Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
CƠ SỞ LÝ THUYẾT VỀ KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BHXH

CƠ SỞ LÝ THUYẾT VỀ KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BHXH

Tải bản đầy đủ - 0trang

7



nhà nước kiểm soát việc tuân thủ pháp luật đối với đối tượng quản lý theo quy

định. Kiểm soát được thực hiện trong mọi mặt của một nền kinh tế.

Như vậy, kiểm soát là một chức năng của quản lý, gắn liền với quản lý,

phát sinh từ nhu cầu của quản lý, gắn liền với mọi hoạt động, ở đâu có quản lý

ở đó có kiểm sốt.

b. Mục tiêu

Mỗi đơn vị thường có các mục tiêu kiểm sốt cần đạt được để từ đó xác

định các chiến lược cần thực hiện. Đó có thể là mục tiêu chung cho tồn đơn vị,

hay mục tiêu cụ thể cho từng hoạt động, từng bộ phận trong đơn vị. Có thể chia

các mục tiêu kiểm soát đơn vị cần thiết lập thành ba nhóm:

- Mục tiêu về hoạt động: nhấn mạnh đến sự hữu hiệu và hiệu quả của

việc sử dụng các nguồn lực.

- Nhóm mục tiêu về báo cáo tài chính: nhấn mạnh đến tính trung thực và

đáng tin cậy của báo cáo tài chính mà tổ chức cung cấp

- Nhóm mục tiêu về sự tuân thủ: nhấn mạnh đến việc tuân thủ pháp luật

và các quy định.

c. Phân loại kiểm soát

Giữa kiểm sốt và mục tiêu cụ thể ln có mối liên hệ trực tiếp hoặc gián

tiếp với nhau. Đồng thời, khi tính chất và phạm vi mục tiêu có sự thay đổi thì

cách kiểm sốt cũng có thể thay đổi theo. Tủy theo các tiêu thức khác nhau,

hoạt động kiểm sốt có thể được phân thành nhiều loại khác nhau.

•Theo mục tiêu kiểm soát

- Kiểm soát ngăn ngừa: là kiểm soát tập trung vào ngăn chăn các sai

phạm hoặc các điều kiện dẫn đến sai phạm. Kiểm soát này thường được thực

hiện trước khi nghiệp vụ xảy ra và thực hiện ngay trong công việc thường

ngày của nhân viên theo chức năng: phân chia trách nhiệm, giám sát, kiểm tra

tính hợp lý, sự đầy đủ và chính xác.

- Kiểm sốt phát hiện: là kiểm soát tập trung vào việc phát hiện các gian



8



lận, sai sót, sai lầm và rủi ro trong q trình tác nghiệp một cách nhanh chóng,

nhằm giúp các cấp lãnh đạo có những quyết định xử lý kịp thời, hạn chế tới

mức thấp nhất những thiệt hại có thể xảy ra. Một ý nghĩa quan trọng của kiểm

soát phát hiện là “Răn đe” làm tăng trách nhiệm của nhân viên trong q trình

kiểm sốt phòng ngừa.

- Kiểm soát điều chỉnh: là kiểm soát hướng tới việc cung cấp thông tin

cần thiết cho việc ra quyết định điều chỉnh các sai sót được thực hiện.

•Theo nội dung kiểm sốt

- Kiểm sốt hành chính: là kiểm sốt chi tập trung vào các thể thức kiểm

tra nhằm bảo đảm cho việc điều hành cơng tác ở đơn vị có nề nếp, nghiêm

minh và hiệu quả. Các thao tác kiểm soát hành chính được thực hiện trên lĩnh

vực tổ chức và hành chính ở mọi cấp độ như tuyển chọn nhân viên, xây dựng

tác phong, quy trình làm việc, tổ chức và thực hiện công việc cùng với các

thao tác kiểm sốt trong q trình chấp hành mệnh lệnh ở đơn vị.

