Tải bản đầy đủ - 78 (trang)
Vài nét chung về bệnh Basedow Dịch tễ Biến chứng của bệnh Basedow

Vài nét chung về bệnh Basedow Dịch tễ Biến chứng của bệnh Basedow

Tải bản đầy đủ - 78trang

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http:www.Lrc-tnu.edu.vn
Chƣơng 1 Tæng Quan

1.1. Vài nét chung về bệnh Basedow


Basedow là một bệnh cường chức năng tuyến giáp hyperthyroidism, kết hợp với tăng sản bướu lan toả hyperplastic diffusely goiter, do các tự
kháng thể lưu hành trong máu gây ra [26], [38], kháng thể gắn với thụ cảm thể TSH trên màng tế bào tuyến giáp, hoạt hố AMP vòng AMPc, dẫn tới
tăng sản xuất và tiết hormon giáp trạng. Basedow được xếp vào một trong những bệnh có cơ chế tự miễn dịch đặc hiệu cơ quan, gần đây một số tác giả
cho rằng sự có mặt của kháng thể kháng thụ thể TSH TRAb là bằng chứng của bệnh Basedow [30]. Ngoài ra còn thấy trong bệnh Basedow nhiễm độc
giáp trung bình và nặng có tăng IgG, nó cũng chứng minh cho quan điểm bệnh Basedow là bệnh tự miễn [32], [36].
Bệnh có nhiều tên gọi khác nhau: [3], [38], [40]. - Bệnh bướu giáp lan toả nhiễm độc.
- Bệnh Grave’s Grave’s disease. - Bệnh Parry.
- Bệnh cường chức năng tuyến giáp do miễn dịch. - Bệnh bướu giáp có lồi mắt.
- Bệnh Basedow.

1.2. Dịch tễ


Basedow là một bệnh nội tiết hay gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới, chiếm 45,8 các bệnh nội tiết và 2,6 các bệnh nội khoa điều trị tại bệnh
viện Bạch Mai [21]. Tại Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh Basedow chiếm 0,02 - 0,4 dân số, trong khi đó, theo Tunbridge và cộng sự thì ở Bắc Anh, tỷ lệ mắc
bệnh Basedow là khoảng 1 [8]. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi song phần lớn là độ
tuổi lao động 20-40 tuổi, trong đó phụ nữ chiếm đa số 80 -90 [12].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http:www.Lrc-tnu.edu.vn
1.3. Bệnh nguyên, bệnh sinh 1.3.1. Bệnh nguyên
Mặc dù trong nhiều năm qua đã có nhiều thành tựu xuất sắc trong nghiên cứu nguyên nhân của bệnh Basedow nhưng đến nay vẫn chưa rõ
nguồn gốc bệnh, không có nguyên nhân duy nhất nào gây bệnh. -Các yếu tố khởi phát:
+ Yếu tố tâm thần: Quan trọng bậc nhất là chấn thương tâm thần, các stress đặc biệt ở người lớn, ví dụ các chuyện tang tóc, bất hồ, thất vọng, bất
mãn, buồn phiền, căng thẳng tinh thần kéo dài… theo một số thống kê trên thế giới, tỷ lệ của yếu tố này lên tới 40 – 90 các trường hợp. Sau đó một
thời gian xuất hiện các triệu chứng của bệnh. Các giai đoạn đặc biệt trong đời sống sinh dục của phụ nữ dậy thì, chửa đẻ, sảy thai, mãn kinh cũng dễ mắc
bệnh, chiếm tới 25 các trường hợp. Người ta cho rằng có thể có vai trò của rối loạn về nội tiết tố nữ.
+ Các yếu tố khác ít gặp: u vùng hố yên và vùng dưới đồi, chấn thương do tai nạn hoặc do phẫu thuật sọ não. Ngoài ra dùng iod liều cao kéo dài có
thể gây bệnh iod – Basedow. Trường hợp này xảy ra khi điều trị các bướu giáp đơn thuần. Dùng thyroxin và các chiết xuất tuyến giáp làm tăng năng
giáp vững bền hơn. - Các yếu tố bẩm chất:
Bệnh xảy ra nhiều ở nữ, có thể gặp ở mọi lứa tuổi, ít gặp hơn ở trẻ em và người trên 60 tuổi. Cơ địa thần kinh - tâm thần là cơ địa sẵn có các rối loạn
thần kinh thực vật thuộc loại cường giao cảm; cơ địa này hay gặp ở nữ và đây lại thêm một bằng chứng cho thấy bệnh có tần số cao ở nữ.
Di truyền: Khá nhiều thống kê cho thấy các gia đình có nhiều người cùng bị bệnh Basedow hoặc bị các bệnh tuyến giáp khác như bướu giáp đơn
thuần, bướu tuyến độc, phù niêm tuyến giáp. Tỷ lệ các gia đình có nhiều
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http:www.Lrc-tnu.edu.vn
người bị bệnh tuyến giáp thay đổi tuỳ theo các thống kê thay đổi từ 25 – 60. Điều này nói lên tính chất di truyền các bệnh tuyến giáp nói chung và bệnh
Basedow nói riêng [21], [41]. Miễn dịch: Theo Mac kenzie, ở bệnh nhân bị tăng năng giáp có một cơ
địa bẩm chất dễ sinh ra một dòng tế bào lympho có khả năng tạo kháng thể kích thích tuyến giáp. Delzant G. phát hiện gần 50 số bệnh nhân tăng năng
giáp có tiền sử mắc bệnh dị ứng ban, eczema, hen, không dung nạp thuốc, nhất là nhũng bệnh có viêm: viêm họng tái diễn, viêm cầu thận, viêm khớp
dạng thấp… có tính chất những bệnh tự miễn dịch. Môi trường sống: Ở các nước phát triển, dân thành thị đặc biệt là ở các
nhà máy bị bệnh Basedow nhiều hơn ở nông thôn ở Việt Nam thì ngược lại

