Tải bản đầy đủ
CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT

CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT

Tải bản đầy đủ

Trường Đại Học Võ Trường Toản

Khoa Y

763.
764.
765. 1.2. Phân loại vết thương phần mềm vùng hàm mặt
766.
- Vết thương đụng dập: là vết thương gây nên do va chạm bởi một vật đầu
tù, không làm rách da. Vật đập vào gây phù nề hoặc tụ máu dưới da. Khối sưng nề,
thâm tím hay khối máu tụ có thể tự tiêu sau vài ngày đến một tuần. Trường hợp nặng,
không thể tự tiêu sẽ đóng lại thành máu cục. Nếu không được xử trí sẽ chuyển sang
giai đoạn hoại tử lỏng rất dễ nhiễm trùng, biểu hiện như ổ áp xe.
767.
- Vết thương xây xác: là vết thương nông, do sự ma sát với một vật cứng
ráp làm trợt lớp da bên ngoài. Ở mức độ nhẹ (tổn thương lớp thượng bì, lớp bì) thường
biểu hiện là da rướm máu và đau rát nhẹ. Da sẽ đóng mài và lành nhanh chóng không
để lại sẹo. Ở mức độ nặng (tổn thương hạ bì) có thể để lại sẹo xấu nếu không chăm sóc
kỹ.
768.
- Vết thương xuyên: là vết thương gây ra do vật nhỏ, sắc nhọn. Có thể tổn
thương mạch máu lớn hay gây dò động tĩnh mạch. Dị vật có thể nằm lại hay xuyên
thủng ra ngoài. Để chẩn đoán tốt nhất nên sử dụng siêu âm vì có thể chẩn đoán dị vật
cản quang hay không cản quang.
769.
- Vết thương rách: là vết thương gây ra do các vật bén nhọn. Đây là loại vết
thương phần mềm thường gặp nhất.
770.
- Vết thương lóc da: là vết thương ảnh hưởng đến tổ chức dưới da hoặc trên
màng xương nhưng không mất tổ chức.
771.
- Vết thương thiếu hổng: khi vết thương gây mất đi một phần hay phá nát
rộng tổ chức phần mềm. Đây là vết thương phức tạp và khó xử trí nhất trong vết
thương phần mềm vùng hàm mặt. Vết thương có thể thiếu hỏng ngay từ đầu hoặc dập
nát tổ chức gây thiếu hổng thứ phát.
772. 1.3. Nguyên tắc điều trị
773. 1.3.1. Làm sạch vết thương
774.
Cẩn thận, chu đáo, lấy dị vật và làm sạch vết thương phải thật kỹ với một
khối lượng nước rửa lớn. Hạn chế sử dụng sản phẩm có màu.
775. 1.3.2. Cắt lọc
776.
Phải hết sức tiết kiệm
777. 1.3.3. Khâu vết thương
778.
Có thể khâu kín vết thương sạch ngay cả sau 48h – 72h
779.
Lớp sâu bên dưới khâu bằng chỉ tự tiêu 3.0 – 4.0. Khâu da bằng chỉ silk
hoặc nylon 5.0 – 6.0
59