- Kiểm soát kế toán: bao gồm lập kế hoạch, tổ chức và thực hiện các

trình tự cần thiết cho việc bảo vệ tài sản và độ tin cậy của sổ sách tài chính kế

tốn. Như vậy, phải đảm bảo hợp lý rằng các nghiệp vụ được tiến hành theo

sự chỉ đạo chung hoặc cụ thể của quản lý; các nghiệp vụ được ghi sổ là cần

thiết để giúp chuần bị các báo cáo tài chính đúng với nguyên tắc kế tốn

chung được thừa nhận hoặc các tiêu chuẩn có thể áp dụng cho các báo cáo

này và duy trì khả năng hạch toán; các hoạt động được ghi nhận vào các thời

điểm thích hợp, giúp cho việc thiết lập thơng tin kế tốn tài chính phù hợp với

các chuẩn mực kế tốn…



9



1.1.2. Quy trình kiểm sốt

Trình tự quy trình kiểm soát được thể hiện theo sơ đồ 1.1

Xác định mục tiêu kiểm soát

(tổng hợp và chi tiết)



Xây dựng tiêu chuẩn kiểm sốt

Phân tích

ngun

nhân chênh

lệch và điều

chỉnh



Đo lường kết quả thực hiện



So sánh kết quả với tiêu chuẩn



Sai



Đánh giá lại kết quả, đưa ra hành động

quản lý tiếp theo



Sơ đồ 1.1 Trình tự của quy trình kiểm sốt

1.1.3. Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý

Lập kế hoạch



Đánh giá kiểm soát

thực hiện kế hoạch



Ra quyết

định



Tổ chức thực

hiện



Sơ đồ 1.2 Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý

Điều hành hoạt

động,trọng

kiểmkhơng

sốt thể thiếu của quản lý và là

Kiểm sốt là một chức năng quan

một bộ phận chủ yếu trong quá trình quản lý nên kiểm sốt có quan hệ mật

thiết với quản lý.

1.2. KHÁI QUÁT VỀ HOẠT ĐỘNG CHI THANH TỐN BHYT



10



1.2.1. Đặc điểm hoạt động chi thanh tốn BHYT

a. Khái niệm về bảo hiểm y tế, Quỹ bảo hiểm y tế

Khái niệm về bảo hiểm y tế: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm

được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, khơng vì mục đích lợi

nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện” [1, K1 Đ2], theo đó người mua bảo

hiểm sẽ được cơ quan bảo hiểm trả thay một phần hoặc toàn bộ chi phí khám

chữa bệnh cũng như chi phí mua thuốc men khám chữa bệnh. Bảo hiểm y tế

tạo điều kiện cho bệnh nhân được khám và điều trị dù khơng có đủ tiền trang

trải số chi phí khám chữa bệnh thực tế cho cơ quan y tế. Để có thể đạt được

điều này, bản thân các cơ quan y tế cũng phải tham gia vào cơng tác bảo hiểm

này. Thường thì các cơ quan y tế công lập bị yêu cầu tham gia, còn các cơ

quan y tế tư nhân được khuyến khích tham gia và họ có tham gia hay không là

do tự họ quyết định.

Khái niệm về Quỹ bảo hiểm y tế: “Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính

được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp

khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham

gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những

khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế”. [1, K3 Đ2]

Phương thức hoạt động của bảo hiểm y tế là người tham gia đóng góp

bảo hiểm trước, hưởng dịch vụ y tế sau, tuân thủ nguyên tắc chủ đạo trong các

hoạt động bảo hiểm theo ngun tắc “lấy số đơng bù số ít”. Các khoản đóng

góp cho bảo hiểm y tế thu được sẽ hình thành nên quỹ bảo hiểm y tế.

Các nguồn hình thành nên quỹ BHYT được chia theo 2 nhóm nguồn:

•Thứ nhất là các nguồn thường xuyên:

- Các khoản đóng góp của người tham gia: đây là nguồn hình thành

chính của quỹ bảo hiểm y tế.

- Nhà nước tài trợ thông qua cấp phát của Ngân sách Nhà nước: đây là

nguồn rất qua trọng, đặc biệt là khi quỹ bảo hiểm y tế mới ra đời hoặc trong

điều kiện thu nhập người dân thấp, khơng thể đóng bảo hiểm y tế cao đủ để

trang trải chi phí khám, chữa bệnh.