1.3.2. Bệnh sinh


Có nhiều luận thuyết khác nhau về nguyên nhân sinh bệnh của Basedow. Có hai thuyết lớn liên quan đến nguồn gốc sinh bệnh

1.3.2.1. Rối loạn trục điều hoà dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp


Ảnh hưởng của những yếu tố tâm thần tới sự xuất hiện bệnh hoặc sự thường gặp bệnh ở một số giai đoạn trong đời sống như dậy thì, thai nghén
mãn kinh những thời điểm mà hệ dưới đồi - tuyến yên hoạt động quá mức làm tiết ra nhiều TSH thyrotropin là bằng chứng cho giả thuyết này. Thuyết này
đến nay đã có nhiều lý do để bác bỏ [21]. 1.3.2.2 Cơ chế tự miễn dịch
Theo quan điểm miễn dịch học hiện nay, bệnh Basedow được coi là một rối loạn miễn dịch cơ quan đặc hiệu Organspecific Autoimmune Disorder
với đặc điểm có kháng thể kháng thụ thể TSH TRAb [64], được gọi là kháng thể kích thích tuyến giáp Thyroid Stimulating Antibody - TSAb. Sau
khi gắn với receptor của TSH thì kháng thể này tác động như một chủ vận TSH TSH - agonist kích thích hoạt động của adenyl cyclase và tạo nên AMP
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http:www.Lrc-tnu.edu.vn
vòng, đáp ứng của tế bào tuyến giáp đối với TSAb giống như đáp ứng do kích thích của TSH. TSAb có thể qua được rau thai nên những đứa trẻ sinh ra từ
những người mẹ có nồng độ TSAb cao trong thời kỳ mang thai dễ bị cường giáp trạng sơ sinh, tình trạng này chỉ kéo dài khi kháng thể còn lưu hành trong
máu. Ngồi kháng thể kích thích tuyến giáp TSAb, trong huyết thanh Bệnh nhân Basedow còn lưu hành các kháng thể ức chế TSH TSH Binding
Inhibition Antibody: TBIAb. Tên chung cho hai loại kháng thể là kháng thể kháng thụ thể TSH TRAb. Các kháng thể này khi gắn với thụ thể dành cho
TSH thì vừa ức chế gắn TSH vào thụ thể, vừa bắt chước hoạt động của TSH gây kích thích Tuyến giáp.
Volpe R nghiên cứu thấy: sự thiếu hụt của cơ quan đặc hiệu và không đặc hiệu làm giảm cả số lượng và chức năng tế bào lympho T ức chế T
s
, kết quả là làm giảm ức chế tế bào lympho T hỗ trợ T
h
. Các T
h
đặc hiệu này khi có mặt kháng nguyên đặc hiệu sẽ kích thích tế bào lympho B đặc hiệu sản
xuất ra kháng thể kích thích tuyến giáp TSAb. Đồng thời, các hormon giáp tăng cao cũng kích thích T
h
tạo thành một vòng luẩn quẩn làm cho bệnh tăng thêm. Tuy nhiên, nếu không có sự bất thường về các tế bào lympho T
s
đặc hiệu thì vòng luẩn quẩn này sẽ khơng xảy ra và bệnh sẽ kết thúc [64].
Những cơng trình nghiên cứu gần đây cho thấy [64]:sự thiếu hụt cảm ứng đặc hiệu trong các tế bào lympho T
s
trực tiếp tuyến giáp cũng có thể là yếu tố cần thiết để khởi phát bệnh. Ảnh hưởng của môi trường như: stress,
nhiễm khuẩn, tuổi, thuốc...đối với sự xuất hiện bệnh Basedow được giải thích bằng cơ chế này [65].