Trường Đại Học Võ Trường Toản

Khoa Y

Mép vết thương phải thẳng, bề dày hai mép phải bằng nhau, tránh chồng
mép, lộn mép, vết khâu không căng.
781. 1.4. Biến chứng
782.
Nếu không xử lý kịp thời và đầy đủ có thể để lại các biến chứng và di
chứng như: nhiễm khuẩn, vất nhiễm màu, sẹo xấu, sẹo co kéo, sẹo lồi, biến dạng mô hay
thiếu hỏng.
2. GÃY XƯƠNG HÀM TRÊN
783.
Các xương sọ và mặt họp thành một vùng cấu trúc phức tạp nhất về xương
trong cơ thể. Phân tích một khối xương sọ mặt bị gãy đòi hỏi không những phải có kiến
thức về mặt giải phẫu học mà còn đòi hỏi kiến thức về các kiểu gãy thông thường của
khối mặt. Trong chấn thương, bệnh nhân không chỉ có đơn thuần chấn thương hàm mặt
mà còn phối hợp với nhiều chấn thương khác: chấn thương sọ não, đốt sống cổ, ngực,
chi...
2.1. Một số đặc điểm giải phẫu xương hàm trên
-XHT gồm hai xương đối xứng nhau qua mặt phẳng dọc giữa, góp phần chính tạo nên
khối xương tầng mặt giữa, nên khi chấn thương gãy xương hàm trên thường kèm theo
chấn thương các xương tầng mặt giữa khác như xương chính mũi, xương lệ, xương gò
má, xương xoăn dưới, xương lá mía.
784.
Có sự liên quan mật thiết với hốc mắt, hốc mũi, xoang hàm và nền
sọ. Nên khi bị chấn thương thường ảnh hưởng nặng nề đến các cơ quan giác quan, sọ
não.
785.
Là xương cố định, được che phủ phía trên bởi nền sọ và xương chính
mũi, hai bên bởi xương gò má, cung tiếp xương thái dương và phía dưới bởi xương ổ
răng, xương hàm dưới nên chỉ bị gãy khi có chấn thương trực tiếp và mạnh.
786.
Là xương xốp, có nhiều mạch máu nuôi dưỡng, nên khi bị gãy
thường chảy máu nhiều nhưng xương chóng liền, nên cần xử trí cấp cứu.
787.
Có răng cắm vào xương ổ răng, quan hệ khớp cắn trung tâm với răng
hàm dưới, là cơ sở tự nhiên giúp nắn chỉnh và cố định xương gãy.
788. 2.2. Kiểu gãy Lefort
789. 2.2.1. Gãy Lefort I (còn gọi là gãy Guérin)
790.
- Đường gãy nằm ngang từ phần dưới hốc mũi, đi sang hai bên trên các
chóp răng ra sau đến lồi củ XHT, 1/3 dưới chân bướm, ở giữa vỡ vách ngăn mũi và 1/3
xương lá mía.
791.
- Triệu chứng lâm sàng
792.
+ Bệnh nhân choáng nhẹ
780.

60

Trường Đại Học Võ Trường Toản

Khoa Y

+ Ăn nhai khó, nuốt vướng vì phần gãy sa xuống.
794.
+ Mặt biến dạng: môi trên sưng nề, bầm tím, miệng hở cửa, chảy máu mũi.
795.
+ Trong miệng: ngách lợi môi, lợi má bầm tím, có thể thấy xuất huyết hình
móng ngựa ở vòm miệng sau vài ngày. Khi cắn, khối răng hàm chạm sớm, hở cửa.
796.
+ Ấn từ gai mũi trước đến XHT bệnh nhân đau chói.
797.
+ Dấu Guérin: ấn sau lồi củ XHT ở vùng chân bướm hàm bệnh nhân đau
chói.
798.
+ Lắc cung hàm sẽ thấy di động toàn bộ (dấu hiệu "đeo hàm giả").
799. 2.2.2. Gãy Lefort II (gãy khối tháp hay gãy rời sọ - mặt thấp)
800.
Đường gãy bắt đầu giữa xương chính mũi, qua mấu lên XHT đến thành
trong hốc mắt, tổn thương xương lệ, vào sàn ổ mắt rồi bờ dưới ổ mắt, sau đó chạy gần
hay ngang qua lỗ dưới ổ mắt. Tiếp tục đi dưới xương gò má ra lồi củ XHT, đoạn này
song song với Lefort I, phía sau gãy 1/3 giữa xương chân bướm, ở giữa gãy 1/3 giữa
xương lá mía.
801.
- Triệu chứng lâm sàng:
802.
+ Bệnh nhân choáng
803.
+ Đau dọc đường gãy ở gốc mũi bờ dưới hốc mắt, nơi tiếp giáp xương gò
má. Có thể bị tê mặt do tổn thương lỗ dưới ổ mắt, chảy máu mũi, nhai vướng đau.
804.
+ Xẹp phần giữa mặt do khối răng cửa lún lên trên và lùi ra sau, bầm tím mi
dưới, chảy nước mắt do chèn ép ống lệ.
805.
+ Trong miệng: sai khớp cắn do khối răng hàm bị đẩy xuống dưới và ra sau
nên khi cắn, răng hàm chạm sớm. Ngách lợi vùng răng hàm bầm tím, ấn đau, ngách lợi
tiếp giáp xương gò má có thể có hình bậc thang.
806.
+ Ấn đau góc trong, bờ dưới hốc mắt, gốc mũi, bờ dưới xương gò má, lồi
củ XHT.
807. 2.2.3. Gãy Lefort III (gãy sọ - mặt phân ly)
808.
Đây là loại gãy nghiêm trọng nhất của tầng mặt giữa. Đường gãy bắt đầu
trên xương chính mũi, ngang hay trên chỗ nối khớp xương trán, tách khớp mũi trán,
đến mấu lên XHT, vào thành trong ổ mắt gãy xương lệ, rồi đến khe bướm, gãy 1/3 trên
xương chân bướm
809.
Tách rời khớp trán - gò má
810.
Tách rời cung tiếp - gò má
811.
Gãy 1/3 trên xương lá mía.
793.