11



•Thứ hai là nguồn không thường xuyên:

- Lãi đầu tư quỹ bảo hiểm y tế tạm thời nhàn rỗi hay còn gọi là khả năng

tự tài trợ: tại những thời điểm nhất định quỹ ln có khoản tiền nhàn rỗi và số

tiền nhàn rỗi đó được sử dụng hiệu quả, khơng để dư lượng tiền mặt trong quỹ

gây ứ đọng mà chúng phải sinh lời. Đảm bảo được 4 nguyên tắc đó là an tồn,

thanh khoản, đầu tư vì mục đích phát triển xã hội và đảm bảo có lãi.

- Ủng hộ từ thiện của các tổ chức quốc tế, phi chính phủ hay của cá nhân

- Vốn tín dụng và vốn đầu tư: tùy thuộc vào các hợp đồng bảo hiểm y tế

mà có thể có những dịch vụ y tế gia tăng, ngồi nhiệm vụ chính của bảo hiểm

y tế có thể được phép thực hiện bằng nguồn vốn tín dụng hoặc nguồn vốn của

các nhà đầu tư đóng góp.

- Các nguồn khác: ngoài các nguồn trên, hoạt động của bảo hiểm y tế

còn có thể được tài trợ bởi các nguồn khác như: lãi suất tiền gửi ngân hàng

các khoản tiền dư hằng năm của quỹ bảo hiểm y tế hoặc các khoản thu

khác….

b. Khái niệm về chi bảo hiểm y tế

Chi bảo hiểm y tế thể hiện các quan hệ hình thành trong quá trình phân

phối và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế nhằm đảm bảo mục tiêu ổn định đời sống

và chăm sóc sức khỏe cho người tham gia bảo hiểm y tế. Chi bảo hiểm y tế

gồm các khoản chi như:

- Chi thanh tốn chi phí y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế: đây là

khoản chi thường xuyên và lớn nhất của quỹ bảo hiểm y tế.

- Chi dự trữ, dự phòng dao động lớn: khoản chi này thường được dồn

tích lại trong thời gian dài nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia Bảo

hiểm y tế.

- Chi đề phòng hạn chế tổn thất: khoản này được chi ra với mục đích làm

giảm thiểu tổn thất đáng lẽ là nặng nề nếu rủi ro xảy ra, thực chất là làm giảm

khoản chi thanh tốn chi phí y tế cho người được bảo hiểm y tế.

- Chi quản lý: các khoản chi quản lý hành chính bảo hiểm y tế, đảm bảo

cho bộ máy bảo hiểm y tế hoạt động bình thường.

c. Phương thức thanh tốn chi phí khám chữa bệnh



12



Một là thanh tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám

chữa bệnh:

- Cơ quan BHXH thanh toán chi phí khám chữa bệnh với cơ sở khám

chữa bệnh trên cơ sở hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với các

trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc trong

trường hợp cấp cứu.

- Cơ sở khám chữa bệnh lựa chọn hình thức thanh tốn theo phí dịch vụ

hoặc theo định suất theo hướng dẫn tại Điều lệ bảo hiểm y tế và hướng dẫn

của liên tịch Bộ Y tế - Bộ tài chính về thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc.

- Cơ quan bảo hiểm y tế và cơ sở khám chữa bệnh chỉ thực hiện một hợp đồng

khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và thống nhất một hình thức thanh tốn chi phí

khám chữa bệnh chung cho cả đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo

hiểm y tế tự nguyện.

Hai là chi cho thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y

tế đối với những đối tượng:

- Khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh khơng có đăng ký hợp đồng

với cơ quan BHXH.

- Khơng xuất trình thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh.

- Khám, chữa bệnh không đúng nơi khám chữa bệnh ban đầu hoặc không

đúng tuyến chuyên mơn kỹ thuật theo quy định, có xuất trình thẻ bảo hiểm y

tế nhưng chưa được hưởng quyền lợi tại cơ sở khám chữa bệnh.

- Khám, chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật , thực hiện đúng, đủ

thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế nhưng vì những nguyên nhân khách

quan chưa được hưởng hoặc được hưởng chưa đầy đủ quyền lợi bảo hiểm y tế

tại cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

- Khám chữa bệnh ở nước ngồi

- Điều trị tai nạn giao thơng được cơ quan có thẩm quyền xác nhận

khơng vi phạm pháp luật về giao thông khi đã ra viện.

