Tải bản đầy đủ - 29 (trang)
1 .1. Đại cương suy tim giảm phân số tống máu và suy tim phân số tống máu thất trái bảo tồn

1 .1. Đại cương suy tim giảm phân số tống máu và suy tim phân số tống máu thất trái bảo tồn

Tải bản đầy đủ - 29trang

3

1.1.3. Nguyên nhân suy tim

Bảng 1.1: Nguyên nhân gây suy tim

Suy tim giảm LVEF

- Bệnh động mạch vành

- Tăng huyết áp

- Bệnh van tim

- Bệnh cơ tim giãn

- Rối loạn nhịp: nhịp tim nhanh

hoặc nhịp chậm thường xuyên

- Viêm cơ tim

- Bệnh tim bẩm sinh có luồng

thông trái  phải

- Bệnh chuyển hoá: đái tháo

đường, thiếu vitamin B1 (beribéri)

- Do thuốc và hoá chất: rượu,

doxorubincin...



Suy tim LVEF bảo tồn

- Tăng huyết áp

- Bệnh mạch vành

- Bệnh van tim

- Đái tháo đường

- Bệnh cơ tim hạn chế, bệnh cơ

tim phì đại

- Viêm màng ngoài tim co thắt



1.1.4. Phân loại suy tim

- Suy tim mạn tính là tình trạng suy tim tiến triển từ từ, thời

gian kéo dài, trong đó có những giai đoạn ổn định xen kẽ với những

đợt suy tim nặng lên.

- Suy tim giảm LVEF: Theo khuyến cáo Hội tim mạch

Hoa Kỳ, suy tim giảm LVEF khi có các triệu chứng của suy tim

và LVEF ≤ 40%. Theo Hội tim mạch Châu Âu suy tim giảm

LVEF khi có triệu chứng của suy tim và LVEF < 50%.

- Suy tim có LVEF bảo tồn: Trong số những bệnh nhân có

triệu chứng suy tim, có khoảng 50% (từ 40%-70%) bệnh nhân có

LVEF còn bảo tồn.

1.1.5. Chẩn đoán suy tim giảm phân số tống máu thất trái và suy

tim phân số tống máu thất trái bảo tồn



4

* Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim của ESC năm 2008

Chẩn đoán suy tim khi có đủ ba nhóm triệu chứng sau:

- Có các triệu chứng điển hình của suy tim như: khó thở khi

nghỉ ngơi hoặc gắng sức, mệt mỏi, phù mắt cá chân

- Có các dấu hiệu của suy tim như: nhịp tim nhanh, khó thở

kiểu nhanh nông, phổi có rale, tràn dịch màng phổi, tĩnh mạch cổ nổi,

phù ngoại vi, gan to

- Có những bằng chứng khách quan về bất thường cấu trúc

hoặc chức năng tim lúc nghỉ như: tim to, có tiếng ngựa phi (T3),

nghe tim có tiếng thổi, có bất thường trên siêu âm tim, tăng nồng độ

natriuretic peptide.

* Chẩn đoán suy tim giảm phân số tống máu thất trái.

Theo ESC 2012, suy tim giảm LVEF khi có đủ các điều kiện

sau: có các triệu chứng điển hình của suy tim, có các dấu hiệu của

suy tim và LVEF< 50%.

* Chẩn đoán suy tim có phân số tống máu thất trái bảo tồn.

Theo ESC 2012, suy tim có LVEF bảo tồn khi đủ các điều

kiện sau: có các triệu chứng điển hình của suy tim, có các dấu hiệu

của suy tim, LVEF bình thường hoặc giảm nhẹ với thất trái không

giãn, có biến đổi cấu trúc tim và/hoặc rối loạn chức năng tâm trương

thất trái.

1.2. Cơ chế RLN và RLDT ở bệnh nhân suy tim

1.2.1. Cơ chế rối loạn nhịp tim chung

Cơ chế RLN bao gồm: rối loạn hình thành xung động, rối

loạn dẫn truyền xung động, cơ chế phối hợp cả rối loạn hình thành và

dẫn truyền xung động.

