Tải bản đầy đủ
Phương pháp và kỹ thuật của hành vi trị liệu:

Phương pháp và kỹ thuật của hành vi trị liệu:

Tải bản đầy đủ

Nói tóm lại là nhà liệu pháp hành vi thu thập tin tức bằng cách trực tiếp thăm hỏi
và dựa vào lời khai báo, tường thuật của thân chủ, và không nên thu thập tin tức bằng
cách sử dụng các dụng cụ trắc nghiệm loại dùng để chẩn đoán tâm lý tâm thần, như
MMPI, các dụng cụ trắc nghiệm thần kinh tâm lý, và các dụng cụ đo lường loại phóng
chiếu như Rorschach, TAT, Bender Gestalt, v, v… Các loại dụng cụ này thường chỉ cho
biết mức độ của vấn đề (triệu chứng của bệnh), nhưng trọng tâm tìm hiểu của nhà liệu
pháp hành vi lại là muốn có những tin tức cần thiết về các chức năng trong hành vi hiện
tại của thân chủ, như khả năng cá nhân, tính tự định hình và tính tự hiệu ứng (tất cả đã
được giải thích ở phần trên), để phân tích và đánh giá vấn đề. Tuy nhiên, sau những giai
đoạn trị liệu thì có thể được sử dụng các loại dụng cụ trắc nghiệm thường dùng cho việc
đo lường sự tiến bộ của hành vi hay triệu chứng, như các bảng câu hỏi, bảng tự thuật BDI
của Beck,v, v,… để đánh giá hiệu quả của việc chữa trị.
4.2. Phương pháp và kỹ thuật:
Các phương pháp và kỹ thuật trong liệu pháp hành vi bao gồm rất nhiều hình thức
khác nhau, và một số cũng được áp dụng chung cho liệu pháp nhận thức hành vi
(cognitive-behavioral therapy) (xem thêm ở đoạn cuối chương). Thông thường các
chuyên gia hành vi có thể chọn lựa một số trong những phương pháp và kỹ thuật dưới
đây để áp dụng trong trị liệu tùy theo tính cách đặc thù của mỗi ca bệnh.
a. Kỹ thuật tự điều hành (self-control): Bao gồm những kỹ thuật huấn
luyện cho thân chủ đóng vai trò chủ động điều hành trong việc chữa trị, gồm có ky
thuật tự kiêm tra (self-monitoring hay là self-report), điều hành kích thích
(stimulus control), tự củng cố (self-reinforcement), và tự trừng phạt (selfpunishment).
- Ky thuật tự kiêm tra (self-report) là cách yêu cầu thân chủ phải tự ghi
nhận trên giấy đầy đủ tính chất và nội dung của mỗi vấn đề (hành vi, triệu
chứng…) bất cứ lúc nào nó xảy ra. Cách làm này có mục đích giúp thân chủ có ý
thức đầy đủ về những vấn đề đang xảy ra của chính mình.
- Ky thuật điều hành kích thích (stimulus control) là phương cách để sửa
đổi tính chất tương quan giữa kích thích và phản ứng (stimulus-response
relationship) của một hành vi hay để tạo ra một hành vi mới với mục đích là làm
gia tăng hay giảm thiểu vấn đề của thân chủ. Ví dụ, một thân chủ nghiện cờ bạc
được khuyên nhủ là không nên tiếp tục đi đến các sòng bài và tránh tiếp xúc với

