Tải bản đầy đủ - 78 (trang)
Địa điểm, thời gian nghiên cứu Vật liệu nghiên cứu Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu Đặc điểm bệnh nhân trƣớc điều trị bằng

Địa điểm, thời gian nghiên cứu Vật liệu nghiên cứu Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu Đặc điểm bệnh nhân trƣớc điều trị bằng

Tải bản đầy đủ - 78trang

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http:www.Lrc-tnu.edu.vn
Chƣơng 2 §èi t-ợng và ph-ơng pháp nghiên cứu

2.1. i tng nghiờn cu


Tt cả các bệnh nhân được chẩn đoán Basedow và điều trị tại khoa Y học hạt nhân - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên.

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân


- Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là Basedow chưa được điều trị bằng
131
I có: Hội chứng cường giáp: nhịp tim nhanh thường xuyên, hồi hộp đánh trống ngực, run tay, ra nhiều mồ hôi, gầy sút, rối loạn tiêu hố
và: có ít nhất một trong ba triệu chứng đặc hiệu của bệnh Basedow: bướu mạch, mắt lồi, phù niêm trước xương chày hoặc: xét nghiệm T
3
, FT
4
tăng hoặc FT
4
tăng vàhoặc TSH giảm. - ĐTT
131
I phải đủ cao 30.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân


- Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú - Bệnh nhân Basedow đã điều trị, vào viện do tác dụng phụ của thuốc
hoặc một bệnh khác. - Cường giáp do nguyên nhân khác: u độc giáp trạng...

2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu


- Địa điểm: Tại khoa Y học hạt nhân - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
- Thời gian: Từ tháng 8 năm 2008 đến hết tháng 5 năm 2009.
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
- Phương pháp: nghiên cứu cắt ngang. - Thiết kế nghiên cứu: so sánh trước sau điều trị
131
I.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http:www.Lrc-tnu.edu.vn

2.3.2. Phương pháp chọn mẫu


Chọn mẫu có chủ đích.

2.3.4. Chỉ tiêu nghiên cứu


Chỉ tiêu chung: - Tuổi.
- Nghề nghiệp. - Giới.
- Địa dư. - Thời gian mắc bệnh đã được điều trị thuốc kháng giáp tổng hợp.
Chỉ tiêu lâm sàng: - BMI.
- Độ to của bướu giáp - Tần số tim.
- Ra nhiều mồ hôi. - Dấu hiệu lồi mắt.
- Run tay. - Cơn bốc hỏa
- Hồi hộp trống ngực. Chỉ tiêu cận lâm sàng:
- Điện tâm đồ. - Siêu âm tuyến giáp.
- CTM: số lượng HC, BC, TC, Hb, SGOT, SGPT. - Sinh hóa máu: Cholesterol, Glucose…
- Định Lượng T
3
, FT
4
, TSH, - Độ tập trung
131
I tại tuyến giáp sau 24h.

2.4. Phƣơng pháp thu thập số liệu


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http:www.Lrc-tnu.edu.vn
Nghiên cứu 44 bệnh nhân vào điều trị. Thu thập thông tin từ hỏi bệnh, thăm khám, xét nghiệm và khám lại, xét nghiệm lại định kỳ tại Khoa Y học
hạt nhân Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Để đánh giá hiệu quả điều trị của
131
I, chúng tơi tiến hành phân tích sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị và sau điều trị
tại thời điểm 4 tháng. Để tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị chúng tôi so sánh
mối liên quan giữa các yếu tố trong các nhóm còn cường giáp, bình giáp, nhược giáp sau điều trị.
Chúng tôi trực tiếp trực tiếp khám tất cả các bệnh nhân, đánh giá các triệu chứng lâm sàng, kết quả xét nghiệm, thuốc điều trị, liều lượng thuốc
điều trị được ghi vào mẫu bệnh án riêng. Bệnh nhân nội trú được theo dõi từ khi vào viện đến khi ra viện. Đánh giá triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm
nồng độ hormon tại hai thời điểm: khi vào viện và sau 4 tháng điều trị
131
I. Sau đó thu thập số liệu để nghiên cứu.
Các bước tiến hành:

2.4.1. Bước 1: Khám lâm sàng, cận lâm sàng khi vào viện:


- Hỏi bệnh: Bệnh nhân được hỏi bệnh để tìm hiểu thời gian mắc bệnh và các phương
pháp đã được điều trị trước đó. - Khám lâm sàng:
+ Độ bướu cổ. Một số tác giả vẫn chia bướu giáp trên lâm sàng thành 3 độ [2], chúng
tôi đánh giá độ to của bướu giáp theo cách phân độ của tổ chức y tế Thế giới WHO năm 1979 và sửa đổi bởi WHOUNICEFIDD năm 1992 như sau:
Độ 0: Khơng nhìn thấy bướu khi nhìn và sờ. Độ Ia: Sờ tuyến giáp to nhưng khơng nhìn thấy ở mọi tư thế.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http:www.Lrc-tnu.edu.vn
Độ Ib: Sờ thấy to hơn đốt I ngón tay cái người được khám và chỉ nhìn thấy khi ngửa cổ.
Độ II: Bướu to nhìn thấy ở mọi tư thế. Độ III: Bướu rất to gây biến dạng cổ.
+ Tính BMI. BMI = ph
2
Đánh giá thể trạng dựa vào BMI theo tiêu chuẩn của WHO 1999 cho khu vực Châu Á: BMI: 18,5: Gầy
18,5 - 22,9: Bình thường 23 - 24,9: Thừa cân
≥ 25: Béo phì + Tim mạch: Bệnh nhân được khám lâm sàng bằng ống nghe và đếm
mạch do Bác sỹ trực tiếp khám. + Triệu chứng mắt:
Bệnh nhân ngồi yên trong phòng đủ ánh sáng. Thầy thuốc ngồi đối diện với bệnh nhân tay thầy thuốc cầm một vật nhỏ, dễ quan sát thường là đầu
bút, đặt cách mắt bệnh nhân 50 cm và di chuyển lên trên, xuống dưới, từ xa đến gần mắt bệnh nhân đồng thời quan sát trực tiếp mắt bệnh nhân.
+ Run tay: Bệnh nhân được nghỉ yên tĩnh ít nhất 5 phút trước khi đánh giá. Sau đó, bệnh nhân ngồi đối diện thầy thuốc, hai tay để vuông góc với
thân mình, bàn tay sấp, các ngón tay xòe rộng. Những trường hợp khơng rõ, chúng tôi đặt một tờ giấy lên trên hai bàn tay để tiện quan sát.
+ Ra mồ hôi: ra nhiều mồ hôi. + Hồi hộp đánh trống ngực: qua hỏi bệnh.
+ Cơn bốc hỏa: qua hỏi bệnh.
- Cận lâm sàng:
Bệnh nhân được lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng sau khi có nhịn ăn sáng, tại khoa Hóa sinh Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http:www.Lrc-tnu.edu.vn
+ Định lượng hormon tuyến giáp T
3
, FT
4
bằng phương pháp miễn dịch men. Giới hạn bình thường: T
3
60- 180ngdl, FT
4
0,8- 2, 4dl [17]. + Định lượng hormon tuyến yên TSH theo phương pháp miễn dịch
phóng xạ khơng cạnh tranh IRMA. Giới hạn bình thường: 0,35 - 5,5 
UIl. + Các xét nghiệm khác: CTM, glucose, cholesterol, ECG, SGOT, SGPT.
+ Siêu âm tuyến giáp [39]. Thể tích tuyến giáp tính theo cơng thức của Gutekunst. R:
V = 0,479 x a x b x c Trong đó:
V: ml a: chiều dài
b: chiều rộng c: chiều dày của một thuỳ.
Tiêu chuẩn bình thường như sau: 6t: 3,5ml
7t: 4ml 8t: 4,5 ml
9t: 5ml 10t: 6ml
11t: 7ml 12t: 8ml
13t: 9ml 14t: 10,5ml
15: 16ml Người lớn: nam là 25ml ; nữ: 18ml.
Tuyến giáp to khi 30ml + Đo độ tập trung
131
I tại thời điểm sau 24h. + Điện tâm đồ : bệnh nhân được nghỉ ngơi ít nhất trong vòng 15 phút
sau đó tiến hành làm ECG. - Chẩn đoán:
+ Chẩn đoán xác định. Dựa theo hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ, Australia và Hiệp hội tuyến giáp
châu Âu thì chẩn đoán chủ yếu dự vào nồng độ hormon trong máu khi TSH
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http:www.Lrc-tnu.edu.vn
dưới hoặc bằng 0,1 
UIl. Nồng độ FT
4
vàhoặc T
3
cao hơn bình thường, trên cơ sở gợi ý có một bướu mạch, mạch nhanh, mắt lồi...
+ Chẩn đoán mức độ. Theo Hiệp hội tuyến giáp châu Âu ngày nay chẩn đoán mức độ chủ yếu
dựa vào mạch : Mức độ nhẹ: mạch 100 lầnphút.
Mức độ nặng: mạch 100 – 120 lầnphút. Mức độ nặng: mạch 120 lầnphút.