1.2.2 Cơ chế RLN và RLDT trong thất ở bệnh nhân suy tim.

* Cơ chế RLN ở bệnh nhân suy tim:

Cơ chế RLN ở bệnh nhân suy tim gồm: bất thường về cấu

trúc và huyết động, rối loạn chuyển hoá, thay đổi điện sinh lý cơ tim,

do dùng một số thuốc điều trị suy tim



5



Hình 1.6 : Cơ chế rối loạn nhịp ở bệnh nhân suy tim

Biến đổi cấu trúc trong suy tim (vòng ngoài cùng) dẫn đến

thay đổi điện sinh lý tim (vòng giữa) từ đó khởi động các cơ chế rối

loạn nhịp (vòng trong cùng).

* Cơ chế RLDT trong thất ở bệnh nhân suy tim:

RLDT trong thất biểu hiện thay đổi hình dạng và độ rộng

QRS. Biến đổi QRS đặc biệt là LBBB có liên quan đến mức độ, tiên

lượng và lựa chọn phương pháp điều trị suy tim. Suy tim thường có

biến đổi cấu trúc làm các buồng tim giãn, xơ hoá cơ tim và hệ thống

đường dẫn truyền trong tim, giảm sự dẫn truyền xung động giữa các

tế bào cơ tim từ đó làm thay đổi hình dạng và độ rộng của QRS.

1.3. Tình hình nghiên cứu về RLN tim và RLDT trong thất ở

bệnh nhân suy tim

1.3.1. Tình hình nghiên cứu RLN tim ở bệnh nhân suy tim

* Các nghiên cứu về RLN trên thất.

Mathew J (2000) nghiên cứu 7788 bệnh nhân suy tim mạn

tính có nhịp xoang theo dõi trong 37 tháng, có 11,1% bệnh nhân xuất

hiện nhịp nhanh trên thất (bao gồm cả rung nhĩ). Nguy cơ tử vong ở

nhóm có nhịp nhanh trên thất tăng 2,45 lần và tăng nguy cơ tái nhập



6

viện vì suy tim nặng với RR 3,00. Tỉ lệ rung nhĩ tăng dần theo mức

độ suy tim, 10% với suy tim độ II lên 50% với suy tim độ IV.

* Các nghiên cứu về RLN thất.

Theo Bharat K Kantharia (2010), bệnh nhân suy tim tỉ lệ

NTT thất là 87 %, nhanh thất không bền bỉ 45 – 80%. Marcos R.

và cộng sự (2008), phân tích tổng hợp từ 11 nghiên cứu, hơn 4000

bệnh nhân suy tim hoặc có LVEF giảm thấy rằng: tỷ lệ gặp nhanh

thất không bền bỉ từ 19 – 61 %, tỷ lệ nhanh thất/rung thất hoặc đột tử

từ 5 – 14%, tỷ lệ RLN tăng dần theo mức độ suy tim và giảm LVEF.

1.3.2. Tình hình nghiên về cứu RLDT trong thất ở

bệnh nhân suy tim

Heather J.Shenkman (2002), nghiên cứu 3471 bệnh nhân suy

tim LVEF < 45 % thấy rằng: tỷ lệ bệnh nhân suy tim có QRS rộng

chiếm 20,8%. LVEF càng giảm thì tỷ lệ QRS giãn rộng càng cao. QRS

giãn rộng thì tỷ lệ tử vong do tim mạch cao.

1.3.3. Các nghiên cứu về RLN tim và RLDT trong

thất ở trong nước

Một số nghiên cứu trong nước về RLN ở bệnh nhân THA,

BMV, ĐTĐ, bệnh van tim, trong đó có điểm qua về mối liên quan

RLN tim với LVEF và mức độ suy tim. Tuy nhiên, chưa có nghiên

cứu nào đầy đủ về RLN và RLDT ở bệnh nhân suy tim giảm LVEF

so với suy tim LVEF còn bảo tồn.

Phạm Thái Giang (2011), nghiên cứu RLN ở 365 bệnh nhân

THA, tỷ lệ NTT trên thất ở nhóm LVEF < 50% cao hơn nhóm LVEF ≥

50% (97,6% so với 87,3%, p < 0,05), NTT thất phức tạp ở nhóm LVEF

< 50% cao hơn nhóm LVEF ≥ 50% (88,1% so với 22,9%, p < 0,001).

