rút hơ hấp

nhưng phải cần hai mẫu huyết thanh lúc nhiễm cấp và lúc đang hồi phục để xác

định sự gia tăng nồng độ kháng thể. Phương pháp này cho kết quả chậm, do đó ít

được dùng trên lâm sàng, thường chỉ dùng trong nghiên cứu khoa học để xác

định tỷ lệ hiện mắc và mới mắc của các tác nhân vi rút hô hấp.



Kỹ thuật PCR – Polymerase Chain Reaction (phản ứng khuếch đại

gen)[15]: ngày càng được phát triển mạnh mẽ, ứng dụng trong nhiều lĩnh vực,

đặc biệt trong chẩn đoán tác nhân gây bệnh nhiễm trùng. PCR là phản ứng nhân

bản một đoạn DNA bằng enzym polymerase, thực hiện trong ơng nghiệm,

có độ nhạy rất cao > 90% [30]. Realtime PCR là phản ứng PCR mà quá trình

nhân bản DNA được theo dõi trực tiếp trên máy luân nhiệt theo từng chu kỳ

nhiệt, giúp phát hiện và xác định được tải lượng vi rút, vi khuẩn (copies/ml hay

IU/ml) ban đầu có trong mẫu bệnh phẩm. Vì nhiều lý do như: đơn giản,

nhanh chóng, dễ phân tích kết quả; tránh được ngoại nhiễm khơng cần phân

tích sau PCR; có thể định lượng trong phạm vi lớn (log 7 đến log 8); độ nhạy

và độ đặc hiệu cao hơn PCR bằng các phương pháp khác, nên Realtime PCR

được xem là công cụ phát hiện và định lượng tác nhân gây bệnh tốt nhất trong

mẫu bệnh phẩm.

Tại Việt Nam, kỹ thuật PCR chỉ được thực hiện ở một số bệnh viện tuyến

trung ương và các trung tâm y tế lớn; và được chỉ định không thường qui trong

những trường hợp khó chẩn đốn và điều trị.

1.4 CHẨN ĐỐN

1.4.1 Chẩn đốn xác định[19],[3]

Lâm sàng: ho hoặc khó thở, thở nhanh, hội chứng nhiễm trùng, hội

chứng đơng đặc phổi, ran phổi.

Cận lâm sàng: X quang phổi hình ảnh viêm phổi thùy điển hình hoặc

khơng điển hình.

Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán viêm phổi thùy là X quang phổi.

1.4.2 Chẩn đoán nguyên nhân

Dựa vào diễn tiến lâm sàng, dịch tễ học, kết quả vi trùng học, đáp ứng

điều trị.



1.4.3 Chẩn đốn phân biệt

- Xẹp phổi: cơ hồnh bị kéo lên cao, khoang liên sườn xẹp lại, khí quản và trung

thất bị kéo về bên xẹp phổi.

- Tràn dịch màng phổi: nhất là trong trường hợp vừa có viêm phổi vừa có tràn

dịch màng phổi (chọc dịch để xác định).

- Lao phổi: bệnh cảnh kéo dài, hội chứng nhiễm trùng không rầm rộ, cần làm

các xét nghiệm về lao để phân biệt.

- Áp xe phổi: giai đoạn đầu của áp xe phổi không thể phân biệt được cần hỏi về

tiền sử phẫu thuật ở vùng mũi họng, nhổ răng... là những nguyên nhân thuận lợi

gây áp xe phổi.

1.5 BIẾN CHỨNG:[3],[7],[21]

1.5.1 Biến chứng tại phổi

- Tràn dịch màng phổi, viêm mủ màng phổi. S. pneumoniae là nguyên nhân gây

tràn dịch màng phổi phản ứng và viêm mủ màng phổi thường gặp nhất. Tỷ lệ

viêm mủ màng phổi do S. pneumoniae là 2 – 13,8%.

- Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất.

- Bệnh lan rộng ra hai hoặc nhiều thuỳ phổi, bệnh nhân khó thở nhiều hơn, tím

mơi, mạch nhanh, bệnh nhân có thể chết trong tình trạng sốc.

- Xẹp một thuỳ phổi: rất thường gặp, do cục đờm đặc quánh làm tắc phế quản

một thuỳ phổi.