1.4. Triệu chứng 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http:www.Lrc-tnu.edu.vn
- Bướu giáp: Hiếm khi khơng có 1,5. Bướu phì đại lan toả, to toàn bộ nhưng thuỳ
phải thường lớn hơn thuỳ trái. Mật độ hơi căng, ít khi có nhân. Phần lớn là bướu mạch. Khơng có sự liên quan giữa mức độ q sản của tuyến giáp với
mức độ tiết hormon của tuyến. Trường hợp điển hình, bướu mạch có tiếng thổi tâm thu hoặc liên tục, có thể có rung miu. Rất có giá trị cho chẩn đoán
nếu tiếng thổi liên tục [40]. - Tim mạch:
Tim đập nhanh, đều, liên tục, tăng khi gắng sức, nghỉ vẫn còn nhanh. có khi loạn nhịp hoàn toàn [32].
Cung lượng tim nhanh, tốc độ tuần hồn nhanh. Huyết áp tối đa tăng, T
1
có thể mạnh. - Sút cân:
Bệnh nhân bị sút cân nhanh, trong vài ba tháng có thể sút 10 kg, tuy ăn nhiều và ngon miệng [44].
- Các dấu hiệu về mắt: Là dấu hiệu cơ bản của tăng năng giáp Basedow, phân biệt với các type
tăng năng khác. Có thể chia thành hai loại: co cơ mi trên và lồi mắt thực sự. Bệnh nhân nhìn chằm chằm, mắt sáng long lanh:
+Phát hiện co cơ mi trên: Dấu hiệu Dalrymple: nhìn thấy lưỡi liềm trắng và củng mạc ở phía trên
của mống mắt. Dấu hiệu Stellwag: Khe mi trên mở rộng.
Dấu hiệu Von Graefe: co kéo cơ mi trên, mất vận động giữa mi mắt và nhãn cầu.
Dấu hiệu Moebius: Mất sự hội tụ nhãn cầu. + Dấu hiệu lồi mắt thực sự: hai bên, có thể một bên, lồi mắt ít hoặc
nhiều, với lồi kế Hertel, bình thường độ lồi mắt khoảng 13 
1,75 mm.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http:www.Lrc-tnu.edu.vn
Ngoài ra, liệt mắt, xung huyết, phù hoặc viêm kết mạc, cảm giác chói, cộm mắt như có cát.
Ngày nay, để mô tả các triệu chứng ở mắt của bệnh Basedow, người ta sử dụng bảng phân loại NO SPECS của Werner:
Độ Biểu hiện
Độ 0 Không có biểu hiện
Độ 1 Co cơ mi trên dấu hiệu Dalrymple, Von Graefe, Stellwag
Độ 2 Tổn thương phần mềm ở hốc mắt
Độ 3 Lồi mắt 3 mm khi đo độ lồi so với bình thường
Độ 4 Tổn thương cơ vận nhãn: cơ thẳng dưới, cơ thẳng giữa.
Độ 5 Tổn thương giác mạc
Độ 6 Tổn thương dây thần kinh thị giác
- Run tay: Run nhanh nhỏ ở đầu ngọn chi, run cả lúc nghỉ và lúc làm việc, tăng lên
khi xúc động. - Phù niêm trước xương chày:
Là một kiểu phù khu trú, ít gặp nhưng đặc hiệu cho bệnh Basedow, xuất hiện khi bệnh đã lui, hết dấu hiệu của nhiễm độc giáp. Đó là một hoặc nhiều
mảng dày, cộm lên trông như da cam, màu vàng nhạt hoặc nâu bẩn, trên đó nổi lên các nhân cứng, to nhỏ không đều. Thường ở 13 dưới, mặt trước cẳng
chân, tách biệt với vùng da lành, có thể lan rộng xuống mu bàn chân hoặc lên đầu gối.
Ngồi ra, có thể gặp các nốt sạm ở mí mắt hoặc những mảng bạch biến. - Các triệu chưng khác: cơn bốc hoả, hồi hộp đánh trống ngực, ra nhiều
mồ hôi...