61

Trường Đại Học Võ Trường Toản

Khoa Y

- Triệu chứng lâm sàng
813.
+ Bệnh nhân choáng nặng
814.
+ Đau dọc đường gãy ở khớp mũi trán, trán-gò má, gò má-cung tiếp, chảy
máu mũi, có thể chảy dịch não tủy
815.
+ Mặt phù nề, bầm tím quanh hốc mắt (dấu "đeo kính râm"), nhãn cầu có
thể bị lõm hoặc sụp gây song thị.
816.
+ Trong miệng: sai khớp cắn khối răng hàm chạm sớm, hở vùng răng cửa,
bầm tím vòm miệng.
817.
+ Có thể sờ thấy các đầu xương di lệch
818.
+ Toàn bộ khối xương mặt di động so với khối xương sọ.
819.
812.

820.

2.3. Nguyên tắc điều trị
822.
- Ưu tiên cấp cứu tính mạng, chỉ điều trị chuyên khoa khi bệnh nhân đã
thóat khỏi hẳn tình trạng nguy hiểm.
823.
- Là một cấp cứu, cần điều trị sớm, không bỏ sót tổn thương, phục hồi tốt
chức năng, thẩm mỹ, ngăn chặn biến chứng, tránh di chứng.
824.
- Cố định hai hàm, treo XHT (tối thiểu 6 tuần), sử dụng khí cụ ngoài mặt
hay phẫu thuật nắn hở.
825. 3. GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI
826. 3.1. Một số đặc điểm giải phẫu xương hàm dưới
827. - XHD là một xương lẻ, đối xứng, tạo nên tầng mặt dưới, nổi lên ở vùng cổ
và mặt, có nhiều điểm nhô (cằm, góc hàm) nên rất dễ gãy (theo D. Galas, chiếm 60%
gãy xương vùng mặt).
821.

62

Trường Đại Học Võ Trường Toản

Khoa Y

828. - Có hệ cơ nhai bám tận, lực tác dụng đối kháng, nên sau khi gãy, XHD

thường bị biến dạng thứ phát.
829. - Là xương di động, có răng cắm vào xưong ổ răng, quan hệ khớp cắn trung
tâm với răng hàm trên cố định, đó là cơ sở giúp nắn chỉnh và cố định xương gãy. Răng
khôn hàm dưới có vai trò quan trọng trong gãy xương hàm dưới vùng góc hàm.
830. - Là xương dẹt, mỏng, ngoài đặc, trong xốp, chỉ được nuôi dưỡng với động
mạch răng dưới, nên khi gãy ít chảy máu nhưng chậm liền xương.
831. - Có các điểm yếu dễ gãy: khớp cằm, góc hàm, lỗ cằm, lồi cầu...

832.