- Áp xe phổi: rất thường gặp, do điều kiện kháng sinh không đủ liều lượng

hoặc do vi khuẩn kháng kháng sinh.

+ Bệnh nhân sốt dai dẳng, khạc nhiều đờm có mủ.

+ X quang: có 1 hoặc nhiều hình hang có mức nước, mức hơi.

- Viêm phổi hoại tử.



1.5.2 Biến chứng ngoài phổi

- Viêm khớp do phế cầu: thường chỉ bị 1 khớp sưng, đỏ, nóng, đau.

- Viêm màng não do phế cầu: là biến chứng hiếm gặp, dịch não tuỷ chứa nhiều

phế cầu, glucose giảm, có bạch cầu đa nhân.

- Viêm phúc mạc, viêm tai xương chũm.

- Nhiễm trùng huyết.

- Viêm nội tâm mạc cấp tính do phế cầu: biến chứng này hiếm gặp, bệnh nhân

có cơn sốt rét run, lách to, khơng phải ln có triệu chứng van tim.

- Viêm màng ngồi tim.

1.6 ĐIỀU TRỊ:[3],[5],[21],[18]

Nguyên tắc điều trị

Hỗ trợ hô hấp.

Chống nhiễm trùng.

Điều trị các rối loạn đi kèm.

Điều trị các biến chứng.

1.6.1 Hỗ trợ hô hấp

- Thở oxy qua cannula

Khi bệnh nhân có một trong các dấu hiệu sau:

• Thở nhanh > 70 lần/phút (ở trẻ nhủ nhi)

• Thở co lõm ngực nặng

• Bỏ bú hoặc khơng bú được

• Bức rức, kích thích

• SaO2 < 90%

Liều lượng: 0,5 – 1 lít/phút đối với trẻ < 2 tháng tuổi; 1 – 2 lít/phút đối

với trẻ > 2 tháng tuổi.



- Thở với áp lực dương qua mũi (Nasal Continuos Positive Airway

Pressure – NCPAP)

Đối với trẻ viêm phổi nặng NCPAP được chỉ định trong các trường

hợp sau:

• Viêm phổi thất bại với thở Oxy với FiO2 > 40%, nghĩa là trẻ vẫn còn thở

nhanh > 70 lần/phút, thở co lõm ngực nặng, tím tái hoặc SaO2 < 90% hoặc

PaO2 < 60 mmHg do suy hô hấp.

• Viêm tiểu phế quản.

• Phù phổi cấp

• Hội chứng nguy kịch hơ hấp cấp (Acute Respiratory Distress Syndrome –

ADRS).

• Xẹp phổi tắc đàm. Chọn áp lực ban

đầu:

• Trẻ sơ sinh thiếu tháng: 2 – 4 cmH2O ( 8 – 12 lít/ phút)

• Trẻ sơ sinh đủ tháng: 3 – 6 cmH2O (10 – 14 lít/phút)

• Trẻ lớn 4 – 8,5 cmH2O (10 – 14 lít/phút) Chọn FiO2 sao

cho SaO2 = 90 – 95 %

- Thở máy

Được chỉ định khi:

• Cơn ngưng thở, thở khơng hiệu quả

• Tím tái, PaO2 < 60 mmHg, PaO2 > 50 mmHg, pH < 7,25 với FiO2 > 60% nghĩ

do suy hô hấp.

1.6.2 Kháng sinh trị liệu[3],[5],[17]

Việc xác định chính xác tác nhân gây viêm phổi gặp rất nhiều khó khăn.

Do đó, việc sử dụng kháng sinh ở trẻ bị viêm phổi thường dựa vào tuổi, tình



trạng miễn dịch, bệnh cảnh lâm sàng, hình ảnh X quang phổi, bệnh lý sẵn có và

cả kinh nghiệm của người bác sỹ lâm sàng.

Những trường hợp khó phân biệt viêm phổi do vi trùng, do vi rút hay do vi

rút bội nhiễm vi trùng thì nên điều trị viêm phổi do vi trùng.

Streptococcus pneumoniae

• Trường hợp viêm phổi nhẹ: Khơng tím tái, khơng thở co lõm ngực, trẻ có thể

được điều trị ngoại trú, sử dụng kháng sinh uống như Amoxicllin, Penicillin

V, Erythromycin, Cephalosporin thế hệ I và II.

