Tải bản đầy đủ - 10 (trang)
IV. Tham vấn di truyền

IV. Tham vấn di truyền

Tải bản đầy đủ - 10trang

• Gia đình có 1 số bệnh di truyền như bệnh xơ nang, tiểu đường, hội chứng

gãy nhiễm sắc thể X.

• Chẩn đoán tiền sản

• Đồng huyết thống

• Tiếp xúc với hóa chất gây quái thai, thuốc, rượu

• Sảy thai liên tiếp

• Có các bất thường về di truyền trong gia đình

Các bước trong tham vấn di truyền:











Chẩn đoán - dựa trên tiền sử gia đình, tiền sử bản thân, khám

Đánh giá nguy cơ

Bàn luận với bệnh nhân các tùy chọn trong chẩn đoán và điều trị

Hỗ trợ và theo dõi bệnh nhân trong thời gian dài.



Trong quá trình tham vấn di truyền nhà tham vấn phải cung cấp đầy đủ thông tin

nhằm giúp người được tham vấn có thể hiểu những vấn đề sau:

• Chẩn đoán, tiên lượng và khả năng điều trị bệnh

• Kiểu di truyền của rối loạn, nguy cơ phát triển bệnh và khả năng di truyền

• Các tùy chọn có sẵn liên quan với nguy cơ của bệnh

Tham vấn di truyền ngoài thông tin đầy đủ còn là yếu tố hỗ trợ, do đó người được

tham vấn có thể đưa ra quyết định sau khi đã có thông tin đầy đủ và không phải chịu

bất cứ áp lực nào.



1. Đưa ra chẩn đoán: bước quan trọng nhất trong quá trình tham vấn di

truyền

2. Tính toán nguy cơ

Một số giá trị nguy cơ: người được tham vấn di truyền phải hiểu một số khái niệm

về lí thuyết xác xuất như tỉ lệ hay phần trăm và những số này phải được hiểu rõ ràng

và tránh nhầm lẫn. Nguy cơ tính toán sẽ được áp dụng cho mỗi lần mang thai, ví dụ:

rối loạn di truyền gây ra do rối loạn di truyền kiểu lặn, nếu đã sinh con bị dị tật, xác

xuất sinh con bị dị tật tiếp theo vẫn là 25%. Nhà tham vấn di truyền không là một

nhà tiên tri, trong tham vấn di truyền chúng ta nên nhấn mạnh phần kết quả tốt, ví

dụ: 1 cặp vợ chồng có nguy cơ sinh con bị hở đốt sống thần kinh là 1/25, chúng ta

nên diễn giải rằng họ sẽ có 24 trong 25 cơ hội sinh con khỏe mạnh.

Nguy cơ tự nhiên : nhiều nghiên cứu cho thấy rằng việc cha mẹ có tiếp tục sinh con

nữa hay không sau khi có con bị dị tật hầu hết là do gánh nặng mà cha mẹ khi sinh

phải chăm sóc con bị dị tật hơn là những chỉ số chính xác về nguy cơ tái phát. Ví

dụ: nguy cơ tái phát 50% khi sinh con tiếp theo bị dư ngón, họ vẫn dễ chấp nhận

hơn nhiều khi nguy cơ tái phát sinh con bị hở đốt sống thần kinh là 4%. Một phụ nữ

4



lớn lên cùng với 1 người anh trai bị nhược cơ Duchenne và sau đó chết, cô hầu như

không muốn có con nữa ngay cả nếu nguy cơ cô là người mang gien chỉ là 1%. Một

số yếu tố khác như khả năng điều trị, những phương pháp chẩn đoán tiền sản đã có

cũng ảnh hưởng đến quyết định của người được tham vấn

Tính nguy cơ lí tưởng dựa vào di truyền tự nhiên của bệnh, cây gia hệ của bệnh

nhân cần tham vấn. Những người cần tham vấn di truyền là họ hàng của người có

rối loạn di truyền, con cái trong tương lai của những người mang rối loạn di truyền

và trong gia đình có các rối loạn nhiễm sắc thể thường trội hay nhiễm sắc thể giới

tính. Khi rối loạn di truyền là loại đơn gien, nguy cơ tái phát cho các thành viên

trong gia đình có thể tính toán dựa trên quy luật Mendel. Trái lại, trong các trường

hợp người mang đột biến có biểu hiện thay đổi hay bệnh có những đột biến mới

việc tính toán nguy cơ ít thích hợp. Trong những trường hợp này, tính toán nguy cơ

theo định luật Mendel sẽ được điều chỉnh theo số trung bình xác suất có điều kiện

