Tải bản đầy đủ
- Thành phần dịch âm đạo [18],[19],[20]

- Thành phần dịch âm đạo [18],[19],[20]

Tải bản đầy đủ

6

- Vi khuẩn Gram âm
Escherichia coli
Klebsiella spp
Loại khác
- Vi khuẩn kỵ khí
Peptococcus spp
Peptostreptococcus spp
Bacteroids spp
Bacteroids flagilis
Fusobacterium spp
Clostridium spp
Eubacterium spp
Veillonella spp
Sự phong phú của hệ vi sinh vật duy trì mối tác động qua lại, ức chế sự
phát triển của vi khuẩn có tiềm năng gây bệnh. Khi sự cân bằng trên bị phá vỡ
sẽ dẫn đến tình trạng viêm nhiễm âm đạo, khi đó dịch âm đạo có nhiều tế
bào bạch cầu, các vi khuẩn, ký sinh trùng gây bệnh, có thể các vi sinh vật
sống cộng sinh bình thường trong âm đạo phát triển mạnh đủ để trở thành
gây bệnh và các vi sinh vật không thuộc hệ sinh vật bình thường lây từ bên
ngoài do quan hệ tình dục gây bệnh [21].
1.1.3.2. Vai trò của Lactobacilli [22]
- Lactobacilli có vai trò giữ cho môi trường âm đạo acid
Lactobacilli là trực khuẩn Gram dương, dài, mảnh, sắp xếp theo kiểu
hình bàn tay, chiếm 50-75% hệ vi sinh vật âm đạo ở phụ nữ bình thường.
Lactobacilli sinh ra acid lactic từ glucogen trong tế bào biểu mô âm đạo, giữ
âm đạo có độ pH acid từ 3,8-4,5. Ở thời kỳ tiền kinh nguyệt biểu mô âm đạo
có rất ít glycogen. Sau tuổi dậy thì, glycogen phủ lên bề mặt biểu mô âm đạo

7

dưới sự kiểm soát của estrogen được chế tiết từ vỏ nang trong của nang noãn, là
nền móng cho Lactobacilli sinh ra acid lactic. Glucogen cung cấp năng lượng
cho sự phát triển của Lactobacilli trong âm đạo. Ở những người kém hoạt động
của buồng trứng như phụ nữ mãn kinh, người bị cắt bỏ buồng trứng, glycogen bị
thiếu hụt không đủ glucose cho sự chuyển hóa của Lactobacilli, âm đạo sẽ teo
mỏng và độ pH âm đạo tăng lên, mật độ Lactobacilli giảm xuống thấp và năng
lượng dành cho quá trình bong và tăng sinh biểu mô bị ảnh hưởng làm rối
loạn hệ sinh vật âm đạo [20].
- Lactobacilli có vai trò diệt khuẩn
Lactobacilli sinh acid lactic, giữ môi trường âm đạo ổn định chống lại
các vi sinh vật gây bệnh. Loài Lactobacilli sinh H2O2 (oxy già) gây độc các vi
sinh vật nhờ tính chất oxy hóa mạnh. Một số tác giả cho rằng Lactobacilli
sinh H2O2 có khả năng diệt được HIV trong phòng thí nghiệm. Lactobacilli
sinh acid lactic, là cơ sở quan trọng cho thực bào, sự chuyển hóa
carbonhydrates, sự tiêu thụ glucose. Lactobacilli sinh H2O2, sinh ra oxy phân
tử khi có mặt của lậu cầu, làm giảm sialylation của lậu cầu, làm giảm sự kết
dính của lậu cầu vào tế bào đích. Vì vậy Lactobacilli làm cho lậu cầu khó tồn
tại trong môi trường âm đạo nên thực tế cho thấy lậu cầu ít gây viêm âm đạo.
Coconnier và cộng sự đã đánh giá vai trò kháng khuẩn của Lactobacilli.
Ông cho rằng Lactobacilli có khả năng diệt khuẩn nhờ nhóm chất Lactacin B
được tạo ra từ L.acidophilus. Một số tác giả còn tìm thấy nhóm chất diệt
khuẩn thứ hai (Bacteriocins) của Lactobacilli là Lactocidin, acidolin.
Như vậy, Lactobacilli giúp phụ nữ đề kháng nhiễm khuẩn, H 2O2 gây độc
cho vi sinh vật ở hàm lượng 0,75 đến 5mcg/ml. Lactobacilli sinh H2O2 ức chế
sự phát triển của vi khuẩn, hoạt động thông qua con đường hoạt hóa nhiễm
độc của H2O2 hoặc là tái hoạt lại ion halogen với sự hiện diện của men
Peroxydase trong âm đạo như là một hệ thống kháng khuẩn H2O2- halide-