1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng


- Chuyển hố cơ sở
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http:www.Lrc-tnu.edu.vn
Thường tăng 20. Phương pháp này hiện ít dùng. - Phản xạ đồ gân gót
Thường ngắn 0,24 - 0,26 giây, ít dùng. - Siêu âm tuyến giáp
Tuyến giáp nằm ở cổ, trước thanh quản và phần trên của khí quản. Nó bao gồm hai thuỳ, mỗi thuỳ nằm ở một bên của sụn giáp và các vòng sụn khí
quản trên. Các thuỳ nối với nhau bằng một eo hẹp nằm trước khí quản. Mỗi thuỳ tuyến giáp gần có hình nón, dài khoảng 5 cm và rộng khoảng 3 cm.
tuyến giáp nặng khoảng 30g [39], [42] và được cấp máu tốt; nó nhận được 80 -120 ml máu mỗi phút.
Trên siêu âm thấy có nhiều nốt giảm âm xen kẽ nốt tăng âm, đơi khi thấy hình ảnh gợn sóng lăn tăn. Chẩn đốn hình thái, chức năng tuyến giáp đơn
giản, nhanh và tương đối chính xác nên được sử dụng rộng rãi [6]. - Đo độ tập trung
131
I tại tuyến giáp Được sử dụng rộng rãi, cho biết tình trạng bắt Iod của tuyến giáp, trong
cường giáp, ĐTT
131
I bao giờ cũng tăng, độ tập trung
131
I tại tuyến giáp thời điểm 24h còn là một chỉ số quan trọng để tính liều điều trị
131
I cho bệnh nhân Basedow [4]. Ở người bình thường Độ tập trung
131
I sau 24h là 30 [17]. - Xạ ký mạch bằng Tc
99m
với máy SPECT Trong bệnh cường giáp trạng, thời gian di chuyển này được rút ngắn.
- Xạ hình tuyến giáp Cho biết mức độ hấp thu chất phóng xạ từ tuyến giáp, hình dạng, kích
thước, vị trí và trọng lượng tuyến giáp. - Định lượng hormon
Do T
3
, FT
3,
T
4,
FT
4
, TSH ở huyết thanh bình thường có nồng độ rất thấp, nếu định lượng bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ cạnh tranh RIA thì
độ chính xác thấp, áp dụng phương pháp miễn dịch phóng xạ khơng cạnh tranh IRMA với độ nhạy cao sẽ cho kết quả chính xác hơn.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http:www.Lrc-tnu.edu.vn
Trong bệnh Basedow, hormon giáp thường tăng, nồng độ TSH giảm thấp, và khơng có sự khác biệt về giới cũng như nhóm tuổi [18]. TSH định
lượng theo phương pháp IRMA thường giảm đi rõ rệt ngay cả trong trường hợp cường giáp khơng điển hình. Khi BN bị Basedow thì biến đổi sớm nhất
theo thứ tự sẽ là TSH, FT
4
, FT
3
, T
3
, T
4
[35]. + Định lượng hormon tuyến giáp
Là xét nghiệm có độ chính xác cao, ngồi phương pháp định lượng miễn dịch phóng xạ Radio Immuno Assay - RIA còn có thể định lượng bằng
phương pháp miễn dịch men như ELISA, hoá phát quang. Nồng độ T
3
, T
4
huyết thanh bình thường ở người trưởng thành: theo Harbert. J, Wallach. J lần lượt là 1 - 3,3 nmoll; 65 - 160 nmoll, theo Nguyễn
Trí Dũng, Nguyễn Xuân Phách, Mai Thế Trạch là 0,9 - 3,1 nmoll; 58 - 140 nmoll. Trong cường giáp, T
3
, T
4
đều tăng rất cao, T
3
tăng nhiều hơn T
4
, tuy nhiên có khi chỉ tăng một trong hai hormon trên mà thơi. Nếu chỉ tăng T
4
thì gọi là nhiễm độc T
4
, nếu chỉ tăng T
3
thì gọi là nhiễm độc T
3
. Chỉ có một phần rất nhỏ 0,02 - 0,04 lượng T
4
và 0,3 - 0,4 lượng T
3
là ở dạng tự do: FT
4
, FT
3
và chính các dạng tự do này mới là dạng hoạt động. Lượng FT
3
, FT
4
bình thường ở người trưởng thành: theo Nguyễn Trí Dũng và Mai Thế Trạch là 3,5 - 7 pmoll, 10 - 25 pmoll, theo Nguyễn Thế Khánh và
Phạm Tử Dương FT
4
là 0,8 - 2,4 ngdl, T
3
là 60-180 ngdl [17]. Trong bệnh cường giáp FT
3
, FT
4
tăng cao hơn bình thường. Tuy nhiên, do có nồng độ FT
4
cao hơn trong huyết thanh so với FT
3
, T
3
tăng nhiều hơn T
4
các phương pháp định lượng FT
4
, T
3
sẽ cho kết quả chính xác hơn. FT
4
và T
3
thường được sử dụng trên lâm sàng trong chẩn đoán và đặc biệt là theo dõi, đánh giá, kết quả điều trị.
+ Định lượng hormon tuyến yên TSH trong máu Nồng độ TSH bình thường ở người trưởng thành: theo Fisher D. A,
Wilon J. D, Hoelech R. D là 0,45 - 6 
UI l; theo Nguyễn Trí Dũng, Nguyễn
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http:www.Lrc-tnu.edu.vn
Xuân Phách là 0,3 - 5,5 
UI l, theo Nguyễn Thế Khánh và Phạm Tử Dương là 0,2 - 6
 UI l
- Xét nghiệm miễn dịch + Các tự kháng thể kháng Thyroglobulin và kháng microsom: dương tính
trong 80 - 90 trường hợp. + Các kháng thể kháng thụ thể TSH TRAb trên màng tế bào tuyến
giáp: dương tính. - Một số xét nghiệm khơng đặc hiệu [17]
+ Định lượng đường máu thường là 4,4 - 6,1mmoll: thường tăng. + Định lượng Cholesterol máu thường là 3,9 - 4,9mmoll: thường giảm.
+ Điện tim: nhịp tim nhanh, rung nhĩ. + Estradiol máu tăng cao ở phụ nữ [31].
-Các xét nghiệm khác [17] + SGOT, SGPT: bình thường 35Ul
+ Hồng cầu: bình thường: nam 3,9 - 4,2Tl, nữ 3,7 - 3,9. + Bạch cầu: bình thường: nam 7,00 ± 0,70Gl, nữ 6,20 ± 0,55Gl.
+ Tiểu cầu: bình thường: 200 – 300Gl. + Hemoglobin: bình thường: nam 14,60 ± 0,60, nữ 13,20 ± 0,55.