218

các bạn cờ bạc cũ (kích thích) để giảm thiểu hành vi tiếp tục nghiện ngập (phản
ứng). Kỹ thuật điều hành kích thích có nhiều hình thức áp dụng:
- Hình thức hạn chế (narrowing): Hành vi của thân chủ được yêu cầu phải
hạn chế vào một khuôn khổ nhất định. Ví dụ, thân chủ bị bệnh tiểu đường
(diabetes) được yêu cầu tránh ăn các loại thức ăn chứa nhiều chất đường và bột.
- Hình thức gợi ý gia tăng (cue strengthening): Làm cho hành vi được gia
tăng bằng cách nối kết nó với một hay nhiều cái gợi ý. Ví dụ, để gia tăng sự ham
học của con mình, cha mẹ thường xuyên dẫn cậu bé lui tới những nơi có nhiều cơ
hội và điều kiện cho việc học hỏi, như nhà sách, trường học, thư viện, viện bảo
tàng, hay những cuộc hội họp thường có sự tranh luận, đàm đạo về kiến thức.
- Ky thuật diễn tuồng (role playing): Mục đích của việc làm này, dù cho chỉ
có tính cách giả tạo, nhưng vẫn có lợi là để hiểu thêm và đánh giá được nhiều khía
cạnh của vấn đề, như cách suy nghĩ, đối đáp, thói quen và cách cư xử trong các
mối quan hệ…Ví dụ, nhà trị liệu và thân chủ đóng tuồng đang tranh luận về một
vấn đề nào đó. Hoặc thân chủ là một cặp vợ chồng được yêu cầu diễn lại cho nhà
trị liệu hiểu thêm nội dung và ý nghĩa của một cuộc tranh chấp, đôi co về một vấn
đề nào đó.
b. Kỹ thuật tiêm phòng chống stress (stress inoculation training): Chuyên
gia nhận thức hành vi trị liệu Meichenbaum giới thiệu ba bước để giúp hạ thấp
các cảm xúc và hành vi có hại; chẳng hạn như cơn giận dữ, nỗi ám ảnh sợ hãi, tính
hiếu chiến, sự ham muốn, thèm thuồng…
Bước đầu, gọi là giai đoạn chuẩn bị nhận thức (cognitive preparation), thân
chủ học hỏi để nhận thức thật rõ những sai lầm trong suy nghĩ từ lâu nay được cho
như là nguyên nhân gây ra khó khăn, cản trở cho những việc làm thích hợp và
đúng đắn của mình. Bước hai, gọi là giai đoạn tạo dựng ky năng (skill
acquisition), thân chủ được hướng dẫn học hỏi nhiều cách thế để tránh rơi vào các
trường hợp làm căng thẳng tinh thần, tập luyện các hình thức thư giãn và cách tư
duy tích cực. Bước ba, gọi là giai đoạn thực hành (practice), thân chủ bắt đầu áp
dụng những điều đã học được vào thực tế hiện trường. (6). Ví dụ, một thân chủ có
triệu chứng sợ đám đông được học hỏi đầy đủ để nhận thức rõ các khía cạnh
không thích hợp, sai trái trong những suy nghĩ và cảm nhận về nỗi sợ hãi của
mình, tiếp đến học tập các kỹ năng thư giãn, tính tự tin và cách suy nghĩ tích cực,
và sau đó từng bước thân chủ thực tập ngoài hiện trường thực tế.
219

c. Kỹ thuật phản hồi sinh học (biofeedback techniques): Gồm các dụng cụ
kỹ thuật giúp cá nhân phát hiện những thay đổi của cơ thể như nhịp tim, áp suất
máu, độ căng thẳng bắp thịt, nhiệt độ trên da…Cá nhân được huấn luyện sử dụng
các dụng cụ này để theo dỏi vấn đề của cơ thể mình và biết vận dụng các phương
pháp điều hòa trở lại. Chẳng hạn, máy phản hồi sinh học EEG
(electroencephalograph) dùng đo điện sóng đồ sinh hoạt (rhythmic electrical
activity) của não để nhận diện loại điện sóng Alpha. Điện sóng alpha thường chỉ
phát ra trong não khi cơ thể cá nhân ở trong trạng thái được yên tĩnh, thoải mái, và
ngơi nghỉ trên màn ảnh máy EEG. Như vậy, cá nhân sẽ được huấn luyện theo dõi
hoạt động của đồ biểu điện sóng để biết nhận diện điện sóng alpha và học cách
làm sao để duy trì những điện sóng này để giảm thiểu cảm giác căng thẳng của cơ
thể.
d. Kỹ thuật giải cảm có hệ thống (systematic desensitization): Đây cũng là
một phương pháp để giảm thiểu các trạng thái căng thẳng tương tự như ky thuật
phòng chống stress, nhưng cách thực hiện có khác hơn. Kỹ thuật giải cảm có hệ
thống có thể thực hiện dưới hai hình thức, bằng sự tưởng tượng hoặc bằng sự trực
diện với thực tế. Nhưng hình thức tưởng tượng thường không đem lại nhiều kết
quả như ý, nên các chuyên gia thường sử dụng hình thức trực diện thực tế qua hai
kỹ thuật sau đây:
- Giải cảm trực tiếp (in vivo desensitization) là cách để để cá nhân
từng bước một trực tiếp đối đầu với vấn đề cho đến khi quen thuộc. Chẳng
hạn, thân chủ mắc bệnh sợ độ cao (acrophobia) được huấn luyện ngay tại
hiện trường thực tế để từng bước một làm quen với các khoảng cách độ cao
cho đến khi chứng bệnh giảm thiểu.
- Giải cảm tràn ngập (flooding) là cách để cá nhân trực tiếp đối đầu
ngay với tình huống cho đến lúc cá nhân nhận thức rõ là không có gì đáng
phải lo lắng sợ hãi như mình tưởng. Chẳng hạn, đứa trẻ có chứng sợ trường
học (school phobia) sẽ được tiếp tục dẫn đến trường hằng ngày cho đến khi
cảm thấy bình thường quen thuộc.
e. Kỹ thuật điều kiện hoá thao tác (operant conditioning techniques): Gồm
các hình thức có tính chất thưởng phạt để giúp thay đổi vấn đề của thân chủ như:
- Ky thuật thưởng bằng hiện vật (token economy) là cách để củng cố
những hành vi nào được nhìn nhận là tốt và thích hợp, bằng cách dùng hiện
220