Trần Thái Hà (2012), ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim sau 1

năm tỉ lệ RLN trên thất 80,2% RLN thất 82,5%, RLN thất nặng

33,7%. Quyền Đăng Tuyên (2011), nghiên cứu rối loạn động bộ tim ở

104 bệnh nhân suy tim thấy 26,9% bệnh nhân có QRS ≥ 120 ms.

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu:

Gồm 205 bệnh nhân suy tim mạn tính, điều trị tại khoa Tim

mạch – Bệnh viện Quân y 103, từ tháng 1/2012 đến tháng 12/2014.

- Nhóm 1: 157 bệnh nhân suy tim có LVEF < 50%



7

- Nhóm 2: 48 bệnh nhân suy tim có LVEF ≥ 50%

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Chọn bệnh nhân suy tim mạn tính theo tiêu chuẩn của ESC

năm 2008.

Nguyên nhân suy tim do: THA, BMV mạn tính, BCTG

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân mắc: bệnh van tim, bệnh màng ngoài tim, bệnh

tim bẩm sinh, bệnh cơ tim nhưng không phải bệnh cơ tim giãn , tâm

phế mạn tính, có các bệnh cấp tính hoặc ác tính, COPD, hen phế

quản. Bệnh nhân được cấy máy tạo nhịp tim trước khi vào nghiên

cứu, Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả, cắt ngang

2.2.2. Các bước tiến hành

Các bệnh nhân nghiên cứu được lấy theo mẫu ngẫu nhiên,

thuận tiện, thu thập số liệu thống nhất theo mẫu bệnh án nghiên cứu.

2.2.2.1. Hỏi khám lâm sàng

2.2.2.2. Khám xét cận lâm sàng

- Công thức máu, Glucose, ure, creatinin, cholesterol,

triglyceride, LDL-C, HDL-C, điện giải đồ (Na+, K+, Cl-).

- Định lượng nồng độ BNP huyết tương,

* Ghi điện tim 12 đạo trình khi bệnh nhân vào viện và đã được nghỉ

ngơi 15 phút, bằng máy NIHON KOHDEN –CardiofaxS, phân tích

các RLN, RLDT trong thất như hình dạng QRS, độ rộng QRS.

* Siêu âm tim: đánh giá kích thước các buồng tim, vận động thành

tim, tình trạng van tim, đo LVEF% theo phương pháp Simpson’s.

* Ghi Holter ECG 24 giờ: Holter nhịp Rozinn – Mỹ, phương pháp

ghi 3 kênh V5, V1 và DIII sửa đổi. Đặt máy Holter ECG khi bệnh

nhân được chẩn đoán xác định suy tim, không trong tình trạng cấp

cứu đe doạ tính mạng, không dùng các thuốc dopamin, dobutamin,

digoxin, cordarone.

- Phân tích các dữ liệu trên Holter ECG 24 giờ: tần số tim, các

RLN trên thất, số lượng và tỉ lệ NTT trên thất. Các RLN thất, số lượng

và tỉ lệ NTT thất, tính chất RLN thất theo phân độ của Lown.



8

2.3. Một số tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu

2.3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ suy tim và một số thông số

siêu âm tim

* Chẩn đoán mức độ suy tim theo NYHA

* Một số tiêu chuẩn siêu âm tim

- Theo ESC 2012: phân số tống máu thất tráingiảm

LVEF<50%, giãn thất trái cuối thì tâm trương LVDd/BSA ≥ 32

mm/m2, giãn thất trái cuối thì tâm thu LVDs/BSA > 25 mm/m 2. Phì

đại thất trái được xác định theo tiêu chuẩn Framingham chỉ số khối

cơ thất trái (LVMI) > 131 g/m2 ở nam và > 100 g/m2 ở nữ.

2.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân suy tim

* Chẩn đoán THA: theo hướng dẫn của Hội tim mạch Việt Nam

2008, khi đo huyết áp tại phòng khám bệnh hoặc bệnh viện, huyết áp

tâm thu ≥ 140 mm Hg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mm Hg.