8

Peroxydase. Vì thế mà ngoài khả năng diệt được HIV trong phòng thí
nghiệm, Lactobacilli chống lại các vi sinh vật âm đạo như Gardnerella
vaginalis, các loài Bacteroid, các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình
dục khác.
Khả năng gây độc của Lactobacilli nhờ đặc tính acid hóa, đặc tính này bị
phá hủy bởi men calatase nên Lactobacilli có vai trò quan trọng trong hoạt
động acid hóa vi khuẩn một cách tự nhiên trong hệ vi sinh vật âm đạo.
1.1.3.3. Vai trò của độ pH dịch âm đạo [23],[24],[25]],[26],[27]
* pH âm đạo bình thường
pH âm đạo thay đổi trong mỗi chu kỳ kinh nguyệt và cũng thay đổi qua các thời
kỳ hoạt động sinh dục của đời sống phụ nữ, phản ánh thời kỳ nội tiết của phụ nữ.
Ở phụ nữ bình thường kinh nguyệt đều, estrogen thay đổi trong chu kỳ
kinh nguyệt làm pH âm đạo thay đổi, kiềm nhất trước kỳ kinh và toan nhất lúc
phóng noãn. Ở thời kỳ trẻ em (trước dậy thì) nang noãn của buồng trứng chưa
chín, thời kỳ mãn kinh buồng trứng suy kiệt không còn chế tiết đủ estrogen
làm pH âm đạo trở lên kiềm.
- pH âm đạo bình thường 3,8-4,5.
- pH của trẻ em trước thời kỳ kinh nguyệt và phụ nữ thời kỳ mãn kinh là 7.
- Giá trị pH trung bình ở các vị trí:
+ Lỗ ngoài cổ tử cung

pH=6,5

+ Ở túi cùng bên

pH=5,2

+ Ở tuyến Bartholin

pH=4,86

* pH âm đạo trong bệnh lý viêm âm đạo
pH tăng cao là dấu hiệu chỉ điểm có viêm nhiễm âm đạo và dấu hiệu này
giúp cho thầy thuốc cần làm xét nghiệm vi sinh nào.
+ Viêm âm đạo do nấm men
pH ≤ 3,8 (3,690 - 4,262)