2.4.2. Bước 2: Điều trị:


- Chuẩn bị bệnh nhân: + Bệnh nhân đang được dùng thuốc KGTH và các chế phẩm có iod phải
dừng thuốc ít nhất 15 ngày trước khi điều trị
131
I. + Các bệnh nhân nhiễm độc giáp nặng sẽ được điều trị bằng KGTH 4 - 6
tuần trước khi điều trị bằng
131
I. - Dược chất phóng xạ:
Na
131
I dạng viên hoặc dung dịch do viện nghiên cứu hạt nhân Đà Lạt sản xuất, dùng đường uống.
- Tính liều điều trị: Chúng tơi dùng phương pháp tính theo cơng thức của Rubenfeld:
D = C x WU. Trong đó: D là tổng liều
131
I tính bằng mCi. C là Ci cho 1 gam trọng lượng tuyến giáp.
W là trọng lượng tuyến giáp g. U là độ tập trung
131
I tại tuyến giáp . Trong đề tài này chúng tôi lấy C = 70
 Ci. Đây là giải hoạt độ thấp trong giải
hoạt độ thường dùng ở Việt Nam cũng như trên Thế giới [1], [5]. - Sử dụng dược chất phóng xạ: bệnh nhân được uống liều
131
I sau khi ăn, trước đó có dùng thuốc bảo vệ dạ dày.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http:www.Lrc-tnu.edu.vn
Dùng thuốc chẹn β- adrenergic với những trường hợp mạch nhanh. Dùng an thần trong những trường hợp kích thích, mất ngủ. Dùng kháng giáp trạng
tổng hợp cho những trường hợp còn ngộ độc giáp mức độ nặng sau điều trị 48h đến 1 vài tháng.
Những bệnh nhân có rối loạn tiêu hố chúng tơi điều trị cho ổn định rồi mới điều trị bằng
131
I. - Theo dõi bệnh nhân:
Bệnh nhân sau điều trị được giữ lại tại phòng điều trị 5 đến 7 ngày để theo dõi, phát hiện và sử lý các biến chứng sớm nếu có.
2.4.3.Bước 3: Đánh giá kết quả điều trị:
Khám lại sau 4 tháng, lấy số liệu phân tích và đánh giá sự thay đổi so với trước khi điều trị.
Đánh giá chức năng giáp theo số liệu của Hội Hóa sinh Y dược học Việt Nam - 1995 và CIS bio international - France như sau [7].
Nhóm BN FT
4
ngml T
3
ngml TSH
 UIl
Cường giáp 1,9
110 0,25
Bình giáp 0,6-1,9
45-110 0,25 - 4,9
Nhược giáp 0,2
45 10
Nhược giáp tiền Lâm sàng
5-10
+ Khỏi bệnh khi: Trên lâm sàng và cận lâm sàng có biểu hiện của bình giáp.
Nhược giáp cũng được coi là thành công [1], [22]. Trường hợp còn cường giáp khám lại hàng tháng đánh giá tình trạng
bệnh nhân để quyết định lần xạ trị tiếp theo [45]. Trường hợp bị nhược giáp sẽ được dùng hormon giáp trạng thay thế.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http:www.Lrc-tnu.edu.vn
Trong các năm sau bệnh nhân được các Bác sỹ tại khoa theo dõi, Bệnh nhân đến khám lại theo giấy hẹn sau ra viện và sau mỗi lần khám lại. Liên hệ
với bệnh nhân qua đường bưu điện và qua điện thoại. Tại bệnh viện cũng cử một BS chuyên khoa khám lại, kết quả mỗi lần khám lại được lưu trữ vào sổ
theo dõi riêng và trong máy vi tính. Kết quả khám lại và sử trí tiếp theo cũng được ghi vào sổ khám bệnh của bệnh nhân.
2.4.4. Bước 4: Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
- Tuổi trong thời gian xạ trị: Theo Lê Huy Liệu 1991, chỉ định điều trị
131
I cho độ tuổi ≥ 40. trong nghiên cứu này chúng tơi chia tuổi thành 2 nhóm: 40 và ≥ 40, để đánh giá
sự liên quan đến kết quả điều trị giữa 2 nhóm tuổi này. - Liều điều trị:
Có 2 quan điểm khác nhau trong lựa chọn liều điều trị [7]. + Dùng liều thấp để tránh bão giáp trong điều trị và suy giáp sau điều trị.
+ Dùng liều cao để giảm ngay tình trạng nhược giáp, tuy nhiên cần chuẩn bị để tránh nhược giáp.
Tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương liều tối đa cho một lần điều trị 8 mCi,
nên chúng tơi chia liều thành 2 nhóm: 8 mCi và ≥ 8mCi.
Thể tích tuyến giáp: Trọng lượng tuyến giáp bình thường ở người trưởng thành nặng khoảng 30gam [39]. Trong nghiên cứu này chúng tôi chia
thành 2 nhóm: nhóm 30g Thể tích bình thường và nhóm ≥ 30g Thể tích
lớn hơn bình thường.