• Trường hợp viêm phổi nặng có tím tái, thở co lõm ngực, thay đổi tri giác,…

Chúng ta nên dùng kháng sinh đường tiêm mạch: Peniillin G, Ampicillin,

Chloramphenicol, Cefotaxime, Ceftriaxone.

Nếu trẻ bị viêm màng não kèm theo thì điều trị với Vancomycin +

Cefotaxime hoặc Ceftriaxone.

• Thời gian điều trị từ 7 – 14 ngày.

Hemophilus influenzae

• Trẻ được điều trị với kháng sinh gồm Ampicillin, Cefuroxime, Cefotaxime,

Ceftriaxone, Chloramphenicol (trong trường hợp nghi ngờ vi trùng tiết ra men

beta lactamase)

• Thời gian điều trị: Kháng sinh tiêm mạch trong 5 – 7 ngày, sau đó dùng

kháng sinh uống đủ 10 – 14 ngày.

Staphylococcus aureus

• Kháng sinh sử dụng là Nafcillin, Oxacillin, Methicillin. Trường hợp bệnh nhi

dị ứng với Penicillin có thể thay bằng Cefazolin, Clindamycin, Vancomycin.

Nếu bệnh nhi bị nhiễm Staphylococcus aureus kháng với Methicillin, chúng

ta nên dùng Vancomycin.



• Thời gian điều trị kéo dài 3 – 4 tuần.

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae

• Chúng ta sử dụng kháng sinh họ Macrolide (Erythromycin, Clarithromycin,

Azithromycin,…) Tetracycline, Chloramphenicol, Quinolon,…

• Thời gian điều trị đối với Erythromycin ít nhất là 10 ngày, thường kéo dài 2 3 tuần. Nếu sử dụng Azithromycin, thời gian điều trị ngắn hơn từ 5

– 7 ngày.

Nếu nghi ngờ viêm phổi do vi rút thì khơng cần phải cho kháng sinh,

nhất là khi trẻ chỉ bị viêm phổi nhẹ và khơng có suy hô hấp. Tuy nhiên, trên

30% trẻ nhiễm vi rút bị bội nhiễm vi trùng. Do đó, nếu nghĩ do vi rút và

quyết định khơng điều trị kháng sinh thì nên theo dõi, nếu lâm sàng gợi ý có bội

nhiễm vi khuẩn cần khởi đầu điều trị kháng sinh ngay.

Ở những nước đang phát triển như Việt Nam, bổ sung vitamin A và

kẽm (20mg/ngày) có thể rút ngắn thời gian hồi phục ở những trẻ suy dinh

dưỡng bị viêm phổi, nhất là ở những bé gái > 1 tuổi.

Thất bại trong điều trị:[3],[31],[27],[28]

Thất bại điều trị được định nghĩa là tình trạng lâm sàng đáp ứng kém

với điều trị kháng sinh. Đáp ứng lâm sàng nên được đánh giá trong vòng 72

giờ đầu tiên của điều trị, trong khi đó hình ảnh thâm nhiễm trên X quang có

thể đến 6 tuần mới cải thiện. Thất bại sớm được xem xét khi phải thơng khí hỗ

trợ và/ hoặc sốc nhiễm trùng xuất hiện trong vòng 72 giờ đầu tiên. Theo

Mehta P.N và cộng sự, ở trẻ < 4 tuổi, có 52,3 % Streptococcus pneumoniae cho

kết quả kháng với Penicillin hoặc chỉ đáp ứng một phần. Theo Menendez R,

tỷ lệ thất bại điều trị kháng sinh ban đầu là 15%.



1.7 CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN

1.7.1 Ngoài nước:

Các nghiên cứu trong và ngoài nước đa số nghiên cứu về viêm phổi

cộng đồng nói chung, có rất ít nghiên cứu về viêm phổi thùy. Một nghiên cứu

hồi cứu so sánh sự khác nhau giữa viêm phổi cộng đồng do Mycoplasma

pneumoniae và vi rút được thực hiện từ giữa tháng 5/ 2012 đến tháng 4/ 2013

trên 126 bệnh nhi với viêm 1 thùy phổi hoặc nhiều ổ thâm nhiễm phổi[34]. Có

71 bé gái (56%) và 55 bé trai (44%). 70 trường hợp viêm phổi là do Mycoplasma

pneumoniae và 18 bởi vi rút. Phân tích đơn biến của tác nhân Mycoplasma

pneumoniae và vi rút cho thấy thở nhanh, khò khè, nam giới và tỷ lệ tế bào

lympho ưu thế là những yếu tố liên quan đến viêm phổi do Mycoplasma

pneumoniae (p <0,05). Một phân tích hồi quy cũng được thực hiện và cho kết

quả tương tự, tăng tỷ lệ thở nhanh, thở khò khè, và tỷ lệ tế bào lympho là yếu tố