vật để thưởng cho những cá nhân tiếp tục làm việc tốt và thích hợp ấy.
Chẳng hạn, một số bệnh viện tâm thần ở Hoa Kỳ đặt ra điều lệ là các bệnh
đang nhân nằm tại bệnh viện nào trong ngày có những hành vi và thái độ
ứng xử tốt, thân thiện, không la hét, không phá phách thì sẽ được một phần
thưởng (một ít tiền tiêu vặt, một gói kẹo, phong bánh , v, v…). Hình thức
này đã tỏ ra có hiệu quả cho việc điều hành tình trạng hỗn loạn trong các
bệnh viện chăm sóc các loại bệnh tâm thần thuộc diện nặng.
- Ky thuật gây chán ghét hay còn gọi là liệu pháp gây chán ghét
(aversion therapy) là phương cách làm cho cá nhân dần dần không thích
hay thậm chí ghét bỏ cái mà trước đây mình đã yêu thích, đam mê, nghiện
ngập. Phương cách này được áp dụng uyển chuyển và có hiệu quả trong
nhiều trường hợp khác nhau. Ví dụ, bỏ một chất nào đó vào rượu để gây
cảm giác khó chịu, nhưng không độc hại cho sức khỏe, khiến người nghiện
rượu mất hết cảm giác thích thú, khoái lạc khi uống vào và dần dần sẽ tiến
đến việc không còn thích uống rượu nữa.
f. Kỹ thuật kê đơn thuốc nghịch lý (paradoxical prescribing): Hình thức
này cũng tương tự như ý định nghịch lý của liệu pháp tâm lý cá nhân của Adler,
nghĩa là nhà trị liệu đề nghị thân chủ cứ tiếp tục thực hiện hành vi sai trái, hay cứ
để cho triệu chứng trầm trọng thêm. Mục đích của việc làm nghịch lý này là để
giảm thiểu sự lo lắng của thân chủ đối với vấn đề, bởi vì có khi chính sự lo lắng lại
làm trầm trọng thêm vấn đề.
Ví dụ, một thân chủ bị bệnh mất ngủ thường quá lo lắng về vấn đề
mất ngủ của mình, nhà trị liệu có thể đề nghị thân chủ cứ tiếp tục để tình
trạng trầm trọng thêm và đừng quan tâm lo lắng gì cả; trong khi đó thân chủ
cứ tiếp tục sinh hoạt bình thường và tập trung vảo những việc tập luyện, ăn
uống hằng ngày để giữ gìn sức khoẻ. Sau một thời gian, khi sự lo lắng được
giảm thiểu, tâm trí bớt căng thẳng thì giấc ngủ của thân chủ sẽ dễ dàng hơn.
Ví dụ hai, một cặp vợ chồng thân chủ không chịu nhượng bộ nhau
về một vấn đề đang tranh chấp, nhà trị liệu đề nghị thân chủ cứ về nhà tiếp
tục cãi nhau. Đề nghị nghịch lý và trớ trêu này đôi khi khiến hai vợ chồng
muốn làm ngược lại để tỏ thái độ không đồng ý với nhà trị liệu, và như vậy
là họ hết cãi cọ nhau và tìm cách giải quyết vấn đề. Dù sao, nhiều nghiên
cứu cho thấy kỹ thuật kê đơn thuốc nghịch lý thường không đem lại mấy
hiệu quả, và nó chỉ được sử dụng một cách thận trọng trong những trường
221

