Tải bản đầy đủ
Tím 2 chi dưới khi đi lại

Tím 2 chi dưới khi đi lại

Tải bản đầy đủ

Đái tháo đường type 2 biến chứng nhiễm trùng bàn chân phải độ 4 (Wagner) nghĩ
do Nhiễm khuẩn phối hợp, biến chứng mắt, thần kinh ngoại biên / Tăng huyết áp độ 1
nguy cơ C (JNC 6)- Hội chứng Cushing do dùng thuốc- T/d suy thượng thận mạnThuyên tắc tĩnh mạch sâu 2 chi dưới

2. Chẩn đoán phân biệt:
1/ Đái tháo đường type 2 phân biệt với các thể đái tháo đường khác:
- Type 1
- Có nguyên nhân: Do dùng corticoide, u tuyến yên tăng tiết ACTH, cường giáp
2/ Nhiễm trùng bàn chân do tác nhân vi khuẩn phối hợp phân biệt với tác nhân do vi
khuẩn Gram (+) đơn thuần
3/ Biến chứng mắt do Đái tháo đường phân biệt với các bệnh lý mắt:
- Bệnh võng mạc do tăng huyết áp
- Cận thị, viễn thị, lão thị, loạn thị, đục thuỷ tinh thể, thoái hoá hoàng điểm
4/ Biến chứng thần kinh ngoại biên phân biệt với các bệnh lý thần kinh ngoại biên
khác:
- Bệnh đa dây rễ thần kinh mất myelin cấp tính (hội chứng Guillain – Barré), bệnh đa
dây rễ thần kinh mất myelin mãn tính (CIDP)
5/ Tăng huyết áp vô căn phân biệt với tăng huyết áp có nguyên nhân:
- Do sử dụng corticoide, do bệnh lý thận di truyền (thận đa nang, thận hình móng
ngựa)
6/ Hội chứng Cushing có thể do các nguyên nhân khác:
− Hội chứng Cushing không phụ thuộc ACTH tuyến yên: U vỏ tuyến thượng thận
− Hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH tuyến yên: U thùy trước tuyến yên
− Hội chứng ACTH hoặc CRH ngoại sinh do: ung thư phổi, tuyến ức, dạ dày,
tử cung...
BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

55

(ĐỨNG TRƯỚC BẤT CỨ BỆNH NHÂN NÀO CŨNG ĐẶT CÂU HỎI: “TIẾP CẬN
BỆNH NHÂN NÀY NHƯ THẾ NÀO”)
(Ví dụ bệnh nhân này phù bàn chân phải:)

( loại các nguyên nhân gây phù do tim, gan, thận, nội tiết hoặc dinh dưỡng)

56

(Các em có thể đi với cách này sẽ khó mà đi nhầm đường được và lúc nào cũng có
suy nghĩ, cách biện luận thoáng hơn, chẩn đoán sai thì cũng còn đường lui.
Tuy nhiên, bệnh cảnh này Viêm mô tế bào rõ nên không cần tiếp cận theo sơ đồ
nhánh cây.)
1/ Đái tháo đường type 2 với đái tháo đường type 1
-

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường - WHO; IDF - 2012, dựa vào một
trong các tiêu chí:
Mức glucose huyết tương lúc đói ≥7,0mmol/l (≥126mg/dl). Hoặc:
Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau
nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống. Hoặc:
HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol theo Liên đoàn Sinh hóa Lâm sàng Quốc tếIFCC). Hoặc:
Có các triệu chứng của đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyết tương ở
thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl).

