Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI THỊ XÃ AYUN PA

THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI THỊ XÃ AYUN PA

Tải bản đầy đủ - 0trang

29



của pháp luật.

Nhiệm vụ: Theo quy chế hoạt động, BHXH thị xã Ayun Pa có những

nhiệm vụ cụ thể như sau:

- Xây dựng các kế hoạch ngắn hạn và dài hạn về phát triển bảo hiểm xã

hội và bảo hiểm y tế trên địa bàn, chương trình cơng tác hằng năm; tổ chức

thực hiện các kế hoạch, chương trình sau khi được phê duyệt.

- Tổ chức xét duyệt hồ sơ, giải quyết các chế độ lương hưu, trợ cấp

BHXH hàng tháng, chế độ ốm đau, thai sản….; cấp thẻ bảo hiểm y tế, thanh

tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và các hoạt động khác phục vụ

cho nhiệm vụ giải quyết chế độ; các nhiệm vụ do cấp trên giao….

- Tổ chức quản lý và phát triển đối tượng tham gia bảo hiểm y tế.

- Tổ chức ký hợp đồng với các cơ sở khám, chữa bệnh có đủ điều kiện

tiêu chuẩn, chun mơn, kỹ thuật; giám sát việc thực hiện hợp đồng và giám

sát việc cung cấp dịch vụ khám, chữa bệnh; thực hiện công tác giám định chi

khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh, đảm bảo quyền lợi khám chữa

bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế.

- Thực hiện quản lý, sử dụng nguồn kinh phí đúng quy định, chống lạm

dụng quỹ bảo hiểm y tế.

2.1.3. Cơ cấu tổ chức của BHXH thị xã Ayun Pa

Mơ hình tổ chức bộ máy cơ quan BHXH thị xã Ayun Pa gồm ban lãnh đạo

và 6 bộ phận chuyên môn, hoạt động riêng biệt, không bị chồng chéo. Các

chức năng được phân chia tách bạch, đảm bảo sự độc lập tương đối giữa các bộ

phận. Vì vậy, tạo khả năng kiểm sốt lẫn nhau nhằm ngăn ngừa những hành vi

gian lận, hạn chế sai sót.



30



Bảo hiểm xã hội thị xã

Ayun Pa



Giám đốc



Phó Giám đốc



Các phòng chun mơn



Phòng

Tài

chínhKế

hoạch



Phòng

Giám

định

BHYT



Phòng

thu



Phòng

tiếp

nhậnQuản

lý hồ





Phòng

cấp sổ,

thẻ



Phòng

Tổ

chức

hành

chính



Sơ đồ 2.1: Tổ chức bộ máy cơ quan BHXH thị xã Ayun Pa

BHXH thị xã Ayun Pa đang từng bước hoàn thiện bộ máy tổ chức để

nâng cao năng lực quản lý, điều hành hoạt động bảo hiểm y tế trong quá trình

mở rộng đối tượng tham gia.

Từng bước cải thiện thủ tục hành chính để giải quyết kịp thời và hiệu

quả trong công việc. Xác định quyền hạn và trách nhiệm cho từng cán bộ viên

chức trong việc thực hiện chức trách của mình.

Chú trọng nâng cao trình độ chun mơn, năng lực và kỹ năng cần thiết

cho cán bộ nhân viên. Xây dựng đội ngũ cán bộ, nhân viên chuyên nghiệp, có

ý thức, trách nhiệm với cơ quan, tổ chức;

2.1.4. Đặc điểm về hệ thống kiểm sốt của BHXH thị xã Ayun Pa

• Quan điểm điều hành, quản lý của lãnh đạo đơn vị



31



Thực hiện Nghị quyết 21-NQ/TW của Bộ Chính trị về tăng cường sự

lãnh đạo của Đảng đối với công tác Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế giai đoạn

năm 2012 – 2020, Bảo hiểm xã hội thị xã Ayun Pa đã phổ biến sâu rộng đến

tồn thể cán bộ cơng chức, người lao động, nhân đân nhận thức rõ mục tiêu và

quan điểm của Đảng, chính sách pháp luật của Nhà nước, tạo chuyển biến tích

cực tại địa phương. Tích cực triển khai đề án “Lộ trình bảo hiểm y tế tồn

dân” theo quyết định của Thủ tướng Chính phủ giai đoạn 2012-2015 và 2020.