đối với cây gia hệ, có thể tăng hay giảm nguy cơ theo nguy cơ Mendel. Trái với rối

loạn đơn gien, cơ chế di truyền rối loạn nhiễm sắc thể và các tính trạng phức tạp thì

vẫn chưa được hiểu rõ và tính nguy cơ tái phát dựa trên những dữ kiện nghiên cứu

về tần suất và tái phát rối loạn di truyền có kiểu hình giống nhau. Tuy nhiên, một số

kiểu hình đặc biệt không tính toán được nguy cơ hay gây ra do các nguyên nhân

khác nhau, tần suất khác nhau việc tính nguy cơ không thể thực hiện được.

a. Tính nguy cơ khi kiểu di truyền theo định luật Mendel:

Đây là phương pháp đơn giản nhất để tính nguy cơ cho các thành viên trong gia

đình. Ví dụ 2 vợ chồng đều mang dị hợp tử của bệnh di truyền trên nhiễm sắc thể

thường lặn, nguy cơ có con bị bệnh mang cả 2 gien lặn của cha mẹ là. Nếu cha mẹ

đã có 6 con không bị bệnh thì nguy cơ cho thai kì tiếp theo vẫn là ¼.



5



b. Tính nguy cơ sử dụng xác suất có điều kiện

khi kiểu gien thay đổi

Trong những trường hợp kiểu gien của những thành viên trong gia đình không xác

định được, nguy cơ tái phát sẽ khác nhau tùy vào người đi tham vấn là người có

mang allele bất thường bệnh di truyền hay không. Ví dụ: một phụ nữ muốn biết

nguy cơ sẽ có con bị bệnh u sợi (cystic fibrosis) hay không khi lấy chồng mới vì

con với người chồng trước đã bị bệnh này. Nguy cơ của người chồng tiếp theo có

phải là người lành mang gien bệnh tùy thuộc vào chủng tộc.

Ví dụ người da trắng, xác suất người lành mang gien bệnh là 1/22. Do đó xác suất

để 1 người lành mang gien bệnh đã biết kết hôn với một người không biết kiểu gien

có con bị bệnh cystic fibrosis trong trường hợp này là 1/22 x 1/4 = 1/88. Nếu chồng

là người không mang gien bệnh thì nguy cơ sinh con bị bệnh =0. Tuy nhiên trong

trường hợp khác, ví dụ vợ là người mang gien, nhưng chồng không biết kiểu gien và

họ đã có 6 con khỏe mạnh để tính nguy cơ cho con tiếp theo sẽ dựa vào xác xuất có

điều kiện (phân tích Bayesian), phương pháp này sử dụng thông tin từ kiểu gien

trong cây gia hệ để xác định xác suất tương đối, ví dụ trong trường hợp đã sinh 6

con bình thường, nguy cơ sinh con tiếp theo bình thường là 1/476.



c. Xác định các trường hợp có thể xảy ra

Tính toán nguy cơ sử dụng cách tính xác suất Baye. Đầu tiên liệt kê tất cả kiểu gien

đại diện cho từng cá nhân trong cây gia hệ:



6



Đầu tiên vẽ cây gia hệ, viết xác suất của II-2 xem có phải là người mang gien hay

không. Vấn đề này liên quan đến xác suất trước đó, tùy thuộc vào II-2 có bị di

truyền đột biến từ mẹ hay không (I-1). Bước tiếp theo, viết xác suất của từng người

qua các thế hệ III-1 đến III-4 là những người có bệnh hay không tùy thuộc vào II-2

là người mang gien hay không. Nếu II-2 là người mang gien trong trường hợp A và

B, cơ hội để III-1 đến III-4 không bị bệnh là ½ cho mỗi con trai và (½) 4 cho 4

trường hợp. Trong trường hợp C, vì II-2 không phải là người mang gien nên tất cả

con đều không bị bệnh. Tương tự, tiếp theo viết xác suất của người III-5 (người đi

tham vấn). Trong trường hợp A, cô không mang đột biến di truyền từ mẹ với xác

suất là ½. Trong trường hợp B, cô mang di truyền đột biến từ mẹ cũng với xác suất

½. Trong trường hợp C, mẹ cô không mang đột biến và cô cũng sẽ là người không

mang đột biến. Chúng ta nhân xác suất trước đó và xác suất có điều kiện sẽ được

xác suất kết hợp trong các trường hợp A,B,C. Cuối cùng chúng ta xác định một

phân số xác suất kết hợp tổng cộng gọi là xác suất sau trong từng trường hợp. Trong

trường hợp B, xác suất sau của III-5 là người mang gien là:



Trong trường hợp B, thêm 1 người con sinh ra không bị bệnh, nguy cơ của III-5 là

người mang gien giảm xuống. Tuy nhiên nếu II-2 có con bị bệnh và II-2 là người

mang gien, xác suất của III-5 sẽ là ½. Tương tự nếu III-5 có con bị bệnh, III-5 chắc

chắn là người mang gien.