1.5. Biến chứng của bệnh Basedow


Nếu khơng được phát hiện, chẩn đốn sớm, điều trị đúng cách, bệnh tiến triển thành từng đợt, gây nhiều biến chứng, quan trọng nhất là:
- Cơn nhiễm độc giáp cấp Đây là một cấp cứu nội khoa, tỉ lệ tử vong khá cao, nếu không được điều
trị kịp thời thì tỉ lệ tử vong có thể trên 50 [16], xảy ra nhiều hơn trên những bệnh nhân Basedow không được chuẩn bị trước về nội khoa khi can thiệp
ngoại khoa, điều trị
131
I hoặc khi nhiễm khuẩn, chấn thương hoặc dừng thuốc KGTH đột ngột...
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http:www.Lrc-tnu.edu.vn
Lâm sàng: triệu chứng rầm rộ, có thể có phù phổi cấp, suy gan, suy thận... Các xét nghiệm hormon tăng rất cao...
- Biến chứng tim mạch Xảy ra nhiều hơn ở bệnh nhân có tiền sử tim mạch hoặc cao tuổi [13].
+ Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, flutter, LNHT do rung nhĩ. + Suy tim toàn bộ, trội hơn ở bên phải.
- Các biến chứng mắt
+ Liệt cơ vận nhãn một hoặc hai bên. + Lồi mắt ác tính:
Lồi mắt rất nặng, tiến triển nhanh làm bệnh nhân nhức mắt, chảy nước mắt, có thể liệt cơ vận nhãn, thủng nhãn cầu, viêm thần kinh thị giác,teo gai
thị. Ngày nay phẫu thuật cắt xương thành trong và xương sàn hốc mắt là phương pháp hiệu quả điều trị bệnh mắt Basedow mức độ nặng [11].
-Một số biến chứng khác: Suy kiệt, lỗng xương...

1.6. Chẩn đốn - Chẩn đoán xác định


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Vài nét chung về bệnh Basedow Dịch tễ Biến chứng của bệnh Basedow

Tải bản đầy đủ ngay(78 tr)

×