•Hệ thống thơng tin kiểm sốt chi thanh tốn bảo hiểm y tế

Hệ thống thơng tin kiểm sốt chi bảo hiểm y tế đóng vai trò quan trọng

trong việc quản lý bảo hiểm y tế nói chung và chi bảo hiểm y tế nói riêng, nó

cung cấp thông tin về việc chấp hành pháp luật bảo hiểm y tế của người tham

gia bảo hiểm y tế. Hiện nay, BHXH thị xã Ayun Pa sử dụng phần mềm thơng

tin chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của BHXH Việt Nam để kiểm soát

chi thanh toán cho các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế. Giám định viên có

thể kiểm sốt được số lượt khám trong ngày, số tiền bệnh nhân được hưởng và

BHXH phải chi trả một cách nhanh nhất thông qua việc quản lý và tra cứu

thông tin người bệnh và đơn vị khám chữa bệnh trên phần mềm. Sử dụng

công nghệ thông tin để cập nhật các văn bản mới nhất lên trang nội bộ để

nhân viên nắm bắt kịp thời.

Bên cạnh những ưu điểm trên, hệ thống thơng tin kiểm sốt chi thanh

tốn bảo hiểm y tế vẫn còn một số nhược điểm như: Biểu mẫu báo cáo được

lập lên chưa chính xác, đầy đủ và kịp thời theo quy định; việc xử lý thông tin

đôi khi được thực hiện thủ cơng bằng cách xuất ra excel….

• Hệ thống chứng từ, sổ sách:

- Mọi chứng từ kế toán áp dụng cho các đơn vị BHXH phải thực hiện

theo đúng nội dung, phương pháp lập, ký chứng từ theo quy định của luật kế

toán và nghị định số 128/2004/NĐ-CP ngày 31/5/2004 của chính phủ quy



32



định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Kế toán áp dụng

trong lĩnh vực kế toán Nhà nước, các văn bản pháp luật khác có liên quan đến

chứng từ kế tốn.

- Các chứng từ chủ yếu liên quan đến hoạt động chi thanh tốn bảo hiểm

y tế: Nhóm chứng từ do người thanh tốn bảo hiểm y tế nộp; Nhóm chứng từ

do cơ sở khám, chữa bệnh có đăng ký hợp đồng bảo hiểm y tế nộp; Nhóm

chứng từ do cơ quan BHXH lập.

2.2. THỰC TRẠNG CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI THANH TỐN

BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BHXH THỊ XÃ AYUN PA.

2.2.1. Khảo sát sơ bộ về cơng tác kiểm sốt chi thanh toán bảo hiểm y

tế qua phỏng vấn cán bộ bảo hiểm y tế

Để nghiên cứu thực trạng kiểm soát chi Bảo hiểm y tế tại BHXH thị xã

Ayun Pa, tác giả đã tiến hành điều tra, khảo sát các cán bộ, công chức tại cơ

quan BHXH thị xã Ayun Pa. Công cụ điều tra, khảo sát của đề tài được thể hiện

thông qua việc tác giả thiếp cận theo hướng tập hợp ý kiến của những người

làm công tác bảo hiểm xã hội theo mơ hình thể hiện qua bảng câu hỏi khảo sát

(Phụ lục 10) được thiết kế và xây dựng trên cơ sở những vấn đề thực tiễn công

tác và những ý kiến thu được từ nghiên cứu định tính. Việc điều tra, khảo sát

được thực hiện đối với các đối tượng là các cán bộ công chức liên quan đến

cơng tác kiểm sốt chi bảo hiểm y tế. Tác giả đã phát phiếu điều tra và hướng

dẫn đối tượng điền thông tin theo mẫu.

Thông tin điều tra, khảo sát thơng qua Phiếu khảo sát thực trạng kiểm

sốt chi thanh toán bảo hiểm y tế được nhập liệu và xử lý, phân tích kết quả

thơng qua sử dụng phần mềm excel. Tổng số cán bộ, công chức tại cơ quan

BHXH thị xã Ayun Pa là 12 người, số lượng người được phỏng vấn là 12, số

phiếu thu về hợp lệ là 12 phiếu. Kết quả khảo sát thực trạng thể hiện qua các

nội dung sau:



33



a. Kết quả đánh giá kiểm soát chi thanh toán cho cơ sở khám, chữa

bệnh bảo hiểm y tế

Chỉ tiêu

1.

2.

3.

4.

5.