* Chẩn đoán bệnh mạch vành: Các bệnh nhân BMV trong nghiên

cứu của chúng tôi là những bệnh nhân: hẹp ≥50% nhánh chính của

động mạch vành qua chụp ĐMV, đã đặt stent hoặc phẫu thuật cầu nối

chủ vành trước đó, nhồi máu cơ tim cũ.

* Chẩn đoán bệnh cơ tim giãn vô căn: theo hướng dẫn của ESC,

Chẩn đoán xác định bệnh cơ tim giãn khi thoả mãn các tiêu chí sau:

Bệnh nhân giảm chức năng tâm thu thất trái và giãn thất trái hoặc

cả hai thất. Khám lâm sàng, siêu âm tim, thông tim, chụp động mạch

vành cản quang qua đường ống thông, để loại trừ các nguyên nhân

thông thường gây ra sự biến đổi cấu trúc và chức năng của tâm thất

như: THA, BMV, bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh hoặc bệnh màng

ngoài tim, bệnh tim phổi mạn tính

2.3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán RLN tim và RLDT trong thất.

* Tiêu chuẩn RLN tim: theo Hội Tim mạch Việt Nam về chẩn đoán,

điều trị RLN tim – 2008. Phân loại NTT thất theo Lown. Phân chia mức

độ RLN thất, Lown 0: không có NTT thất, Lown I-II: RLN thất mức độ

nhẹ, Lown III,IV,V: RLN thất nặng (RLN thất phức tạp).

* Chẩn đoán RLDT trong thất: theo Hội Tim mạch Mỹ 2009.

2.3.4. Tiêu chuẩn xác định một số yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch

* Chẩn đoán đái tháo đường: theo tiêu chuẩn của WHO –IDF 2010

* Rối loạn lipid máu: theo Hội Tim mạch Việt Nam 2008.

2.4. Phân tích và xử lý số liệu: Phân tích và xử lý theo phương pháp



9

thống kê Y học bằng phần mền SPSS 21.0 for Windows.

205 Bệnh nhân suy tim do Tăng huyết áp, Bệnh mạch vành,

Bệnh cơ tim giãn



Khám lâm sàng, cận lâm sàng, xét nghiệm BNP

Siêu âm tim: EF% theo Simpson, chức năng tâm trương thất trái, kích thước

buồng tim, thành tim, van tim.

ECG 12 đạo trình: Rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền trong thất



Nhóm 1: 157 BN suy tim

LVEF < 50%



Nhóm 2: 48 BN suy tim

LVEF ≥ 50%



Ghi và phân tích RLN trên Holter

điện tim 24 giờ



Ghi và phân tích RLN trên

Holter điện tim 24 giờ



Phân tích, xử lý số liệu:

- So sánh nhóm 1 với nhóm 2

- Trong nhóm 1

Mục tiêu 2: Liên quan RLN,

RL dẫn truyền trong thất

với LS, CLS



Mục tiêu 1: Đặc điểm RLN và rối

loạn dẫn truyền trong thất



Kết luận



10

Hình 2.6. Sơ đồ nghiên cứu

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 + 3.3 +3.5 + 3.7 + 3.8 và biểu đồ 3.1: so sánh đặc điểm

chung và một số thuốc điều trị của các nhóm đối tượng nghiên cứu.

Đặc Điểm

Nhóm 1

Nhóm 2

p

(n=157)

(n=48)

Tuổi (năm)

65,5 ± 12,8

72,9 ± 10,2

<0,01

Giới

Nam

113 (72,0%)

28 (58,3%)

>0,05

Nữ

44 (28,0%)

20 (41,7%)

>0,05

THA

35 (22,3%)

15 (31,3%)

>0,05

BMV

23 (14,6%)

9 (18,8%)

>0,05

THA kết hợp BMV

62 (39,5%)

24 (50,0%)

>0,05

Bệnh cơ tim giãn

37 (23,6%)

0

<0,01

Đái tháo đường

26 (16,6%)

15 (31,3%)

<0,05

LVEF (%)

32,2 ± 8,1

54,5 ± 5,3

< 0,01

BNP (pg/ml)