2.5. Vật liệu nghiên cứu


- Đo độ tập trung
131
I tại tuyến giáp bằng máy đo ĐTT
131
I do Viện kỹ thuật hạt nhân Việt Nam chế tạo.
- Siêu âm tuyến giáp bằng máy ALOKA PROSUND do Nhật Bản chế tạo với đầu dò 7,5 MHz.
- ECG bằng máy CARDIOFAX GM của Nhật Bản.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http:www.Lrc-tnu.edu.vn
- Làm các xét nghiệm tại Labo Xét nghiệm Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
2.6. Xử lý số liệu Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y sinh học chương trình
EPINFO 6. 04.

2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu


- Chúng tôi điều trị bằng
131
I cho các bệnh nhân Basedow theo đúng chỉ định và khuyến cáo.
- Bệnh nhân hồn tồn tự nguyện. - Có cân nhắc thận trọng về vấn đề tuổi, giới của bệnh nhân
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http:www.Lrc-tnu.edu.vn
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm bệnh nhân trƣớc điều trị bằng


131
I Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi 20
20 - 40 41 - 60
60 n
7 22
13 2
Tỷ lệ 15,9
50,0 29,5
4,6
Nhận xét: Độ tuổi 20 - 40 chiếm tỷ lệ cao nhất 50,0, độ tuổi 60
chiếm tỷ lệ thấp nhất, tuổi thấp nhất là 12, tuổi cao nhất là 64.
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới và địa dƣ n = 44 Giới và địa dƣ
Số bệnh nhân Tỷ lệ
Nam 8
18,2 Nữ
36 81,8
Miền núi 40
90,9 Đồng bằng
4 9,1
Nhận xét: Tỷ lệ nữ giới mắc bệnh nhiều hơn nam giới 81,8. Miền núi mắc bệnh cao hơn ở đồng bằng 90,9.
Bảng 3.3. Thời gian đã dùng thuốc KGTH trƣớc khi điều trị bằng
131
I
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http:www.Lrc-tnu.edu.vn
Thời gian dùng thuốc Số Bệnh nhân
Tỷ lệ
Chưa điều trị 13
29,5 6 tháng
19 43,2
6-12 tháng 8
18,2 12-24 tháng
4 9,1
24 tháng
Tổng 44
100
Nhận xét: bệnh nhân đã điều trị trước bằng thuốc KGTH, chiếm tỷ lệ
cao nhất ở nhóm đã điều trị 6 tháng: 43,2, còn 29,5 chưa điều trị, người điều trị dài nhất là 14 tháng.
3.2. Một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của BN Basedow trƣớc điều trị bằng
131
I Bảng 3.4. Phân độ bƣớu giáp
Độ bƣớu giáp Số bệnh nhân
Tỷ lệ
I
a
2 4,5
I
b
8 18,2
II 26
59,1 III
8 18,2
Tổng
44 100,0
Nhận xét: Bướu giáp độ II chiếm tỷ lệ cao nhất 59,1.
Bảng 3.5. Một số triệu trứng lâm sàng của BN Basedow trƣớc điều trị bằng
131
I
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http:www.Lrc-tnu.edu.vn
Triệu chứng Số bệnh nhân
Tỷ lệ
Mạch nhanh 40
90,9 Gầy sút
10 22,8
Run tay 34
77,2 Mắt lồi
27 61,4
Ra mồ hôi nhiều 41
93,2 Cơn bốc hoả
40 90,9
Hồi hộp trống ngực 30
68,2
Nhận xét: Chiệu chứng lâm sàng gặp với tỷ lệ cao nhất là triệu chứng
ra nhiều mồ hôi 93,2, tỷ lệ gặp thấp nhất là triệu chứng gày sút 22,8.
Bảng 3.6. Phân loại BMI của bệnh nhân Basedow khi vào viện
Phân loại Số bệnh nhân
Tỷ lệ
18,5 10
