Tải bản đầy đủ
Đánh giá, chẩn đoán và tiên lượng bệnh

Đánh giá, chẩn đoán và tiên lượng bệnh

Tải bản đầy đủ

Sau phần đánh giá là phần chẩn đoán. Có hai quan điểm thường sử dụng trong vấn đề
chẩn đoán các trường hợp tâm lý tâm thần. Quan điểm hiện đang phổ thông tại các bệnh
viện và trung tâm y tế công tư là các chuyên gia thường sử dụng phương thức định bệnh
theo lối y học (medical diagnosis), tức là dựa theo các bảng danh sách các loại bệnh tật đã
có sẵn trong sách (sẽ nói bên dưới) để chọn ra một tên bệnh thích hợp nhất có thể bao
hàm được nội dung của những vấn đề thân chủ đang vướng mắc.
Nhưng các chuyên viên theo quan điểm nhân văn lại có cái nhìn khác khi chẩn đoán
bệnh cho thân chủ mình. Tất nhiên quan điểm nhân văn cũng luôn chú ý những vấn đề
chính của thân chủ và nêu rõ chúng trong kế hoạch trị liệu, nhưng đồng thời cũng không
tách rời những vấn đề này ra khỏi bức tranh toàn cảnh liên hệ đến các khía cạnh tâm-sinh
lý-xã hội của cuộc sống bản thân người thân chủ. Nói cách khác, quan điểm nhân văn
luôn nhìn thân chủ mình và những vấn đề của họ trên một bình diện có tính cách tổng thể
và bao quát với những gì thuộc về nhân cách, cá tính, hành vi, cảm xúc, tình huống, biến
cố, hoàn cảnh và những điều kiện và khả năng thích nghi của thân chủ. Quan điểm nhân
văn thường được các chuyên gia tâm lý, nhất là các chuyên gia thuộc các trường phái
phân tâm (psychoanalysis), tâm động (psychodynamic psychotherapy), và nhân vị trọng
tâm (client-centered therapy), v, v…áp dụng trong các phòng khám tâm lý tư nhân.
Tuy vậy, điều đáng chú ý là trong những thập niên gần đây, để được bồi hoàn các tổn
phí dịch vụ, các cơ quan bảo hiểm y tế luôn luôn đòi hỏi mọi chẩn đoán phải được cụ thể
hóa hoặc bằng cái tên bệnh lý, hoặc bằng cái tên của một vấn đề dù chưa hẵn là bệnh lý
nhưng có liên quan đến lãnh vực lâm sàng đã được xác định và liệt kê đầy đủ trong hai
cuốn sách, Bản phân loại quốc tế bệnh tật (International Classification of Diseases)
(ICD) của Tổ chức y tế thế giới (WHO), và Bản chẩn đoán và phân loại bệnh tâm thần
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) (DSM) của hội chuyên gia APA
tại Hoa Kỳ. Cả hai cuốn sách đều có bảng liệt kê đầy đủ với tên và mã số kèm theo cho
không những các loại bệnh lý tâm lý tâm thần, mà còn cho các vấn đề thuộc về các mối
quan hệ (vợ chồng, cha con, anh em...), những vấn đề liên quan đến sự bỏ rơi, ức hiếp,
những khó khăn, thất bại trong nghề nghiệp và công việc, những vấn đề liên quan đến
mức độ thích ứng với văn hóa, môi trường sống, những dấu hiệu và triệu chứng của tuổi
già, triệu chứng đau buồn khi mất mác người thân, những phản ứng tâm lý do ảnh hưởng
của thuốc men, nghiện ngập, và những vấn đề tâm lý gây ra những tác động và ảnh
hưởng đến sức khỏe thể chất, v, v...
Trong nhiều thập niên qua, những tiêu chuẩn chẩn đoán được ghi nhận và hướng dẫn
trong hai cuốn sách trên đã được sự đồng thuận của các giới chuyên gia tâm lý tâm thần
và hiện nay đang được sử dụng phổ biến hầu như khắp nơi trên thế giới. Theo đó, hiện
99