1636,3±4140,6

547,2±760,8 < 0,01

Na+ (mmol/l)

136,3 ± 10,8

136,6 ± 4,8

> 0,05

+

K (mmol/l)

3,9 ± 0,4

4,0 ± 0,4

> 0,05

Mức

độ Độ 2

14 (8,9%)

30 (62,5)

< 0,01

suy tim

Độ 3

125 (79,6%)

16 (33,3%)

< 0,01

Độ 4

18 (11,5%)

2 (4,2%)

> 0,05

Chẹn beta giao cảm

45 (28,7%)

13 (27,1%)

> 0,05

Digoxin

21 (13,4%)

1 (2,1%)

< 0,05

Dobutamin/Dopamin 18 (11,5%)

0

< 0,01

Hai nhóm tương đồng về tỉ lệ giới, tỉ lệ THA, BMV và điện

giải đồ, BCTG chỉ có ở nhóm 1. Nhóm 1 chủ yếu suy tim độ 3, nhóm

2 chủ yếu suy tim độ 2. Tỉ lệ dùng dobutamin, dopamin, digoxin ở

nhóm 1 cao hơn nhóm 2. Tuy nhiên, trong quá trình ghi Holter ECG các

bệnh nhân đều không sử dụng các thuốc cường tim, các thuốc chẹn beta



11

giao cảm được dùng ở liều rất thấp và không có sự khác biệt giữa hai

nhóm.

3.2. RLN tim và RLDT trong thất ở bệnh nhân suy tim

3.2.1. Đặc điểm RLN tim, RLDT trong thất trên ECG 12 đạo trình

Bảng 3.10. Hình dạng và độ rộng của phức bộ QRS trên ECG 12 đạo

trình ở các nhóm nghiên cứu

ECG

Nhóm 1

Nhóm 2

p

(n=157)

(n=48)

Blốc nhánh trái

Độ rộng QRS (ms)

QRS ≥ 120 ms



27 (17,2%)

101,2 ± 26,1

42 (26,1%)



2 (4,2%)

89,7 ± 25,4

5 (10,4%)



< 0,05

< 0,01

< 0,05



Tỉ lệ blốc nhánh trái, tỉ lệ QRS ≥ 120 ms và độ rộng trung

bình của QRS ở nhóm 1 cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm 2.

Bảng 3.11: Tỉ lệ LBBB và QRS≥120% tăng dần theo mức giảm

LVEF (<40%, từ 40-49% và ≥50%). Tuy nhiên, sự khác biệt rõ ở

nhóm LVEF< 40% so với nhóm LVEF ≥50%.

Bảng 3.12 +3.13: Kết quả cho thấy độ rộng QRS và tỉ lệ LBBB không có

sự khác biệt giữa nguyên nhân suy tim (THA, BMV, BCTG), và mức độ

suy tim theo NYHA ở nhóm 1.

Bảng 3.15: RLDT trong thất theo thời gian phát hiện suy tim ở nhóm 1

ECG

Thời gian phát hiện suy tim

p

<1 năm (n=90) ≥1 năm (n=67)

Độ rộng QRS (ms)

95,1 ± 21,2

109,5 ± 29,8

< 0,01

QRS ≥ 120 ms

14 (15,6%)

28 (41,8%)

< 0,01

Blốc nhánh trái

9 (10,0%)

18 (26,9%)

< 0,01

Blốc nhánh phải

6 (6,7 %)

10 (14,9%)

> 0,05

Tỉ lệ blốc nhánh trái, tỉ lệ QRS ≥ 120 ms và độ rộng QRS

tăng theo thời gian mắc suy tim.