- Người bệnh thực hiện các thủ tục khám chữa bệnh muộn theo quy định.

Ba là chi thanh toán đa tuyến thực hiện khi người có thẻ bảo hiểm y tế

đến khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh ngoài nơi đăng ký khám



13



chữa bệnh ban đầu trên địa bàn tỉnh (đa tuyến nội tỉnh) hoặc khám chữa

bệnh ngoài tỉnh (đa tuyến ngồi tỉnh):

Cơ quan BHXH thanh tốn trực tiếp với người có thẻ bảo hiểm y tế trong

các trường hợp sau:

- Khám chữa bệnh tự vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của

Bộ Y tế.

- Khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh khơng có hợp đồng với

cơ quan bảo hiểm y tế.

- Khám chữa bệnh ở nước ngoài.



BHXH Việt Nam

(1)

BHXH tỉnh, thành

(2)

phố



(4)

(4)



(3)

(3)



Sơ đồ 1.3 Sơ đồ quy trình chi thanh tốn bảo hiểm y tế

Cơ sở KCB BHYT,

Thanh toán trực

BHXH quận,

(1) Hàng tháng, BHXH Việt Nam cấp kinh phí để BHXH tỉnh thực hiện

tiếp

huyện

TT đa tuyến

chi trả các chế độ bảo hiểm y tế cho các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế,

BHXH tỉnh được mở tài khoàn chuyên chi bảo hiểm y tế và chỉ được phép sử

dụng tiền trong tài khoản để chi trả cho các đối tượng hưởng các chế độ khám

chữa bệnh bảo hiểm y tế do BHXH tỉnh trực tiếp quản lý và cấp cho BHXH

huyện để có nguồn kinh phí chi trả cho các đối tượng hưởng các chế độ bảo

hiểm y tế do BHXH huyện trực tiếp quản lý.

(2) BHXH huyện được mở tài khoản chuyên chi bảo hiểm y tế để tiếp

nhận kinh phí do BHXH tỉnh chuyển về dùng để chuyên chi bảo hiểm y tế cho



14



các đối tượng hưởng các chế độ bảo hiểm y tế do BHXH huyện quản lý.

(3) BHXH tỉnh, BHXH huyện được phân cấp thực hiện hợp đồng với

các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, thực hiện thẩm định, quản lý và tổ

chức chi trả cho cơ sở có ký kết hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế với

cơ quan BHXH.

(4) BHXH tỉnh, BHXH huyện thực hiện tiếp nhận hồ sơ của đơn vị

hoặc cá nhân đề nghị thanh toán trực tiếp gửi, thực hiện thẩm định, quản lý và

tổ chức chi trả cho đối tượng được hưởng thanh tốn trực tiếp.

1.2.2. Vai trò kiểm sốt chi thanh tốn bảo hiểm y tế

- Thơng qua kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế, các khoản chi sẽ

được chi đúng quy định, góp phần tạo niềm tin cho đối tượng tham gia và thụ

hưởng bảo hiểm y tế, giúp cơ quan bảo hiểm xã hội thể hiện đúng chính sách

của Đảng và Nhà nước quy định về lĩnh vực này.

- Thực hiện tốt kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế giúp cơ quan bảo

hiểm xã hội thực hiện chi trả các chế độ bảo hiểm y tế đầy đủ, kịp thời, chính

xác góp phần thực hiện chính sách đảm bảo cơng bằng, mục tiêu ổn định đời

sống và chăm sóc sức khỏe cho người tham gia bảo hiểm y tế.