Kém

Yếu

Trung bình

Khá

Tốt



Số lượt chọn

(16 câu x 12 phiếu)

0

8

80

64

40



Tỉ lệ

0%

4,1 %

41,6 %

33,3 %

21 %



Theo kết quả đánh giá chi thanh toán cho cơ sở khám, chữa bệnh thì thủ

tục kiểm sốt chi thanh tốn cho cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại

BHXH thị xã Ayun Pa còn ở mức trung bình chiếm tỷ lệ khá cao 41,6% và

vẫn còn một số chỉ tiêu ở mức yếu 4,1%. Cần tăng cường kiểm soát ở khâu

này, chủ yếu trong khâu kiểm tra, đối chiếu việc chỉ định các thủ thuật, xét

nghiệm, cận lâm sang, kỹ thuật chuẩn đốn hình ảnh…với tình trạng bệnh

nhân để xác định tính hợp lý của việc chỉ định các dịch vụ kỹ thuật này; kiểm

tra, đối chiếu sô lượng bệnh nhân với số giường bệnh tại các phòng, khoa.

b. Kết quả đánh giá kiểm soát chi thanh toán trực tiếp

Chỉ tiêu

1.

2.

3.

4.

5.



Kém

Yếu

Trung bình

Khá

Tốt



Số lượt chọn

(8 câu x 12 phiếu)

0

6

27

45

18



Tỉ lệ

0%

6,2 %

28,1 %

46,8 %

18,8 %



Theo kết quả đánh giá chi thanh toán trực tiếp thì thủ tục kiểm sốt chi

thanh tốn trực tiếp bảo hiểm y tế tại BHXH thị xã Ayun Pa ở chủ yếu ở mức

khá 46,8 %, vẫn còn chỉ tiêu ở mức yếu 6,2% và mức trung bình khá cao

28,1%. Vẫn cần tăng cường kiểm soát ở khâu này, chủ yếu trong khâu thẩm



34



định hồ sơ thanh toán trực tiếp được thực hiện chính xác; Việc giao nhận và

xử lý hồ sơ nhanh chóng, đúng thời gian.

c. Kết quả đánh giá kiểm soát chi thanh toán đa tuyến.

Chỉ tiêu

1.

2.

3.

4.

5.



Kém

Yếu

Trung bình

Khá

Tốt



Số lượt chọn

(6 câu x 12 phiếu)

0

8

22

27

15



Tỉ lệ

0%

11,1 %

30,5 %

37,5 %

20,8 %



Theo kết quả đánh giá chi thanh toán đa tuyến cho thấy thủ tục kiểm soát

chi thanh toán đa tuyến bảo hiểm y tế tại BHXH thị xã Ayun Pa ở chủ yếu ở

mức khá 46,8 %, vẫn còn chỉ tiêu ở mức yếu 11,1% và mức trung bình khá

cao 30,5%. Vẫn cần tăng cường kiểm sốt ở khâu này, chủ yếu trong khâu

kiểm soát ngược những ca đi ngoại tỉnh chi phí lớn.

Từ kết quả khảo sát cho thấy một số thủ tục kiểm soát ở các khâu vẫn

còn ở mức trung bình. Vì vậy, tác giả tiến hành nghiên cứu cụ thể thực trạng

công tác kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại BHXH thị xã Ayun Pa để

tìm ra hạn chế đồng thời có giải pháp tăng cường kiểm sốt chi thanh tốn bảo

hiểm y tế cho đơn vị.

2.2.2. Kiểm soát chi thanh toán cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

tại BHXH thị xã Ayun Pa.

a. Quy trình kiểm sốt:

Khi tiếp nhận thẻ bảo hiểm y tế hoặc giấy tờ thay thế thẻ bảo hiểm y tế

của người bệnh đến khám chữa bệnh, bộ phận tiếp đón của cơ sở khám chữa

bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm kiểm sốt thẻ bảo hiểm y tế hoặc giấy tờ

thay thế cho thẻ bảo hiểm y tế theo đúng quy định. Sau khi kiểm tra, kiểm

soát hồ sơ hợp lệ, bộ phận tiếp đón sẽ đồng ý cho bệnh nhân khám chữa bệnh



35



và phía cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm thu một phần viện phí mà

người bệnh phải đóng theo đúng quy đinh, phần còn lại cơ sở khám chữa bệnh

đề nghị cơ quan BHXH thanh toán. Bộ phận giám định sẽ tiếp nhận chứng từ,

số liệu từ phía cơ sở khám chữa bệnh gửi đề nghị thanh toán đồng thời tiến

hành kiểm soát, đối chiếu với cơ sở dữ liệu thanh toán của cơ sở khám chữa

bệnh đề nghị thanh toán. Khi phát hiện sai phạm của cơ sở khám chữa bệnh

giám định viên có thể từ chối thanh tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y

tế khơng đúng quy định. Sau khi kiểm soát xong giám định viên lập bảng

thẩm định gửi tổ tổng hợp để phân nguồn quỹ cho cơ sở khám chữa bệnh cho

đúng. Bộ phận kế toán căn cứ chứng từ chi thanh toán chi phí khám chữa

bệnh bảo hiểm y tế.



