Tải bản đầy đủ
Nguyễn Thị Huyền (2010). Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh trứng cá thông thường ở phụ nữ bằng viên tránh thai Diane 35, Luận văn thạc sĩ. Trường Đại học Y Hà Nội.

Nguyễn Thị Huyền (2010). Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh trứng cá thông thường ở phụ nữ bằng viên tránh thai Diane 35, Luận văn thạc sĩ. Trường Đại học Y Hà Nội.

Tải bản đầy đủ

Số phiếu:…………………

PHIẾU NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu ảnh hưởng của chế độ ăn uống, thói quen sinh hoạt đến
bệnh trứng cá thể thông thường.
TT
1. Hành chính
1.1. Họ tên:
1.2. Địa chỉ:
1.3. Số điện thoại liên hệ:
2. Các yếu tố liên quan:
2.1. Tuổi:
2.2. Thời gian mắc bệnh
2.3. Tình trạng hôn nhân
2.4. Gia đình có người bị
bệnh trứng cá

Nội dung

Giới:
< 3 tháng
13-18 tháng
Đã kết hôn
Bố k k

Nam
4-6 tháng
19-24 tháng

Mẹ k k

Nữ
7-12 tháng
>24 tháng
Chưa kết hôn

Anh chị em k k

2.5. Nghề nghiệp

Không
Học sinh

2.6. Tiền sử bệnh lý

Công nhân
Tiểu đường

2.6. Thể loại da

Hội chứng Cushing
Da thường

Da khô

Da nhờn

Da hỗn hợp

2.7.

Thói

quen

thức

kk

Trước 22h

Sinh viên

CBCC

Nghề khác
Buồng trứng đa nang

Từ 22-24h

khuya

Sau 24h

2.8. Rối loạn kinh nguyệt
2.9. Loại thuốc đang


Thuốc đông y

Không
Thuốc có Corticoid

dùng

Thuốc tránh thai

Thuốc Kháng sinh

Thuốc hormone

Thuốc chứa Halogen

Thuốc khác

2.10. Yếu tố gây stress

Công việc

Học tập

Gia đình

Khác

Thi cử

2.11. Hút thuốc lá

Không

(điếu/ngày)

3. Các thói quen sinh hoạt:
3.1. Thói quen chăm sóc da mặt
Số lần chăm sóc
Hình thức chăm sóc

Ngày

Tuần

Tháng

Không
bao giờ

Đắp mặt nạ
Tẩy da chết
Kem trắng da
Kem dưỡng da
Kem chống nắng
Kem giữ ẩm
Kem chống nhăn
Trang điểm

3.2. Thói quen rửa mặt
Chất rửa mặt
Nước thường
Sữa rửa mặt bình thường
Sữa rửa mặt chống nhờn và trị trứng cá
3.3. Thói quen uống rượu bia

Số lần rửa mặt trong ngày
1
2
3
>3

Bao nhiêu đvị đã dùng
Ngày Tuần Tháng Năm

Loại đồ uống

Chưa
bao giờ

Nước lọc
Nước hoa quả
Nước ngọt có ga
Trà xanh
Café
Rượu (chén trái hồng)
Bia (cốc 20ml)
3.4. Cách ăn dầu mỡ
Bao nhiêu kg đã dùng
Loại dầu mỡ
Ngày

cho cả năm
Tuần Tháng

Chưa bao giờ
Năm

Dầu TV
Mỡ lợn
Mỡ gà
3.5 Tần suất ăn các món ăn rán hoặc nướng
Loại đồ ăn

Chưa
bao giờ

Tháng

Có ăn
Tuần

Ngày

Tháng

Có ăn
Tuần

Ngày

Cá rán
Thịt rán
Trứng rán
Nem - khoai củ rán
Đậu phụ rán
Các TĂ nướng
Các TĂ quay
3.6. Gia vị sử dụng trong bữa ăn
Loại gia vị
Ớt
Hạt tiêu
Tỏi
Muối

Chưa
bao giờ

3.7. Cách ăn cơm, mì trong các bữa chính
Loại đồ ăn

Bao nhiêu đơn vị
đã dùng
Ngày Tuần
Tháng
Năm

Chưa bao giờ

Mì tôm (gói)
Cơm nếp, xôi,
bánh chưng
Đồ ăn nhanh

3.8. Cách ăn sữa, bánh kẹo
Bao nhiêu đơn vị
đã dùng
Ngày Tuần Tháng Năm

Các món
ăn khác

Chưa bao giờ

Sữa bò tươi (180ml)
Sữa đậu nành
Kem các loại
Kẹo ngọt
Chocolate
Đường các loại (kg)
3.9. Cách ăn trái cây
Các món
ăn khác
Ổi
Na
Cam
Bưởi
Chanh
Đu đủ chín
Quýt
Chuối
Dưa hấu
Vải
Mít
Nhãn

Ngày

Bao nhiêu đơn vị
đã dùng
Tuần
Tháng

Chưa bao giờ
Năm

Mận
Táo

3.10. Cách ăn rau củ
Bao nhiêu đơn vị

Các món
ăn khác

Ngày

đã dùng
Tuần
Tháng

Chưa bao giờ
Năm

Bắp cải
Lạc, đỗ
Cà rốt
Cà chua
Khoai tây
Dưa chuột
4. Khám thực thể: Mức độ bệnh: Nhẹ

Vừa

Nặng