1.2.3. Mục tiêu kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế

Kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế là một hệ thống các chính sách,

các biện pháp kiểm sốt và thủ tục kiểm soát được xây dựng để thực hiện mục

tiêu:

- Phân tích, đánh giá, so sánh các khoản thu, chi bảo hiểm y tế

- Sự hữu hiệu và hiệu quả trong hoạt động quỹ bảo hiểm y tế

- Tính đáng tin cậy và thống nhất của thông tin quản lý về tài chính

- Tuân thủ pháp luật và các quy định cũng như chính sách, kế hoạch, các

thủ tục và quy chế nội bộ

1.3. KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BHXH

1.3.1. Yêu cầu kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế

Kiểm soát chi đúng đối tượng: Việc xác định đúng đối tượng hưởng bảo

hiểm y tế là việc rất qua trọng. Từ đó sẽ tránh được sự thất thoát quỹ:

- Chi đúng, đầy đủ, kịp thời: Bảo hiểm y tế là chính sách an sinh xã hội

của Đảng và Nhà nước, thể hiện tính nhân văn sâu sắc. Để đảm bảo quyền lợi,



15



góp phần ổn định đời sống cho người lao động và người thụ hưởng bảo hiểm

y tế, việc chi chế độ bảo hiểm y tế phải đúng, đầy đủ và kịp thời. Chi các chế

độ bảo hiểm y tế đầy đủ, kịp thời giúp gánh vác một phần khó khăn về điều

kiện kinh tế của người tham gia bảo hiểm y tế để không phải lâm vào tình

cảnh túng quẩn, góp phần đảm bảo hạnh phúc gia đình.

- Chi đúng chế độ bảo hiểm y tế: bảo hiểm y tế là một trong những chính

sách kinh tế - xã hội của nhà nước. Bảo hiểm y tế góp phần trợ giúp cho

người tham gia bảo hiểm y tế khi gặp phải rủi ro trong bệnh tật, đem lại sự an

toàn cho xã hội và an ninh quốc gia. Vì vậy, chi đúng chế độ bảo hiểm y tế

cho người thụ hưởng là góp phần thực hiện cơng bằng xã hội.

1.3.2. Ngun tắc kiểm sốt chi thanh tốn bảo hiểm y tế

- Dựa vào chính sách thể hiện quan điểm của Đảng, Nhà nước và địa

phương: chi thanh toán bảo hiểm y tế phải đúng quy định và đúng luật. Bảo

hiểm y tế là chính sách của Đảng và Nhà nước, thể hiện tính nhân văn sâu sắc.

Thơng qua chính sách bảo hiểm y tế thể hiện rõ quan điểm của Đảng, Nhà

nước và địa phương đảm bảo đời sống cho người tham gia bảo hiểm y tế, góp

phần đảm bảo an sinh xã hội.

- Chi chính xác, trung thực, đúng phạm vi, đối tượng: người dân có tham

gia bảo hiểm y tế thì mới được hưởng chế độ bảo hiểm y tế. Bảo hiểm y tế là

sự thay thế hay bù đắp một phần thu nhập cho người tham gia bảo hiểm y tế

không may bị ốm đau, bệnh tật, tai nạn bất ngờ dựa trên cơ sở quỹ bảo hiểm y

tế do sự đóng góp của các bên tham gia bảo hiểm y tế và sự bảo hộ của Nhà

nước theo pháp luật. Người dân muốn hưởng chế độ bảo hiểm y tế phải tham

gia đóng góp đều đặn vào quỹ bảo hiểm y tế để được hưởng chế độ bảo hiểm

y tế. Người tham gia bảo hiểm y tế đến thời gian nào thì được giải quyết chế

độ bảo hiểm y tế đến thời gian đó. Để đảm bảo thanh tốn kịp thời chế độ bảo

hiểm y tế cho người thụ hưởng nhằm ổn định đời sống, tránh gây ra việc thất

thoát quỹ bảo hiểm y tế, khi có phát sinh chế độ của người thụ hưởng bảo



16



hiểm y tế thì được giải quyết theo nguyên tắc “đóng đến đâu, giải quyết chế

độ đến đó”.

- Khơng làm thiệt thòi người tham gia bảo hiểm y tế: Người tham gia bảo

hiểm y tế đóng bảo hiểm y tế theo diện đối tượng nào thì được hưởng chế độ

bảo hiểm y tế theo mức đối tượng đó

- Kiểm sốt chi bảo hiểm y tế thể hiện sự linh động, khơng máy móc, rập

khn.