57

+ Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết tương lúc đói và/hoặc nghiệm pháp dung
nạp glucose bằng đường uống, thì phải làm hai lần vào hai ngày khác nhau.
 Bệnh nhân này thỏa những tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường:…

Đái tháo đường có nguyên nhân: Do dùng corticoide, cường giáp: Bệnh nhân không
run tay chân, không sợ nóng, bướu giáp không to
 Bệnh nhân này nghĩ đái tháo đường type 2 do:…
2/ Nhiễm trùng bàn chân do tác nhân vi khuẩn phối hợp phân biệt với tác nhân do vi
khuẩn Gram (+) đơn thuần
- Nhiễm trùng là một biến chứng thường gặp của loét bàn chân do nguyên nhân mạch
máu hay thần kinh. Các nghiên cứu cho thấy tác nhân nhiễm trùng thường là hỗn
hợp, với vi trùng gram dương chiếm ưu thế.

58

59

− Khám cảm giác về nhiệt.

Theo Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ- IDSA
Cấp

Mức độ

độ

nhiễm trùng

1

Không nhiễm

Biểu hiện lâm sàng
Vết thương không chảy mủ hoặc không có bất kỳ dấu hiệu nào của
60

trùng

2

3
4

Nhiễm trùng
nhẹ
Nhiễm trùng
trung bình

viêm
Có ít nhất 2 dấu hiệu của viêm như mưng mủ hoặc sưng, đỏ, đau,
nóng. Viêm mô tế bào hoặc ban đỏ rộng dưới 2cm xung quanh vết
loét; nhiễm trùng khu trú ở bề mặt da và dưới da nông
Da đỏ trên 2cm, xuất hiện dãi viêm bạch mạch, nhiễm trùng lan rộng
xuống dưới bề mặt niêm mạc hoặc áp xe mô sâu, lan rộng vào cơ,
gân, khớp, xương hoặc hoại tử

Nhiễm trùng

Nhiễm độc hệ thống kèm theo triệu chứng toàn thân như sốt, rét run,

nặng

tim đập nhanh,tăng bạch cầu, huyết áp thấp, lú lẫn, tăng glucose huyết

hoặc ure huyết
Cầu khuẩn Gr(+): chiếm ưu thế trong đó S. aureus và β-hemolytic streptococci (nhóm
A, C, G, đặc biệt là nhóm B) là tác nhân thường gặp nhất được nuôi cấy từ các mẫu xương,
tiếp theo là Staphylococcus epidermidis.
Trực khuẩn Gr(-): Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus là những tác nhân
gây bệnh phổ biến nhất, tiếp theo là P. aeruginosa.
Tần số của cô lập của vi khuẩn kỵ khí (chủ yếu là Peptostreptococcus, Peptococcus, và
Finegoldia magna) là thấp.
Có sự gia tăng của tỷ lệ của vi khuẩn đa kháng (như MRSA hoặc kháng vancomycin
enterococci [VRE])
Nhiễm trùng cấp tính ở bệnh nhân chưa dùng kháng sinh thường đơn nhiễm (một một
loại Gr(+) hiếu khí), nhiễm trùng mãn tính thường đa khuẩn (3-5 loại, bao gồm hiếu khí
Gr(+) và Gr(-) và vi khuẩn yếm khí)
Các cận lâm sàng đề nghị:
- Vi khuẩn nuôi cấy mủ vết loét bàn chân định danh bằng phương pháp thông thường
+ Kháng sinh đồ
- Chụp X-quang bàn chân: Mọi tổn thương loét của bàn chân người đái tháo đường
đều chụp X-quang để đánh giá tình trạng tổn thương của tủy xương, của xương.
- Siêu âm doppler mạch máu chi dưới
61