9

+ Viêm âm đạo do vi khuẩn
pH >4,5 (5,007-5,273)
Gardner và Dukes thấy 91% bệnh nhân BV có pH>5,0 và 100% bệnh
nhân BV có pH >4,5.
+ Viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis
pH tăng cao > 5,5 (5,501-6,003) chiếm 90% các trường hợp.
+ Viêm âm đạo do các căn nguyên khác: pH âm đạo >4,5
1.1.3.4. Căn sinh bệnh học [28],[17]
Viêm âm đạo do vi khuẩn là kết quả từ sự thay thế hệ vi khuẩn chí bình
thường Lactobacilli bằng hỗn hợp các vi khuẩn gồm Gardnerella vaginalis, các
loài kỵ khí Peptostreptococcus spp, Mobiluncus spp, Mycoplasma hominis.
Như vậy, sinh bệnh học BV tập trung vào hệ vi sinh vật trong âm
đạo bị thay thế.
Những nguyên nhân đưa đến thiếu hụt hay vắng mặt Lactobacilli trong
âm đạo, làm cân bằng hệ vi sinh vật bị phá vỡ, sẽ dẫn đến tình trạng viêm
nhiễm âm đạo.
Con đường dẫn đến các nhiễm khuẩn đường sinh sản trong đó có cả BV
bao gồm các yếu tố sau:
+ Yếu tố nội sinh (các nhiễm khuẩn âm đạo nội sinh- Endogenous
Vaginal Infections: EVIs): là do các vi sinh vật có mặt trong hệ vi sinh vật
bình thường thắng thế phát triển đủ để gây bệnh.
Rối loạn nội tiết như thiếu hụt estrogen dẫn đến làm tăng pH âm đạo gây
đảo lộn hệ vi sinh vật. Dùng kháng sinh kéo dài làm chết hệ vi sinh vật cộng
sinh có lợi, đặc biệt gây chết Lactobacilli. Các nguyên nhân khác như dùng

10

corticoid kéo dài, bệnh đái tháo đường làm suy giảm miễn dịch tạo thuận lợi
cho vi sinh vật thắng thế gây bệnh.
+ Các bệnh lây truyền qua đường tình dục hay các nhiễm trùng lây
truyền qua đường tình dục (Sexually Transmitted Infections: STIs): là do các
vi sinh vật gây bệnh như: song cầu khuẩn lậu, xoắn khuẩn giang mai, vi rút
gây u nhú ở người, các Mycoplasma… Bình thường các vi sinh vật này không
có mặt trong hệ vi sinh vật của môi trường âm đạo mà lây truyền qua quan hệ
tình dục.
Theo Griver thì Gardnerella và Mobiluncus đơn độc không gây ra BV
mà phải phối hợp nhiều loại vi sinh vật để gây bệnh. Vì thế BV có liên quan
đến lây truyền qua quan hệ tình dục.
Người ta đã tìm thấy Chlamydia và lậu cầu trong BV [29].
Vấn đề này cho thấy tính hợp lý của những sinh vật lây truyền qua đường
tình dục có lẽ đầu tiên vẫn là sự thay đổi vi khuẩn chí âm đạo đặc trưng.
+ Yếu tố ngoại sinh (Iatrogenic Infections: IaIs): là do nhiễm các vi sinh
vật từ các thủ thuật y tế không vô trùng như thủ thuật sản khoa, nạo hút, đặt
vòng, thăm khám phụ khoa…còn gọi là nhiễm trùng do nhân viên y tế làm
phá vỡ hàng rào bảo vệ âm đạo gây viêm âm đạo.
Cơ chế bệnh sinh của BV được tóm tắt bằng sơ đồ sau

11

HIV/AIDS
EVIs
- Rối loạn nội tiết

STIs

Cơ hội nhiễm

IaIs

- Quan hệ tình dục

- Dùng kháng sinh,

Thủ thuật sản khoa,

- Dùng corticoid kéo dài

nạo hút, đặt vòng...

- Đái tháo đường...
- Mất cân bằng hệ vi
sinh vật
- Vi sinh vật gây bệnh
thắng thế phát triển

- Góp thêm vi sinh
vật gây bệnh cùng hệ
hoặc khác hệ
- Làm đảo lộn hệ vi

Phá vỡ hàng rào
bảo vệ ( trực khuẩn
Lactobacilli)

Tạo điều kiện thuận lợi

BV

Sơ đồ 1.1: Cơ chế bệnh sinh của viêm âm đạo do vi khuẩn
1.1.4. Chẩn đoán
1.1.4.1. Lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng
- Khí hư ra nhiều, màu trắng xám, mùi hôi. Sau khi quan hệ càng nặng
mùi hơn.