1.3.3. Phương pháp, kỹ thuật kiểm soát chi thanh toán BHYT

a. Nội dung kiểm sốt thanh tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y

tế với cơ sở khám, chữa bệnh

Quy trình kiểm sốt:

(5)

Giám định

(6)

viên

(4)

(3)



(8)



Kế hoạch

Tài chính



Tổng hợp

(7)



(2)

(1)



(9)



Đối tượng

Cơ sở KCB

BHYT

Sơ đồ 1.4 Quy trình kiểm sốt thanh tốn chi phí khám chữa bệnh bảo

hiểm y tế với cơ sở khám, chữa bệnh

Ghi chú:

(1) Đối tượng bảo hiểm y tế khi bị ốm đau hoặc không may gặp rủi ro

về sức khỏe sẽ tới cơ sở khám chữa bệnh trình thẻ bảo hiểm y tế (phụ lục 01)

và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ tại khu vực tiếp đón bệnh nhân để được

hưởng chế độ bảo hiểm y tế.

(2) Cơ sở khám chữa bệnh thực hiện khám chữa bệnh theo đúng quy

định của luật Bảo hiểm y tế. Sau đó chuyển chứng từ và cơ sở dữ liệu đề nghị

thanh toán về cho giám định viên chuyên quản theo mẫu C79a-HD (phụ lục

02), mẫu C80a-HD (phụ lục 04).

(3) Giám định viên sẽ kiểm sốt, đối chiếu bảng kê chi phí khám chữa

bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở dữ liệu do cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế



17



đưa lên.

(4) Giám định viên kiểm soát thẻ, giấy tờ tùy thân và giải đáp những

vướng mắc cho đối tượng bảo hiểm y tế.

(5) Sau khi đã kiểm soát xong chứng từ thanh toán của cơ sở khám chữa

bệnh gửi lên, giám định viên sẽ gửi file dữ liệu và bảng báo cáo đã thẩm định

cho tổ tổng hợp mẫu C79b-HD (phụ lục 03), mẫu C80b-HD (phụ lục 05).

(6) Tổ tổng hợp có nhiệm vụ kiểm sốt, đối chiếu lại số liệu và bảng

báo cáo của giám định viên gửi lên.

(7), (8) Từ số liệu của giám định viên gửi lên về tổ tổng hợp sẽ lập bảng

phân quỹ mẫu 12/BHYT (phụ lục 07) và biên bản thanh quyết toán chi phí

khám chữa bệnh bảo hiểm y tế mẫu C82-HD (phụ lục 09) về cho các cơ sở

khám chữa bệnh và phòng Kế hoạch – Tài chính.

(9) Phòng Kế hoạch – Tài chính dựa vào bảng báo cáo từ tổ tổng hợp và

các chứng từ có liên quan sẽ cấp kinh phí cho các cơ sở khám chữa bệnh bảo

hiểm y tế.

Nội dung kiểm soát:

Kiểm soát tại khu vực tiếp đón:

- Kiểm tra hình thức thẻ, đảm bảo thẻ bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm

xã hội phát hành; thẻ còn ngun vẹn, khơng rách nát, tẩy xóa, sửa chữa.

- Đối chiếu ảnh trên giấy tờ tùy thân gồm: chứng minh nhân dân, giấy

phép lái xe, thẻ học sinh sinh viên, thẻ công chức, viên chức,… với thẻ bảo

hiểm y tế của người bệnh, đảm bảo đúng người đúng thẻ.

- Kiểm tra thông tin trên thẻ bảo hiểm y tế: ngày cấp, giá trị sử dụng của

thẻ bảo hiểm y tế; tên, tuổi, năm sinh, giới tình người bệnh; mã thẻ, mã cơ sở

khám chữa bệnh ban đầu theo đúng quy định của BHXH Việt Nam.

- Kiểm tra, đối chiếu giấy khai sinh, giấy chứng nhận hoặc xác nhận của

Ủy ban nhân dân cấp xã để đảm bảo tính hợp pháp, phù hợp với đối tượng là

trẻ em dưới 6 tuổi, sử dụng các loại giấy tờ trên để đối chiếu với thẻ bảo hiểm



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

CƠ SỞ LÝ THUYẾT VỀ KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BHXH

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×