- Đánh giá độ loãng xương
3/ Biến chứng mắt do Đái tháo đường phân biệt với các bệnh lý mắt:
- Bệnh võng mạc do tăng huyết áp
- Cận thị, viễn thị, lão thị, loạn thị, đục thuỷ tinh thể, thoái hoá hoàng điểm
Cận thị: Là mắt không nhìn rõ các vật ở xa, thị lực nhìn xa bao giờ cũng thấp hơn
10/10. Người cận thị chỉ nhìn rõ vật ở gần. Cận thị có sự tăng độ cận theo tuổi và có thể là
trạng thái bệnh lý (cận thị bệnh). Cận thị thường bắt đầu ở lứa tuổi học đường  loại
Viễn thị: Chỉ đơn thuần là tật khúc xạ. Theo tuổi lớn lên của trẻ em, viễn thị lại giảm
số đi do trục nhãn cầu dài thêm. Ở người trưởng thành tới khoảng 45 tuổi thì mắt bắt đầu bị
lão thị. phải để sách báo ra xa mắt hơn bình thường và cần phải có đèn sáng mới đọc được.
Theo tuổi tác, lực điều tiết càng ngày càng kém đi, số kính lão sẽ dần phải tăng lên  chưa
loại trừ, cần khám mắt, đo thị lực
Loạn thị: Bệnh nhân loạn thị có thể có ba triệu chứng chủ yếu: nhìn mờ, song thị,
quáng mắt  chưa loại trừ, cần khám mắt
Đục thuỷ tinh thể liên quan đến tuổi tác, thường gặp ở tuổi trên 65. Có những trường
hợp, đang đeo kính lão, khi bỏ hẳn kính lão thì lại nhìn rõ. Tuy nhiên ở giai đoạn tiếp theo
bệnh nhân sẽ nhìn mờ và ngày càng mờ hơn. Khi thuỷ tinh thể đục hoàn toàn thì bệnh nhân
có khi chỉ biết cảm giác sáng, tối  chưa loại trừ, cần khám mắt
Thoái hoá hoàng điểm do tuổi già cũng là nguyên nhân gây giảm thị lực ở tuổi trên
50.
 NGHĨ NHIỀU BỆNH LÝ VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG: Thời gian mắc bệnh là
quan trọng nhất. Ở những bệnh nhân đuợc chẩn đoán bệnh lý đái tháo đường trước 30 tuổi,
sự xuất hiện bệnh lý võng mạc đái tháo đường sau 10 năm là 50% và sau 30 năm là 90%.
Bệnh lý võng mạc đái tháo đường hiếm khi phát triển trong vòng 5 năm ngay khi bắt đầu bị

62

đái tháo đường hoặc trước tuổi dậy thì, nhưng khoảng 5% bệnh nhân đái tháo đường týp 2 đã
có bệnh lý võng mạc đái tháo đường ngay thời điểm được chẩn đoán.
BỆNH LÝ VÕNG MẠC TIỂU ĐƯỜNG ĐƯỢC ÁP DỤNG THEO PHÂN LỌAI
ETDRS:
- Bệnh lý võng mạc tiểu đường không tăng sinh nhẹ: Ít nhất có một vi phình mạch
,xuất huyết và vi phình mạch rãi rác trên võng mạc

63

- Bệnh lý võng mạc tiểu đường không tăng sinh vừa:
Xuất huyết và vi phình mạch trong một góc tư.
Xuất tiết mềm,tĩnh mạch hình chuỗi hạt, quai tĩnh mạch.

- Bệnh lý võng mạc tiểu đường không tăng sinh nặng:
Xuất huyết/vi phình mạch nhiều hơn trong tất cả 4 góc tư.
Tĩnh mạch hình chuỗi hạt trong hai hoặc hơn hai góc tư

.
- Bệnh lý võng mạc đái tháo đường không tăng sinh rất nặng:
Có hai hoặc nhiều hơn hai dấu hiệu thuộc bệnh lý võng mạc tiểu đường không
tăng sinh nặng.
64

-Bệnh lý võng mạc tiểu đường tăng sinh sớm:
Tân mạch trên võng mạc.

.
-Bệnh lý võng mạc tiểu đường tăng sinh có nguy cơ cao:
Tân mạch gai thị>=1/3 đến 2/3 đường kính gai thị.
Tân mạch gai thị và xuất huyết thể kính hoặc xuất huyết trước võng mạc.
Tân mạch võng mạc>=1/2 đường kính gai và xuất huyết trước võng mạc hoặc xuất
huyết thể kính.

 Cần soi đáy mắt để biết bệnh nhân đang ở mức độ nào
65