12

- Ngứa, nóng rát ở âm hộ, âm đạo.
- Có khi đái buốt hay khó đái do cảm giác nóng rát, xót khi nước tiểu
tiếp xúc với vùng âm hộ.
- Đau sinh dục khi giao hợp.
- Có thể đau vùng tiểu khung.
- Ở phụ nữ có thai có thể gây sảy thai, đẻ non, thai chết lưu, nhiễm trùng
sơ sinh.
- Các vấn đề vô sinh.
* Triệu chứng thực thể :
- Âm hộ có thể đỏ, sưng nề, viêm và nứt kẽ.
- Âm đạo có thể xung huyết có những nốt đỏ, khí hư màu trắng xám
đồng nhất bám vào thành.
- Cổ tử cung có thể viêm đỏ xung huyết.
- Dịch tiết âm đạo: Là khí hư màu trắng xám mùi hôi. Xét nghiệm có thể
thấy các vi sinh vật như: Trichomonas vaginalis, Bacterioider, nấm,
Gardnerella vaginalis.
1.1.4.2. Các xét nghiệm chẩn đoán
- Độ pH âm đạo
pH âm đạo người bình thường 3,8-4,5. Trong BV thì độ pH > 4,5.
Eschenbach và cộng sự đã thông báo không có trường hợp nào trên tổng
số 178 phụ nữ có độ pH âm đạo ≤ 4,4 mà lại có tế bào Clue và 257 phụ nữ có
≥ 20% tế bào Clue thì có pH âm đạo ≥ 4,7 [26].
- Test Sniff
Cách làm ở mục 2.2.4.3
Mùi cá ươn trong dịch âm đạo là biểu hiện thông thường nhất của phụ nữ bị
BV. Mùi hôi cá ươn tạo ra là do các amin bay hơi như putrescine, cadaverine,
histamis, trimethylamis.

13

- Tế bào clue (Clue cells)
Mục 2.2.4.3.
+ Trên tiêu bản soi tươi
Bình thường trên tiêu bản soi tươi dịch âm đạo có thể phát hiện được tế
bào clue, tuy nhiên các trường hợp không bị viêm âm đạo do vi khuẩn thì tỉ lệ
phát hiện thấy tế bào clue thấp, chỉ từ 2-20% trường hợp.
Lactobacilli hiếm khi có độ tập trung cao để tạo thành tế bào clue [17]
Trong BV, số lượng vi khuẩn tăng cao 109-1011/1gr dịch tiết (bình
thường: 105-106/1gr dịch tiết).
+ Trên tiêu bản nhuộm Gram : tế bào clue là tế bào biểu mô âm đạo vảy phủ
dầy kín bằng các cầu trực khuẩn bắt màu Gram âm, bám dính và phá hủy tế
bào, bờ tế bào bị che lấp không nhận diện được. Vì thế tế bào clue giống hiện
tượng “bánh bị kiến nhấm”.
- Nuôi cấy
Nuôi cấy vi khuẩn không có giá trị nhiều cho chẩn đoán BV vì
Gardnerella vaginalis có thể thấy ở những phụ nữ không có biểu hiện lâm
sàng BV là 58%. Trong số nuôi cấy dương tính, có 49% có dấu hiệu lâm sàng
của BV. Nuôi cấy dương tính mà không có dấu hiệu lâm sàng thì không có lý
do để điều trị.
Nuôi cấy cần được thực hiện tại cơ sở xét nghiệm có điều kiện, cần môi
trường, thời gian lâu vì thế không tiện sử dụng và không dễ triển khai tại
tuyến cơ sở.
- Nhuộm Gram dịch âm đạo
Dunkelberg (1965) và Spiegel (1983) đã thông báo hướng dẫn sử dụng hệ
thống điểm trên phết nhuộm Gram dịch âm đạo để chẩn đoán BV [30].
Nugent (1991) cũng sử dụng hệ thống điểm hình thái vi khuẩn trên phết
nhuộm Gram để chẩn đoán hay còn gọi là thang điểm của Nugent [17],[31]
(mục 1.6.3.2).