nay các chương trình huấn luyện chuyên viên tâm lý lâm sàng tại nhiều nơi đều có dạy
cách sử dụng hai cuốn sách nói trên để chẩn đoán các trường hợp tâm thần tâm lý.
Nhưng cả hai cuốn sách cũng nói rõ là tất cả những gì đã được liệt kê không hẵn đã
bao hàm hết mọi vấn đề thuộc về bệnh lý tâm lý tâm thần của nhân loại. Hơn nữa, cũng
có vài vấn đề được sách liệt kê như là loại bệnh lý, nhưng chúng vẫn chưa được chấp
nhận như là bệnh lý đứng trên quan điểm luật pháp và một số quan điểm không nằm
trong phạm vi y học. Chẳng hạn, chứng mê cờ bạc (pathological gambling) hay chứng
thích nhìn trộm người khác làm tình (voyeurism)...đã được liệt kê trong hai cuốn sách
trên như là những loại bệnh lý về tâm lý, nhưng những vấn đề này vẫn còn nhiều bàn cãi
và chưa có được sự đồng thuận về mặt luật lệ và công luận. Dù sao khuynh hướng chung
hiện nay trong ngành trị liệu tâm lý tâm thần vẫn cho rằng mọi sự chẩn đoán chính thức
đều phải dựa trên khung sườn đã được thiết lập trong hai cuốn DSM hay ICD.
Vấn đề cần lưu ý là cả hai cuốn ICD và DSM đều không có phần trình bày về nguyên
nhân (etiology) của các triệu chứng bệnh. ICD và DSM cung cấp một bản liệt kê các thứ
loại và tiểu loại bệnh tâm lý tâm thần căn cứ trên những triệu chứng nổi bật, nghĩa là khi
chẩn đoán chỉ cần xem xét những triệu chứng nổi bật nào của thân chủ là phù hợp hay
không phù hợp với những triệu chứng tiêu chuẩn được liệt kê cho một thứ loại bệnh nào
đó thôi. Phương pháp này gọi là chẩn bệnh theo hình thức mô tả (description) vì nó
không chú ý đến cường độ nặng nhẹ của bệnh. Như thế, cách chẩn đoán này tương đối
đơn giản, nhưng lại có một số hạn chế sau đây:
Thứ nhất, thực tế cho thấy có những cá nhân được xem như có cùng một loại bệnh
tâm thần nhưng lại thường trải nghiệm một số triệu chứng khác nhau. Ví dụ hai cá nhân
cùng bị bệnh tâm thần phân liệt (schizophrenia), nhưng một người có dạng Paranoid (có
triệu chứng ảo giác và/hay là hoang tưởng là chính) và một người lại có dạng
Disorganized (có triệu chứng hỗn loạn trong hành vi, lời nói là chính). Thứ hai, ngược lại
nhiều cá nhân mắc phải những loại bệnh tâm thần khác nhau nhưng lạị cùng trải nghiệm
một số triệu chứng tương tự. Ví dụ, người bị trầm cảm (Depression) và người bị bệnh ám
ảnh sợ hãi (Phobic Disorder)) thường chia sẻ những triệu chứng tương tự, như mất khả
năng tập trung, rối loạn ăn ngủ, tâm trạng căng thẳng, mệt mõi, mất cảm hứng trong công
việc hằng ngày...
Để giảm bớt những hạn chế này, như đã phát họa ở trên, sách DSM đề ra lối chẩn
bệnh theo phương cách đa lý thuyết (polythetic), nghĩa là khi chẩn đoán chỉ cần dựa vào
một số những triệu chứng tiêu chuẩn nổi bật của căn bệnh là đủ. Ví dụ, bệnh phổ tự ky
(autism spectrum disorders) được hai cuốn ICD và DSM mô tả có 12 triệu chứng, nhưng
100