3.2. Phân loại gãy xương hàm dưới
834.
Có nhiều cách phân loại gãy xương hàm dưới theo cấu trúc giải phẫu
hay theo hình thái lâm sàng. Trong đó, phân loại theo giải phẫu thường được sử dụng
nhất:
- Gãy cằm giữa: đường gãy nằm khoãng giữa hai răng cửa giữa theo chiều đứng.
- Gãy cằm bên: đường gãy nằm khoảng giữa mặt xa răng nanh hai bên theo
chiều đứng.
- Gãy thân xương: đường gãy nằm khoảng giữa mặt xa răng nanh đến bờ trước
cơ cắn.
- Gãy góc hàm: đường gãy nằm trong giới hạn từ bờ trước cơ cắn đến vị trí bám
trên sau của bờ sau cơ cắn.
- Gãy cành lên: đường gãy từ vị trí bám sau trên của cơ cắn đến giới hạn trên bởi
hai đường qua khuyết sigma.
- Gãy lồi cầu: gãy tại vị trí lồi cầu, từ khuyết sigma lên trên và ra sau
- Gãy mỏm vẹt: gãy tại vị trí mỏm vẹt, từ khuyết sigma lên trên và ra trước
- Gãy xương ổ răng: gãy phần xương hàm mang răng tính từ chóp răng lên rìa
cắn hay mặt nhai.
833.

63

Trường Đại Học Võ Trường Toản

Khoa Y

835. 3.3. Khám lâm sàng
836. 3.3.1. Nhìn
837.

- Sưng nề và tụ máu: vị trí có dấu hiệu sưng nề hướng ta đến vị trí gãy

xương.
- Gián đoạn và di lệch cung răng: là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán gãy
xương hàm dưới trong trường hợp đường gãy qua cung răng. Khi khám cho bệnh nhân
cắn lại sẽ thấy di lệch rõ ràng hơn.
839.
- Sai khớp cắn: là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán gãy xương hàm.
840.
- Rối loạn vận động hàm dưới: há miệng hạn chế, hay há lệch hàm.
841. 3.3.2. Sờ
842.
- Sờ thấy gián đoạn và đau chói bờ xương
843.
- Trong trường hợp gãy di lệch ta dễ dàng phát hiện dấu hiệu này. Là dấu
hiệu quan trọng để chẩn đoán xác định gãy xương
844. 3.3.3. Lắc
845.
Để chẩn đoán chính xác vị trí đường gãy. Cần phân biệt rõ giữa gãy xương
ổ răng và có gãy xương hàm.
846. 3.4. Nguyên tắc điều trị
847.
- Là một cấp cứu trì hoãn, có thể điều trị trong điều kiện có sửa soạn, khi đã
loại trừ các nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân.
848.
- Phục hồi tốt chức năng ăn nhai, nói, nuốt.
849.
- Cố định hai hàm (2 – 4 tuần) hoặc cố định vững chắc bằng hệ thống nẹp
vít và chỉ thép, sau đó tập vận động.
838.

850.

64

Trường Đại Học Võ Trường Toản

Khoa Y

851. DỊ TẬT BẨM SINH HÀM MẶT
852.
MỤC TIÊU
854.
1. Trình bày được đặc điểm dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân
của dị tật bẩm sinh hàm mặt.
855.
2. Nêu được các dạng lâm sàng, phân loại và nguyên tắc điều trị cơ bản của
khe hở môi - vòm miệng (KHM-VM)
856.
3. Tư vấn được cho bệnh nhân và người nhà biết cách chăm sóc trước phẫu
thuật, thời gian và cơ sở phẫu thuật.
857.
1. ĐẠI CƯƠNG
858.
Dị tật bẩm sinh là những trường hợp bất thường về hình thái, phát sinh
trong thai kỳ (có thể phát hiện bằng các xét nghiệm về nội tiết, siêu âm). Được khám,
phát hiện ngay khi sinh ra, hoặc xuất hiện sau này khi trẻ lớn lên. Tổn thương có thể ở
mức độ đại thể hay vi thể, có thể biểu hiện bên ngoài cơ thể hay các tạng bên trong cơ
thể.
859.
Các di tật bẩm sinh phát sinh sớm ở giai đoạn phôi thường gây chết phôi,
còn xuất hiện trong giai đoạn thai thì thai thường sống và có dị tật (giai đoạn phôi tính từ
khi thụ tinh tới tuần lễ thứ 8, giai đoạn thai từ tuần lễ thứ 8 đến khi sinh). Nhiều trường
hợp dị tật không thể thống kê được do có trường hợp sẩy thai sớm mà người mẹ không
biết mình có thai và vì phôi quá nhỏ nên không thể xác định phôi có trong máu kỳ kinh
được.
860.
Những dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt, chủ yếu là những khe hở ở vùng mặt,
gây biến dạng mặt làm tổn thương đến tâm lý, thẩm mỹ và chức năng, chiếm tỷ lệ cao
nhất trong các loại dị tật chung của cơ thể (khoảng 10%). Trong đó, khe hở môi và vòm
miệng chiếm khoảng 50% trường hợp, khe hở môi vòm miệng đơn thuần khoảng 25%
trường hợp. Khe hở môi và hàm ếch là những dị tật ảnh hưởng đến nhiều vấn đề như:
thẩm mỹ, nói, nhai, nuốt...
- Khe hở môi, vòm miệng ảnh hưởng đến thẩm mỹ, sự phát triển ở mặt không đầy
đủ, trẻ không bú được dễ suy dinh dưỡng.
- Thiếu răng, lệch lạc răng ảnh hưởng đến khả năng nhai, phát âm
- Hở vòm miệng ảnh hưởng chức năng nói, phát âm giọng mũi, nói ngọng, viêm
tai mãn tính.
- Rối loạn tâm lý ở trẻ cũng như cha mẹ bé.
853.