38



Người bệnh



-Thẻ BHYT

-Giấy tờ tùy

thân



(1)



Cơ sở KCB



Bộ phận Giám

định viên



-Thẻ BHYT

-Giấy tờ tùy

thân



-Chứng từ thanh

toán KCB

-CSDL

-Mẫu C79a-HD

-Mẫu C80a-HD



Bộ phận Kế

toán



-Mẫu 12/bhyt

-Mẫu C81-HD

-Mẫu C82-HD



(2)



Kiểm

tra

(3)



Nhập liệu

(4)



(5)



Kiểm tra,

đối chiếu

(7)



CSDL

(8)



- Mẫu C79b-HD

-Mẫu C80b-HD

-Bảng thẩm

định



Chi



(9)



Lập các mẫu:

-Mẫu 12/bhyt

-Mẫu C81-HD

-Mẫu C82-HD



(11)



(10)



Sơ đồ 2.2 : Sơ đồ kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại BHXH thị xã Ayun Pa



Giám

đốc

duyệt



39



Ghi chú:

(1): Người bệnh đến khám tại cơ sở khám chữa bệnh phải xuất trình thẻ

bảo hiểm y tế và giấy tờ tùy thân có ảnh thẻ.

(2), (3): Bộ phận tiếp đón nhận thẻ và giấy tờ tùy thân kiểm soát thẻ, nếu

hợp lệ bệnh nhân sẽ được khám và chi phí khám, chữa bệnh sẽ được nhập vào

phần mềm thống kê chi phí khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh

(4): Thu một phần tiền khám chữa bệnh của người bệnh theo đúng đối

tượng, đúng tuyến được quy định trong Quyết định 82/QĐ-BHXH ngày

20/01/2010 của Tổng Giám đốc.

(5): Bộ phận lập hồ sơ thanh toán của cơ sở khám chữa bệnh sẽ chuyển

hồ sơ cho bộ phận giám định bảo hiểm y tế, trực tiếp giám định thanh toán

tiền bảo hiểm y tế tại cơ sở khám chữa bệnh.

(6), (7): Bộ phận giám định kiểm soát chứng từ, đối chiếu với cơ sở dữ

liệu quản lý chi để thanh toán lại cho cơ sở khám chữa bệnh.

(8), (9),(10): Sau khi kiểm soát, đối chiếu, bộ phận giám định tiến hành

lập bảng, số liệu đã thẩm định, từ số liệu đã thẩm định lập lên mẫu báo cáo

trình Giám đốc duyệt chi

(11), (12): Sau khi các biểu mẫu báo cáo dùng làm chứng từ thanh toán

cho cơ sở KXB được duyệt sẽ gửi về phòng Tài chính-Kế hoạch, bộ phận Kế

toán sẽ thực hiện chi thanh toán bảo hiểm y tế cho các cơ sở khám chữa bệnh.

b. Nội dung kiểm sốt chi thanh tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y

tế cho các cơ sở tại BHXH thị xã Ayun Pa

Kiểm soát tại khu vực tiếp đón của các cơ sở khám chữa bệnh:

Người bệnh sẽ trình thẻ bảo hiểm y tế và các giấy tờ cần thiết cho nhân

viên của cơ sở khám chữa bệnh tiếp nhận và tiến hành kiểm soát thẻ đúng do

cơ quan bảo hiểm phát hành, còn ngun vẹn, khơng tẩy xóa…; đối chiếu thẻ

bảo hiểm y tế với các giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ như: chứng minh nhân



40



dân, hộ chiếu, bằng lái xe, thẻ học sinh, sinh viên… để đảm bảo đúng người đúng

thẻ. Sau đó kiểm tra các thông tin trên thẻ bảo hiểm y tế: ngày cấp, giá trị sử dụng

của thẻ, tên, tuổi, năm sinh, giới tính, mã thẻ, mã cơ sở khám chữa bệnh ban

đầu….đúng theo quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Đối với trường hợp trẻ

nhỏ dưới 6 tuổi phải có giấy chứng sinh hoặc xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp

xã, đảm bảo tính hợp pháp.

Trường hợp bệnh nhân sử dụng giấy chuyển viện thì phải đảm bảo đúng mẫu

theo quy định của Bộ Y tế; con dấu và chữ ký hợp pháp của cơ sở khám chữa

bệnh nơi chuyển bệnh nhân đi theo đúng Quy chế bệnh viện do Bộ Y tế ban hành.