chỉ cần có 6 triệu chứng chính và nổi bật là cá nhân hội đủ tiêu chuẩn để được ghi nhận là
có bệnh tự kỷ.
Cuốn DSM mới nhất đang sử dụng hiện nay tại Hoa Kỳ là cuốn DSM-5 với một vài
bổ túc nhỏ về một số triệu chứng liên quan đến các loại bệnh rối loạn phát triên thần
kinh (neuro developmental disorders) của tuổi trẻ, trong đó có bệnh phổ tự kỷ, bệnh tăng
động giảm chú ý (attention deficit-hyperactivity disorders), rối loạn học tập (specific
learning disorders)...và vài sửa đổi về một số thứ loại của các bệnh tâm thần phân liệt,
trầm cảm, lo âu sợ hãi...Nhưng DSM-5 vẫn không có gì thay đổi trong cách hướng dẫn
các phương pháp đánh giá và chẩn đoán đã có sẵn từ các cuốn DSM trước. Tóm lại, sự
chẩn đoán sẽ được thực hiện trên cơ sở của 5 Trục (Axis) dưới đây:
Trục I: Trục này dùng để ghi các chứng bệnh của thân chủ, hay nếu không có thì ghi
những triệu chứng, hội chứng, hành vi, hay những vấn đề khó khăn của thân chủ đang có
nguy cơ đưa đến những dấu hiệu hay triệu chứng tâm lý tâm thần. Trên trục này có thể
ghi một loạt các triệu chứng bệnh hay vấn đề, nhưng phải ghi theo thứ tự ưu tiên, bắt đầu
từ những triệu chứng hay vấn đề nào đáng chú ý nhất.
Trong trường hợp chưa có đủ sự kiện để chấn đoán thì ghi: “Chẩn đoán hoãn lại”
(Deferred). Nếu căn bệnh hay vấn đề chẩn đoán vào lúc này chưa chắc chắn thì ghi chữ:
“Tạm thời” (Provisional). Nếu các triệu chứng có thể cho thấy rõ một căn bệnh nhưng
chưa đủ yếu tố để xếp nó vào thứ hạng đặc biệt nào thì ghi chữ: “Không biệt lệ” (Not
otherwise specified) (NOS). Ví dụ, Bệnh trầm cảm, Không biệt lệ (311. Depression,
NOS). Trường hợp không thể đưa ra một chẩn đoán rõ ràng và nhất định, thì tạm thời có
thể liệt kê ra vài chẩn đoán có những yếu tố phù hợp với triệu chứng của căn bệnh , gọi là
chẩn đoán phân biệt (differential diagnosis) và sau đó dùng phương pháp loại bỏ (rule
out) dần để chọn ra một chẩn đoán nào tỏ ra đúng nhất.
Trục II: Phần này dùng để ghi chú các dạng rối loạn về nhân cách (personality) và cá
tính (trait), và những dạng chậm phát triên trí tuệ (mental retardation). Nếu thân chủ có
đặc điểm nào nổi bật của cơ chế phòng vệ (ego defense mechanisms) thì cũng được ghi
vào phần này. Ví dụ, Rối loạn nhân cách dạng lệ thuộc (301.6. Dependent Personality
Disorder), hay Chậm phát triên trí tuệ, Trung bình (317. Mild Mental Retardation)...Cơ
chế phòng vệ: Chối bỏ (Patient’s Defence Mechanism: Denial)
Trục III: Phần này dùng để ghi những vấn đề thuộc về sức khỏe thể chất và những
hiện tượng hay triệu chứng của thể chất có thể có mối liên hệ, ảnh hưởng đến tình trạng
tâm thần tâm lý hiện tại của thân chủ. Ví dụ, thân chủ đang bị bệnh ung thư và đồng thời
101

cũng có những triệu chứng trầm cảm thì các triệu chứng trầm cảm được ghi ở Trục I và
bệnh ung thư được ghi ở Trục III này.
Trục VI: Phần này dùng để ghi những vấn đề thuộc về hoàn cảnh cá nhân, xã hội và
môi trường sống bên ngoài có thể đã có tác động đến vấn đề hay tình trạng bệnh lý của
thân chủ đã được ghi ở Trục I. Như vậy, trục VI này là nơi ghi rõ những vấn đề khó khăn,
rắc rối liên quan đến các mối quan hệ, nếu có, trong gia đình, trong xã hội, hay trong
công ăn việc làm, tài chánh, kiện tụng...
Trục V: Phần này dùng để đánh giá chức năng sinh hoạt hằng ngày của thân chủ dựa
theo bảng Đánh giá chức năng sinh hoạt tổng quát (Global Assessment of Functioning)
(GAF) được liệt kê và giải thích trong sách DSM. Thang điểm đánh giá từ mức 1 đến
100. Ở mức càng cao càng thể hiện sự bình thường và lành mạnh về các chức năng sinh
hoạt tổng quát hằng ngày của thân chủ. Ví dụ, năm nay thân chủ có GAF là 70 so với
năm vừa qua là 60, vậy là chức năng sinh hoạt tổng quát của thân chủ có chiều hướng
tiến triển. Tuy vậy, trục V này chỉ là cột dùng để đánh giá năng lực của thân chủ qua sự
nhận xét chủ quan của nhà trị liệu.
Tóm lại, hiện nay phương pháp chẩn đoán dựa theo hướng dẫn của sách DSM nêu
trên là rất phổ biến và được chấp nhận trong ngành trị liệu tâm lý tâm thần tại nhiều quốc
gia tiên tiến trên thế giới.
3. Hợp đồng trị liệu
Sau công việc đánh giá và chẩn đoán là phần thảo luận và phát họa sơ khởi một bản
hợp đồng trị liệu, trong đó chỉ cần ghi chú đơn giản các điểm chính như: mục đích và
mục tiêu, khung thời gian và số lượng các phiên gặp được dự định. Bản hợp đồng trị liệu
thường chỉ là những phát thảo có tính cách định kỳ, ví dụ từng 3 tháng hay 6 tháng, vì
vậy về sau vẫn có thể còn nhiều thay đổi hay thêm bớt tùy theo tình hình diễn biến thực
tế của thân chủ. Nếu trong buổi gặp sơ khởi vẫn chưa có sự đồng thuận về các mục tiêu
trị liệu thì hợp đồng trị liệu có thể hoãn lại để bàn thảo và thực hiện trong lần hẹn kế tiếp.
Hợp đồng trị liệu cần phải có chữ ký đồng thuận của cả hai bên.
4. Vài ví dụ điển hình vê phương pháp chẩn đoán một ca bệnh
Dưới đây là những ví dụ để học viên làm quen với cách chẩn đoán các trường hợp rối
loạn tâm lý tâm thần dựa theo các Trục đã trình bày ở trên. Phương pháp chẩn đoán này
là khung sườn tiêu biểu, được áp dụng chung cho mọi chuyên viên trong ngành tâm lý
102