độc lập đáng tin cậy cho phép chẩn đoán phân biệt viêm 1 thùy phổi hoặc nhiều

ổ thâm nhiễm phổi do vi rút và Mycoplasma pneumoniae[14].

Nghiên cứu hiệu quả lâm sàng của việc điều trị hỗ trợ với

glucocorticoid trên 180 trẻ em viêm phổi thùy do Mycoplasma pneumoniae của

các tác giả WU-Yue Jin, SUN Jie, Trương Jian - Hua, FENG Ling - Ling tại

Bệnh viện Nhân dân Thượng Hải, Trung Quốc đăng trên tạp chí Journal Chin

Contemp pediatric năm 2014 cho thấy thời gian sốt, ho, thời gian điều trị ngắn

hơn đáng kể ở nhóm can thiệp so với nhóm chứng (p <0,05). Sau khi điều trị,

sự cải thiện CRP huyết thanh, ESR, IL-2, và IL-6 cũng có ý nghĩa thống kê (p

<0,05)[40].



1.7.2 Trong nước

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Huỳnh Văn Tường trên 196 trẻ

viêm phổi từ 2 tháng – 59 tháng tuổi điều trị nội trú tại khoa Nội Tổng Quát 2

Bệnh viện Nhi Đồng 1, có 89,6% viêm phế quản phổi, 8,9% viêm phổi thùy và

viêm phổi mô kẽ chỉ chiếm 1,5%. Đa số trẻ có CRP tăng, giá trị CRP chủ yếu

nằm trong khoảng 20 – 40 mg/l chiếm 47,3% [10].

Năm 2011, trên tạp chí Y học Quân Sự, tác giả Đào Minh Tuấn cơng

bố cơng trình nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và xác định căn nguyên vi khuẩn

viêm phổi thùy ở trẻ em trong 2 năm từ 2008 - 2010 tại khoa Hô Hấp Bệnh viện

Nhi Trung Ương. Đây là nghiên cứu hồi cứu, mô tả trên 68 bệnh nhi được chẩn

đoán viêm phổi thuỳ. Kết quả tỷ lệ nam/nữ = 1,27. Lứa tuổi hay gặp từ 3 - 7

tuổi (61,76%). Biểu hiện lâm sàng chủ yếu: sốt, ho có đờm, diễn biến cấp tính,

giảm thơng khí một vùng phổi (hội chứng đơng đặc), X quang có hình ảnh đám

mờ khu trú tập trung một thùy. Căn nguyên vi khuẩn phát hiện được 47,05%,

chủ yếu là tụ cầu (38,09%), phế cầu (28,57%), Klebsiella pneumoniae

(19,04%). Tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn tăng cao[9].

Một nghiên cứu tiến cứu hàng loạt ca bệnh được thực hiện gần đây

trong năm 2013 – 2014 trên 63 trường hợp viêm phổi thùy tại Bệnh viện Trẻ

Em Hải Phòng của tác giả Đinh Thị Yến ghi nhận: viêm phổi thùy hay gặp ở trẻ

2 – 5 tuổi chiếm 69,8%. Dấu hiệu lâm sàng biểu hiện: ho (93,7%), sốt (98,4%),

hội chứng đông đặc (17,5%). X quang phổi thẳng và chụp cắt lớp vi tính phát

hiện tổn thương ở phổi phải chiếm tỷ lệ cao (81%) trong đó nhiều nhất thùy

trên phổi phải (30,2%). Ni cấy dịch tỵ hầu thấy Streptococcus pneumonia

chiếm đa số (50%), kế đến Streptococcus viridians (30%). Thời gian điều trị

trung bình 13,21 ± 4,65 ngày[13].



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Bảng 1.5 Thang điểm Barlett[12]

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×