Đối chiếu các thông tin ghi trên giấy chuyển viện với thẻ bảo hiểm y tế và các loại

giấy tờ khác của bệnh nhân. Kiểm tra tính hợp lý của giấy hẹn khám lại; giấy đăng

ký tạm trú.

Kiểm soát tại khu vực điều trị nội trú:

Điều trị nội trú thường áp dụng cho những bệnh nhân bệnh nặng phải nhập

viện điều trị dài ngày. Giám định viên bảo hiểm y tế sẽ xuống các phòng nội trú để

thực hiện kiểm sốt sau:

-Kiểm sốt đối chiếu số lượng bệnh nhân có tên trong sổ cấp phát thuốc với

số lượng bệnh nhân được điều trị thực tế tại buồng bệnh có khớp hay khơng.

- Kiểm sốt đối chiếu số giường bệnh hiện có trong một khoa với bảng kê

chi phí nằm giường trong ngày.

- Đối chiếu thông tin bệnh án và giấy tờ tùy thân, thẻ bảo hiểm y tế của bệnh

nhân điều trị nội trú để kiểm soát trường hợp mượn thẻ bảo hiểm y tế đi điều trị

nội trú; đối chiếu giấy chuyển viện với thơng tin ghi trên bệnh án.

Kiểm sốt, thẩm định chi phí khám chữa bệnh do cơ sở khám chữa bệnh kê

trên chứng từ thanh toán:

Việc thẩm định chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế được xem là cơng

việc chính của kiểm sốt chi thanh tốn bảo hiểm y tế cho các cơ sở khám chữa



41



bệnh bảo hiểm y tế. Sau khi bệnh nhân khám chữa bệnh xong hoặc ra viện sẽ

thanh tốn một phần chi phí khám chữa bệnh theo luật bảo hiểm y tế phần còn lại

cơ sở khám chữa bệnh sẽ thống kê và gửi lên giám định viên bảo hiểm y tế thẩm

định chi phí bảo hiểm y tế phải chi trả theo các phương pháp giám định sau:

- Giám định dữ liệu thống kê chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế: Kiểm

soát viên tại BHXH thị xã Ayun Pa sẽ căn cứ vào các chỉ tiêu sau và sử dụng chức

năng của phần mềm giám định để tổng hợp, so sánh sự khác nhau để phát hiện ra

các vấn đề như sau: Biến động bất thường về số lượt khám bệnh hằng ngày, tuần,

tháng; về tần suất khám bệnh, chữa bệnh của số thẻ đăng ký ban đầu, số lượt

khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến; Biến động bất thường về chi phí trung bình lượt

khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, đợt điều trị nội trú; ngày điều trị trung bình; cơ

cấu chi phí khám bệnh, chữa bệnh so với tháng trước, quý trước, năm trước…..

Sau khi phát hiện những biến động bất thường ở chi phí nào, kiểm sốt viên sẽ

tiến hành kiểm tra, giám định nội dung đó.

-Giám định theo tỷ lệ: Hằng quý, kiểm soát viên sẽ thống kê, xác định số hồ

sơ đề nghị thanh toán sau khi loại trừ các hồ sơ từ chối thanh toán toàn bộ hoặc

các hồ sơ trùng lặp thời gian điều trị làm căn cứ xác định phương pháp chọn mẫu

và số lượng hồ sơ cần chọn.Tại BHXH thị xã Ayun Pa, kiểm soát viên căn cứ

danh sách bệnh nhân đề nghị thanh toán trong tháng, quý; sử dụng chức năng

chọn mẫu ngẫu nhiên của phần mềm giám định để chọn số lượng hồ sơ, chi phí.

Số lượng hồ sơ chọn vào mẫu tối thiểu bằng 30% tổng số hồ sơ, đồng thời chi phí

của các hồ sơ của mẫu chiếm từ 25% - 35% tổng chi phí đề nghị thanh toán trong

kỳ, mẫu xác định riêng cho hồ sơ thanh toán ngoại trú và nội trú. Sau khi xác định

được tỷ lệ sai sót trong mẫu, kiểm sốt viên tiến hành xác định tỷ lệ thanh toán:

bằng 1 trừ đi tỷ lệ sai sót. Sau đó nhân tổng số tiền đề nghị thanh toán với tỷ lệ

thanh toán và tiến hành thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh.

Khi thẩm định và duyệt hồ sơ sẽ kiểm soát các vấn đề sau:



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI THỊ XÃ AYUN PA

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×