Khi III-5 đi tham vấn di truyền, cô ấy đã có 4 anh em trai không bị bệnh, sau khi

phân tích được thực hiện sẽ tính toán được nguy cơ III-5 là người mang gien và tính

được nguy cơ III-5 có con đầu tiên bị hemophili A là 1/34 x 1/4.



7



d. Ứng dụng di truyền phân tử để xác định

nguy cơ tái phát

Nhiều bệnh di truyền có thể phát hiện trực tiếp người mang gien và người bệnh qua

phân tích DNA, cải thiện rất nhiều trong lãnh vực chẩn đoán tiền sản trong một số

trường hợp có thể phát hiện chính xác 100%. Có 2 cách xác định nguy cơ chính

bằng phân tích DNA. Phương pháp thứ nhất là phát hiện đột biến trực tiếp trên bệnh

nhân và các thành viên trong gia đình, phương pháp này sử dụng cho các đột biến

hay các gien bệnh đã biết trước. Phương pháp thứ 2 là nghiên cứu liên kết gien dựa

vào các maker xung quanh vùng cần nghiên cứu (flanking marker) đối với các đột

biến không biết trước.



e. Xác định nguy cơ tái phát theo kinh nghiệm

Tham vấn đối với các rối loạn phức tạp

Nhà tham vấn di truyền có thể gặp nhiều rối loạn không phải do di truyền đơn gien.

Lúc này nhà tham vấn di truyền phải đưa ra các ước tính nguy cơ, các thành phần di

truyền trong một số bệnh như: sứt môi chẻ vòm hầu, bệnh tim bẩm sinh, thoát vị

màng não tủy, bệnh mạch vành…Trong những trường hợp này nguy cơ tái phát của

thế hệ thứ nhất của người bệnh cao hơn trong dân số. Trong trường hợp này nguy cơ

tái phát dựa vào sự ước tính theo kinh nghiệm bằng cách nghiên cứu nhiều gia đình

và quan sát tần suất các rối loạn xảy ra. Nhà tham vấn di truyền phải sử dụng cách

ước tính nguy cơ theo kinh nghiệm cho gia đình đặc biệt. Nguy cơ ước tính theo

kinh nghiệm là một nhóm rối loạn khác nhau có cơ chế di truyền khác nhau. Trong

bất cứ gia đình nào, nguy cơ tái phát có thể cao hơn hay thấp hơn nguy cơ trung

bình. Nguy cơ tái phát theo kinh nghiệm dựa vào bệnh sử để dự đoán nguy cơ xảy

ra trong tương lai, nếu nguy cơ sinh học tiềm ẩn thay đổi theo thời gian, những dữ

liệu trong quá khứ sẽ không chính xác trong tương lai. Các số liệu từ nhóm dân số

đặc biệt do đó dữ liệu từ một nhóm dân chủng tộc, xã hội sẽ không chính xác cho

nhóm người có nguồn gốc khác. Tuy nhiên những số liệu này quan trọng khi bệnh

nhân yêu cầu nhà tham vấn đưa ra ước tính nguy cơ cho những rối loạn di truyền

phức tạp. Ví dụ khiếm khuyết ống thần kinh chiếm khoảng 0.3% trẻ được sinh ra ở

Mĩ, nhưng nếu 1 cặp vợ chồng đã có 1 con bị khiếm khuyết ống thần kinh, nguy cơ

tái phát tăng lên 4%.

Tham vấn di truyền trong các trường hợp đồng huyết thống

Những căp vợ chồng đồng huyết thống cần tham vấn di truyền trước khi có con vì

họ có nguy cơ cao sinh con bị dị tật bẩm sinh. Nếu trong gia đình không có các

8



bệnh lí di truyền lặn NST thường, chúng ta sử dụng cách xác định nguy cơ theo

kinh nghiệm dựa trên các nghiên cứu về dị tật bẩm sinh của trẻ được sinh ra từ cặp

vợ chồng là anh em thế hệ thứ nhất so với những cặp vợ chồng bình thường.



3. Thảo luận về các lựa chọn điều trị:

Sau khi đưa ra chẩn đoán và bàn luận về nguy cơ tái phát, người tham vấn phải bảo

đảm người được tham vấn đã có đầy đủ thông tin và đưa ra quyết định của mình

dựa trên những lựa chọn mở của người tham vấn. Ví dụ trong lựa chọn sinh sản có

các phương pháp như chẩn đoán tiền làm tổ, thụ tinh trong ống nghiệm sử dụng

trứng hoặc tinh trùng của người hiến.