65

Trường Đại Học Võ Trường Toản

Khoa Y

2. YẾU TỐ CĂN NGUYÊN
861.
Nguyên nhân dị tật bẩm sinh thường được chia thành 2 nhóm: nhóm

nguyên nhân di truyền và nhóm nguyên nhân không di truyền. Tuy vậy, phần lớn các
dị tật bẩm sinh có kết hợp các yếu tố trên và được gọi là bệnh di truyền đa yếu.
- Di truyền: một người bị có dị tật khe hở môi thì con cái họ có thể bị, nếu là mẹ
thì nguy cơ con bị tăng gấp đôi.
- Yếu tố môi trường: thường ảnh hưởng đến người mẹ khi đang mang thai.
• Hóa học: thiếu dinh dưỡng, thiếu oxy, nhiễm chất độc hóa học...
• Thần kinh: lo lắng, stress...
• Vật lý: nhiễm phóng xạ...
• Vi khuẩn, vi rút: người mẹ có thể nhiễm một số bệnh trong thời kỳ mang
thai như: cúm, sởi...ảnh hưởng đến sự phát triển của thai nhi.
3. PHÂN LOẠI
862.
Theo Kernahan và Stark (Mỹ1958) có bốn loại lớn trong các khe hở
bẩm sinh hàm mặt. Điểm cơ bản của phân loại này là phù hợp với bào thai học, lấy
lỗ khẩu cái trước làm ranh giới, phần trước là vòm miệng tiên phát (nguyên phát)
gồm môi và mấu hàm, phần sau là vòm miệng thứ phát gồm vòm miệng cứng và
buồm hầu (vòm miệng mềm)
-Khe hở môi: khe hở ở phần môi đỏ và da, không tổn thương phần xương mấu
863.
+ Mức độ nhẹ: môi đỏ có khuyết hướng lên trên, độ1/3
864.
+ Mức đột rung bình: Khe hở liên quan đến môi đỏ và nửa phần da
của môi trên, độ 2/3
865.
+ Mức độ nặng: môi trên toàn bộ bị chia từ môi đỏ đến hốc mũi,
thường gọi là khe hở môi toàn bộ, độ 3/3. Trường hợp này có biến dạng cánh mũi.
866. - Khe vòm miệng: Phần xương trước lỗ răng cửa (lỗ khẩu cái trước)
867.
+ Mức độ nhẹ: vùng răng cửa bên hàm trên có vết hằng nhẹ
868.
+ Mức độ trung bình: có khe hở vùng xương ổ răng
869.
+ Mức độ nặng: khe hở xương đến lỗ răng cửa
4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
4.1. Lịch trình điều trị
- Mới sinh: khám toàn diện, tư vấn dinh dưỡng, theo dõi sự phát triển (chỉnh
hình tiền phẫu thuật).
-3 - 6 tháng: phẫu thuật khe hở môi
-12 – 18 tháng: phẫu thuật khe hở vòm miệng
-Điều trị phát âm, tai mũi họng
-Chăm sóc răng miệng, chỉnh nha
-9 – 10 tuổi: ghép xương ổ răng
-20 tuổi trở lên: chỉnh hình xương, sửa sẹo.
4.2. Phẫu thuật đóng khe hở môi
66