hợp mà thân chủ rõ ràng có nhiều sự lo lắng, và sự lo lắng đó đang làm
trầm trọng thêm vấn đề của họ.
g. Kỹ thuật làm theo người mẫu (modeling techniques): Đây là hình thức
để cho thân chủ quan sát và từng bước tập luyện làm những hành vi (cư xử, nói
năng, hành động, suy nghĩ, quyết định…) theo một đối tượng được đưa ra làm
kiểu mẫu. Ví dụ, tập cho một sinh viên nhút nhát làm quen với việc ăn nói trước
lớp học bằng cách hằng ngày để cho nhiều sinh viên khác tiếp tục đứng trước lớp
học phát biểu như là những người mẫu.
h. Liệu pháp thôi miên (hypnotherapy): Một số chuyên gia hành vi liệu
pháp còn sử dụng hình thức thôi miên để trị liệu các triệu các chứng tâm lý thuộc
dạng rối loạn tâm phân (dissociative disorders), rối loạn stress hậu sang chấn
(posttraumatic stress disorder), và các trường hợp thuộc về nghiện ngập, như
nghiện cờ bạc, thuốc phiện, nhục dục…
Thôi miên là cách làm cho đối tượng rơi vào trạng thái hoàn toàn
thư giãn trong sự thức tỉnh có hạn chế, chứ không phải là một trạng thái
hoàn toàn mê muội, không còn ý thức gì. Trong trạng thái này cá nhân vẫn
còn tâm trí để nghe, nhận biết và đối đáp với nhà trị liệu, nhưng lại bị mất
khả năng gọi là ý thức ngoại biên (peripheral awareness), nghĩa là ngoài sự
tương tác với nhà trị liệu thì thân chủ không biết gì khác đang xảy ra chung
quanh. Tóm lại, có thể nói cá nhân đang nằm trong trạng thái nửa tỉnh nửa
mê (trance-like state). Nói rõ hơn, thôi niên tạo ra ba yếu tố: a) tâm trí cá
nhân bị cuốn hút (absorption), bị dính chặt vào một sự việc. b) tinh thần bị
tâm phân (dissociation), nghĩa là bị ở trạng thái xáo trộn và thay đổi. c) mất
ý thức kiểm soát và bị rơi vào trạng thái nghe theo sự gợi ý (suggestibility)
của nhà trị liệu (7).
Thôi miên liệu pháp được cho là một hình thức trị liệu để giúp thân
chủ nhớ lại được những ký ức và chấn thương tình cảm từng bị đè nén,
chôn vùi trong phần vô thức của tâm trí. Chuyên gia thôi miên liệu pháp
phải qua nhiều huấn luyện để có sự thuần thục trong thực hành. Tuy nhiên,
nhiều cuộc kiểm tra cho thấy phần lớn hiệu quả của thôi miên chỉ xảy ra
cho một số thân chủ, nghĩa là hoàn toàn lệ thuộc vào những yếu tố tâm lý
đặc thù của thân chủ chứ không phải liên hệ nhiều đến khả năng của người
chuyên viên. Ngoài ra, liệu pháp thôi miên cũng có tính chống chỉ định
(contraindications) nên không thể áp dụng cho các trường hợp trị liệu các
222