3.2.2. RLN tim qua theo dõi Holter điện tim 24 giờ



12

Bảng 3.16: Đặc điểm tần số tim và RLN trên thất trên Holter điện

tim 24 giờ ở các nhóm nghiên cứu

Thông số

Nhóm 1

Nhóm 2

p

(n= 157)

(n=48)

Tần số tim trung bình

89,5 ± 14,3

82,4 ± 13,4

< 0,01

Rối

Tỉ lệ RLN trên thất 125 (79,6%)

37 (77,1%)

> 0,05

loạn Tỉ lệ NTT trên thất 106 (67,5%)

29 (60,4%)

> 0,05

nhịp Số lượng NTT trên thất 380,8±1544,1 128,0± 349,5 > 0,05

trên

Rung nhĩ*

42 (26,8%)

14 (29,2%)

> 0,05

thất

Cơn nhanh nhĩ

32 (20,4%)

8 (16,7%)

> 0,05

Tần số tim ở nhóm 1 cao hơn nhóm 2. Các RLN trên thất

không có sự khác biệt giữa nhóm 1 và nhóm 2.

Bảng 3.17: Đặc điểm RLN thất trên Holter điện tim 24 giờ ở các nhóm

nghiên cứu

Thông số



Nhóm 1

(n=157)

142 (90,4%)

2030,2± 6641,5

129 (82,2%)



Nhóm 2

(n=48)

35 (72,9%)

789,8 ± 3899,3

26 (54,2%)



p



Tỷ lệ RLN thất

< 0,01

Số lượng NTT thất

< 0,01

RLN thất nặng

< 0,01

Nhanh thất không bền

43 (27,4%)

3 (6,3%)

< 0,01

bỉ

Số lượng NTT thất, tỉ lệ RLN nặng và nhanh thất thoáng quá

ở nhóm 1 cao hơn nhóm 2 (p<0,01).

Bảng 3.18: Tỉ lệ RLN thất mức độ nặng và nhanh thất không bền bỉ

có xu hướng tăng khi LVEF giảm, rõ nhất ở nhóm LVEF <40% so

với nhóm LVEF ≥ 50% (p<0,01).

Bảng 3.19: Kết quả tỉ lệ NTT trên thất, RLN thất nặng và nhanh thất

không bền bỉ không có sự theo nguyên nhân suy tim ở nhóm 1.

Bảng 3.20 +3.21: Đặc điểm RLN trên thất và RLN thất theo LVEF%

Thông số



RLN trên thất



LVEF≤35%

(n=101)



35%
(n=56)



p



13

Tỉ lệ NTT trên thất

Số lượng NTT trên thất

Rung nhĩ

RLN thất

Tỉ lệ NTT thất

Số lượng NTT thất

RLN thất nặng



73 (72, 3%)

519,5± 1884,4

20 (19,8%)



33 (58,9%)

130,6 ± 454,9

22 (39,3%)



0,06

<0,05

< 0,01



94 (93,1%)

2633,9±8082,5

91 (90,1%)



48 (85,7%)

941,4 ± 2111,7

38 (67,9%)



> 0,05

< 0,05

< 0,01



Số lượng NTT trên thất, NTT thất, tỉ lệ RLN thất nặng ở

nhóm LVEF ≤35% cao hơn so với nhóm 35%
Bảng 3.22: Đặc điểm RLN tim ở nhóm 1 có dày thất trái.

Tỉ lệ RLN thất nặng ở nhóm dày thất trái cao hơn so với

nhóm không dày thất trái (85,8% so với 66,7% p<0,05).

Bảng 3.23: Đặc điểm RLN thất ở nhóm có giãn thất trái

RLN thất

Giãn thất trái (LVDd/m2 ≥ 32)

p

Có (n=139)

Không (n=18)

Tỉ lệ NTT thất

130 (93,5%)

12 (66,7%)

< 0,01

Số lượng NTT thất

2121,2±6990,6 1327,5±2737,

> 0,05

2

Lown độ 3-5

119 (85,6%)

10 (55,6%)

< 0,01

Nhanh thất không bền bỉ 42 (30,2%)

1 (5,6%)

< 0,05

Tỉ lệ RLN thất nặng (Lown 3-5) và nhanh thất không bền bỉ

ở nhóm giãn thất trái thì tâm trương cao hơn nhóm không giãn thất

trái.



Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ RLN thất nặng và nhanh thất không bền bỉ theo

phân độ suy tim ở nhóm 1.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

1 .1. Đại cương suy tim giảm phân số tống máu và suy tim phân số tống máu thất trái bảo tồn

Tải bản đầy đủ ngay(29 tr)

×