lâm sàng, bao gồm bác sĩ tâm thần, bác sĩ tâm lý, chuyên viên tâm lý trị liệu, chuyên viên
tâm lý xã hội, các tham vấn viên…Điều lưu ý là những chuyên viên được giao phó công
việc chẩn đoán phải là người có đủ trình độ học vấn chuyên ngành và phải biết sử dụng
cuốn DSM hoặc cuốn ICD.
Như đã nói ở trên, ICD-10 và DSM-5 không có gì khác nhau về các bản danh sách liệt
kê các thứ loại bệnh, nhưng chỉ khác nhau về mã số bệnh đi kèm. Lưu ý là những ví dụ
nêu ra dưới đây chỉ là những kịch bản được giả thiết để thuận tiện cho việc đánh giá và
chẩn đoán; vậy nếu những chi tiết nào trong các ví dụ có sự tương tự hay trùng lặp với
thực tế bên ngoài thì đều không phải là dụng ý của tác giả.
Ví dụ 1:
Hùng năm nay 19 tuổi đang học năm thứ nhất tại một trường cao đẳng, là đứa con trai
đầu trong một gia đình có ba anh em, sinh ra và lớn lên với những phát triển bình thường
về thể chất. Hùng thuộc loại học sinh thông minh, với thành tích khá tốt trong nhiều năm
học, nhưng lại là đứa trẻ nóng tánh, thường có những cơn tức giận không kiềm chế kể từ
khi còn tấm bé. Lúc 7 tuổi, một lần vì giận mẹ Hùng đã ném cái kềm sắt vào màn ảnh
TV. Lúc 10 tuổi, khi đang đi dạo phố, Hùng đột nhiên nổi cơn giận dữ, đâm đầu chạy ào
ra đường giữa lúc xe cộ đang tấp nập chỉ vì đòi mua một đồ chơi mà cha em không cho.
May mắn là lúc đó Hùng đã không bị tai nạn nào.
Cha mẹ thường phàn nàn và buồn rầu về tánh tình nóng nảy và bốc đồng của Hùng,
nhưng họ không biết làm sao để sửa đổi tánh khí con mình. Đặc biệt sáng nay dù đã đến
giờ đi học nhưng vẫn chưa thấy Hùng xuất hiện tại bàn ăn. Mẹ vào phòng và phát hiện
Hùng vẫn đang nằm mê man trên giường, bên cạnh là một lọ thuốc ngủ trống rỗng. Mẹ
đoán chuyện không hay nên tức tốc đưa Hùng đến phòng cấp cứu.
Ngoài vấn đề tiểu sử về sức khỏe, học vấn, và sinh hoạt, cha mẹ đã nói nhiều với bác
sĩ về tính nóng nảy và bốc đồng của Hùng như là cố tật bẩm sinh, và những hành vi kỳ lạ
mới xảy ra gần đây. Vài tuần trước đây, cha mẹ thấy con mình hay thốt ra những tràng
cười rũ rượi và hay nói lảm nhảm những điều gì trong miệng với ánh mắt có vẻ xa lạ, bí
hiểm. Ban đêm Hùng thường khóc khi nằm một mình trong phòng ngủ. Hùng vẫn tiếp tục
đi học mỗi ngày, nhưng ăn uống rất thất thường và ít hơn trước. Hùng nổi lên cơn giận dữ
khi mẹ gợi ý anh nên đi gặp bác sĩ để khám bệnh. Anh đột nhiên chạy vào nhà bếp định
lấy dao đâm vào người, nhưng cha mẹ đã ngăn lại được. Trong cơn giận dữ ấy Hùng đã
thốt ra câu nói mà chẳng ai hiểu được: “Tao sẽ giết mày…giết mày để mày không còn ăn
ngủ với người yêu của tao …”
103