22,8 18,5 - 22,9
34 77,2
≥ 23 Tổng
44 100,0
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có BMI bình thường là 77,2 và tỷ lệ bệnh
nhân có BMI 18,5 là 22,8, khơng có bệnh nhân thừa cân và béo phì.
Bảng 3.7. Một số biểu hiện điện tâm đồ của BN Basedow trƣớc điều trị bằng
131
I Điện tâm đồ
Số bệnh nhân Tỷ lệ
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http:www.Lrc-tnu.edu.vn
Nhịp nhanh xoang 40
90,9 Rung nhĩ
2 4,5
Dầy nhĩ Dầy thất
Các dấu hiệu khác
Nhận xét: Bệnh nhân có nhịp xoang nhanh chiếm 90,9, bệnh nhân
rung nhĩ chiếm 4,5 .
Bảng 3.8. Biểu hiện một số chỉ số hormon trƣớc điều trị
Chỉ số Thấp nhất
Cao nhất Trung bình
TSH 
UIl 0,01
0,33 0,05 ± 0,01
FT
4
ngdl 0,57
83,50 5,24 ± 1,84
T
3
ngdl 110
600 320,00 ± 23,12
Nhận xét: Phần lớn các bệnh nhân có chỉ số TSH thấp hơn bình thường
và FT
4,
T
3
cao hơn bình thường.
Bảng 3.9. Biểu hiện một số chỉ số sinh hố máu trƣớc điều trị
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http:www.Lrc-tnu.edu.vn
Chỉ số Thấp nhất
Cao nhất Trung bình
Cholesterol mmoll 2,00
5,80 3,47 ± 0,12
Glucose mmoll 3,70
13,30 5,67 ± 0,21
SGOT Ul 27
40 34,07±0,56
SGPT Ul 25
39 32,13 ± 0,87
Nhận xét: Các xét nghiệm glucose, SGOT, SGPT, của tất cả các bệnh
nhân đều nằm trong giới hạn bình thường, riêng Cholesterol giảm ở hầu hết các trường hợp.
Bảng 3.10. Biểu hiện chỉ số công thức máu trƣớc điều trị Chỉ số
Thấp nhất Cao nhất
Trung bình
HC Tl 3,70
4,80 4,29 ± 0,04
BC G l
5,80 9,10
7,75 ± 0,11 TC G
l 135
291 225,50 ± 5,59
Hb gl 13,10
14,80 14,10 ± 0,05
Nhận xét: Các chỉ số công thức máu của bệnh nhân đều nằm trong giới hạn bình thường.
Bảng 3.11. Mức độ nhiễm độc giáp trƣớc điều trị Mức độ nhiễm độc giáp
Số bệnh nhân Tỷ lệ
Nhẹ 20
45,5 Trung bình
23 52,2
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http:www.Lrc-tnu.edu.vn
Nặng 1
2,3 Tổng
44 100
Nhận xét: bệnh nhân nhiễm độc giáp mức độ trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất
chiếm 52,2, mức độ nặng chiếm tỷ lệ thấp nhất 2,3.
Bảng 3.12. Thể tích tuyến giáp trƣớc điều trị
Thể tích TG ml Cao nhất
Thấp nhất Trung bình
n = 44 300,3
10,6 74,7 ± 21,4
Nhận xét: Thể tích trung bình của TG trước điều trị là 74,7 ± 21,4 ml
người có thể tích lớn nhất là 300,3 ml, nhỏ nhất là 10,6 ml.
Bảng 3.13. Độ tập trung
131
I tại tuyến giáp sau 24h khi vào viện
ĐTT
131
I Cao nhất
Thấp nhất Trung bình
n = 44 88
31 50,04 ± 5,34
Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân đều có độ tập trung
131
I sau 24h cao hơn bình thường, thấp nhất là 31.

3.2. Liều điều trị dƣợc chất


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Địa điểm, thời gian nghiên cứu Vật liệu nghiên cứu Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu Đặc điểm bệnh nhân trƣớc điều trị bằng

Tải bản đầy đủ ngay(78 tr)

×