4. Thông tin và hỗ trợ

Trong tham vấn di truyền khả năng giao tiếp rất quan trọng. Giao tiếp là quá trình

hai chiều. Nó không chỉ là quá trình mà người tham vấn cung cấp thông tin mà

người tham vấn còn cảm nhận được sự sợ hãi, mong ước những điều có thể và

không thể bày tỏ được của người được tham vấn. Kĩ năng lắng nghe là chìa khóa

quan trọng để đi đến thành công trong tham vấn di truyền. Sau khi tham vấn di

truyền, chúng ta nên có bảng giải thích tóm tắt đưa cho bệnh nhân, tiếp tục liên lạc,

theo dõi bệnh nhân đặc biệt quan trọng trong những bệnh lí có biểu hiện trễ.

5. Giải quyết các nguy cơ tái phát trong gia đình

Một số gia đình có các bệnh di truyền có thể di truyền cho những thế hệ sau. Mặc

dù chẩn đoán tiền sản là phương pháp được đề nghị để tầm soát các bất thường

trước sanh nhưng không phải là phương pháp có thể chẩn đoán được tất cả các rối

loạn di truyền trước. Những phương pháp hiện tại đang được sử dụng:

-



-



-



Các xét nghiệm di truyền (nhiễm sắc thể đồ, sinh hóa, phân tích DNA) trong

một số trường hợp kết hợp với bệnh sử gia đình có thể bảo đảm những người

này không tăng nguy cơ có con bị một số rối loạn di truyền. Tham vấn di

truyền sẽ thực hiện trước và sau khi xét nghiệm.

Trong một số rối loạn, phân tích DNA của phôi trong giai đoạn tiền làm tổ có

thể thực hiện bằng PCR của 1 tế bào phôi lấy từ thụ tinh trong ống nghiệm.

Chẩn đoán tiền sản khi có thai: sinh thiết gai nhau, chọc ối, siêu âm

Thụ tinh nhân tạo (xin trứng hay tinh trùng hay của người khác): phương

pháp được đề nghị đối với người cha mang gien trội trên nhiễm sắc thể

thường; cha có khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể X, khiếm khuyết nhiễm sắc

thể nếu mẹ cũng mang các rối loạn tương tự. Thụ tinh nhân tạo cũng sử dụng

trong trường hợp cha mẹ cùng mang các rối loạn nhiễm rối loạn nhiễm sắc

thể lặn.

Ngừa thai chờ đợi phương pháp chẩn đoán và điều trị hiệu quả hơn trong

tương lai.

9



-



Triệt sản

Xin con nuôi



vi. Khía cạnh tâm lí trong tham vấn di truyền

Bệnh nhân và những người trong gia đình có nguy rối loạn di truyền sẽ có những

biểu hiện tình cảm và căng thẳng khác nhau. Mặc dù đây không phải là lãnh vực

của di truyền nhưng những kiến thức về tâm lí rất quan trọng khi tham vấn cho bệnh

nhân vì bệnh nhân phải đưa ra những quyết định rất quan trọng. Một số người muốn

đối đầu với những vấn đề này và đưa ra quyết định nhưng một số người khác thì cần

phải hỗ trợ thêm của tâm lí để có thể đi đến quyết định.



CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

1. Dự phòng di truyền gồm các biện pháp chính sau, TRỪ MỘT:

A.

B.

C.

D.

E.



Tầm soát gien

Chẩn đoán tiền sản

Chẩn đoán tiền làm tổ

Tạo môi trường sống tối ưu

Tham vấn di truyền



2. Chỉ định chẩn đoán tiền sản trong các trường hợp sau, TRỪ MỘT:

A.

B.

C.

D.

E.



Tiền căn sinh con bị dị tật bẩm sinh

Mẹ bị rối loạn cấu trúc nhiễm sắc thể

Phát hiện thai dị tật qua siêu âm

Xét nghiệm phát hiện cha mẹ bị nhiễm HIV

Sảy thai liên tiếp



TÀI LIỆU THAM KHẢO

Nussbaum et al: Thompson & Thompson's Genetics in Medicine. Saunders; 7th

edition (2007).

Mark I. Evan. Prenatal Diagnosis (2006)

Harold Chen. Atlats of Genetic diagnosis and counseling (2006)



10



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

IV. Tham vấn di truyền

Tải bản đầy đủ ngay(10 tr)

×