bệnh nhân thuộc các dạng hoang tưởng, ảo giác, rối loạn khí sắc hay ám
ảnh cưỡng bức trầm trọng. (8).
5. Phê bình và đánh giá liệu pháp hành vi:
Sau một thời gian dài có mặt trên hiện trường thực hành tâm lý lâm sàng, liệu pháp
hành vi đã được đánh giá cao về tính hiệu quả đối với các trường hợp chữa trị các loại
bệnh thuộc về bẩm sinh, như bệnh phổ tự kỷ, bệnh trí tuệ chậm phát triển, v, v… các loại
bệnh thuộc về nghiện ngập, tập quán và cá tánh, và các bệnh thuộc về ám ảnh, sợ hãi, lo
âu…
Trong các thập niên qua, càng ngày càng có nhiều học viện, cơ quan, trường học tổ
chức các chương trình giáo dục và thực hành liệu pháp hành vi trị liệu. Chẳng hạn, một tổ
chức (như đã nói ở đầu bài) được gọi là Hiệp hội Liệu pháp Hành vi Nâng cao AABT
(association of advanced behavioral therapy) hay cũng có thể gọi là Hiệp hội Liệu pháp
Nhận thức Hành vi ABCT (association of behavioral cognitive therapy) tại tiểu bang
New York, Hoa Kỳ đã được thành lập từ nhiều năm nay với khoảng 4 ngàn thành viên,
bao gồm nhiều chuyên viên hành vi trị liệu và nhận thức-hành vi trị liệu. Theo thống kê
tại Hoa Kỳ, hiện nay vẫn có khoảng 5% số chuyên viên tâm lý trị liệu áp dụng liệu pháp
hành vi trong công tác chữa trị (9).
Ưu điểm của liệu pháp hành vi là nó có tính cách khoa học thực nghiệm. Các kỹ
thuật trị liệu theo các nguyên tắc điều kiện hoá cổ điển hay thao tác, cũng như các kỹ
thuật kích thích, phản ứng, củng cố,và thưởng phạt đều có tính cách cụ thể và thực
nghiệm, nghĩa là có thể quan sát và đo lường một hành vi tại chỗ hay trong phòng thí
nghiệm. Nói khác hơn, trong nhiều trường hợp có thể đo lường bằng những con số toán
học về kết quả chữa trị của một hành vi.
Tuy vậy, hành vi trị liệu cũng có những hạn chế về mặt lý thuyết cũng như thực hành.
Trước tiên, cách giải thích của quan điểm hành vi còn nhiều thiếu sót, không bao quát
được mọi khía cạnh phức tạp của đời sống cá nhân. Hành vi trị liệu chỉ chú trọng vào
việc thay đổi hành vi và thường bỏ qua hay xem nhẹ các yếu tố tri giác và tình cảm. Tri
giác, tình cảm, và hành vi là ba yếu tố cấu thành bản chất của một con người, và mọi
chức năng của chúng luôn có sự gắn bó, đồng thời, và thường chúng không xảy ra đơn
điệu. Thay đổi một hành vi mà không có sự thay đổi đi liền của nhận thức và cảm xúc thì
có thể chỉ là sự thay đổi nửa chừng, theo đó hành vi có thể dễ dàng bị tái đi tái lại.

223

Hành vi trị liệu cũng có sự thiếu sót khi không có sự quan tâm đúng mức về nguyên
nhân của vấn đề. Đối với liệu pháp hành vi chỉ có vấn đề “bây giờ và tại đây” mới là
quan trọng, trong khi đó cuộc sống của một cá nhân rõ ràng là một chuỗi dây đan kết và
dang trải từ quá khứ đến hiện tại. Mỗi cá nhân đều có những biến số đặc biệt bao gồm
tính bẩm sinh và sự kế thừa của thể chất và tinh thần từ lúc sinh ra, cộng với những trải
nghiệm riêng tư trong suốt quá trình sống…tất cả đều là những yếu tố có liên hệ xa gần
với hành vi hiện tại của họ. Điều này cho thấy liệu pháp hành vi thường không có hiệu
nghiệm trị liệu đối với các bệnh tâm thần phân liệt, rối loạn khí sắc…là những bệnh mà
nguyên nhân phát khởi của chúng thường rất phức tạp, có thể mang gốc rễ từ bẩm sinh
hay từ những chấn thương tinh thần trong quá khứ.
Liệu pháp hành vi cũng có khuyết điểm là không đặt tầm quan trọng chính yếu vào
tính chất của mối quan hệ trị liệu giữa thân chủ và nhà trị liệu. Đây cũng là một sự thiếu
sót vì nhiều nghiên cứu, và kiểm tra cho thấy kết quả của các hợp đồng tâm lý trị liệu hầu
như chỉ có thể thành tựu nếu đã được xây dựng trên cơ sở tốt đẹp và trong sáng của mối
quan hệ trị liệu.
Liệu pháp hành vi về sau đã được một số chuyên gia kết hợp với liệu pháp nhận thức
để hình thành liệu pháp nhận thức hành vi, gọi tắc là CBT (cognitive behavioral
therapy). Sự ra đời của liệu pháp nhận thức hành vi đã có nhiều đóng góp to lớn vào lãnh
vực tâm lý trị liệu về sau này. Hiện nay tại Hoa Kỳ có khoảng 10% các chuyên gia áp
dụng liệu pháp nhận thức hành vi trị liệu trong công việc chữa trị (10). Liệu pháp này
càng ngày càng trở nên phổ biến vì trong trị liệu nó luôn chú trọng đến sự biến chuyển
đồng thời của cả ba yếu tố nhận thức, tình cảm và hành vi của thân chủ. Tuy vậy, phạm vi
áp dụng của liệu pháp hành vi cũng không phải vì thế mà bị thu hẹp, nó vẫn còn được áp
dụng phổ biến và có hiệu quả đối với các ca trị liệu cho trẻ em ở lứa tuổi chưa có đầy đủ
nhận thức, cũng như đối với việc huấn luyện và thuần hóa súc vật.
------------------------------------------

224