Tải bản đầy đủ
Khái niệm nang tồn tại chỉ nang viêm nhiễm vùng hàm mặt vẫn tồn tại sau khi điều trị tủy hoặc nhổ răng.

Khái niệm nang tồn tại chỉ nang viêm nhiễm vùng hàm mặt vẫn tồn tại sau khi điều trị tủy hoặc nhổ răng.

Tải bản đầy đủ

Trường Đại Học Võ Trường Toản
-

Khoa Y

Phồng xương gây biến dạng mặt mà không đau nhức.
Lung lay răng kế cận vị trí răng chưa mọc hoặc răng sữa không rụng.
Tê môi dưới do nang to chèn vào ống răng dưới.
Sưng đau chỗ phồng xương do nang bị bội nhiễm.

639. 5.3.2. X quang
Là vùng thấu quang quanh cổ răng, kích thước lớn hơn 3 - 4mm, được hình
thành từ bao răng. Vùng thấu quang đồng nhất, bờ viền rõ liên quan đến thân răng của
một răng chưa mọc. Thường thân răng liên quan nằm trong nang, thỉnh thoảng nang có
thể nằm ở phía bên của răng.
640.

Nang có khuynh hướng gây tiêu chân răng kế cận cao hơn các loại nang
đơn giản khác của xương hàm.
641.

Hình ảnh phồng xương: thường gây phồng vỏ xương ở một bản, hay gặp
phồng bản ngoài xương, ít khi phồng bản trong.
642.

643.
644.
645.
646.
647.
648.
649.

650. Hình 1.2. Nang thân răng
651.

(Nguồn: Bệnh học miệng, tập 1, 2010 [1])

652.
653.

654. 5.3.3. Mô bệnh học
Lớp lót bên trong nang là lớp biểu mô mỏng, là những tế bào vảy, hình
khối, dày 2 - 5 hàng tế bào. Lớp này dày và có những tế bào nhầy nằm trong những vùng
sừng hóa của những tế bào biểu mô.
655.

656.

5.4. Nang mọc răng
50

Trường Đại Học Võ Trường Toản

Khoa Y

Nang mọc răng về cơ bản cũng là một nang thân răng nhưng ở mô mềm
trên một răng đang mọc.Trong khi nang thân răng phát triển xung quanh thân của răng
ngầm nằm trong xương thì nang mọc răng xuất hiện khi răng đó đã mọc dưới nướu.
657.

658. 5.4.1.
659.

Lâm sàng
Nang mọc răng làm phồng nhẹ nướu ở trên 1 răng đang mọc, do

thường bị sang chấn khi ăn nhai nên dịch trong nang nhìn qua nướu thường có
màu xanh tím. Vì vậy, nang mọc răng còn gọi là nang máu do mọc răng.
660.
661.
662.
663.
664.
665.
666.
667.

668. Hình 1.3. Nang mọc răng
669.

(Nguồn: Bệnh lý và phẫu thuật hàm mặt, tập 2, 2012 [2])

670. 5.4.2. X quang
Do vị trí nằm ngoài xương nên hình ảnh của nang mọc răng trên phim X
quang giống một khối mô mềm.
671.

672. 5.4.3. Mô bệnh học
673.

Đặc điểm mô học cũng giống nang thân răng mặc dù có sự giảm biểu mô

men.
674.
675.
676.

5.5. Nang sừng do răng

Nang sừng do răng là một dạng đặc biệt (dạng biệt hóa) của nang do răng.
Nó được hình thành từ tế bào sót của lá răng.
677.

678.

5.5.1. Lâm sàng
51

Trường Đại Học Võ Trường Toản

Khoa Y

Các nang sừng nhỏ thường không biểu hiện triệu chứng và chỉ tình cờ phát
hiện khi chụp X quang. Các nang lớn có thể có triệu chứng: đau, sưng hoặc có lỗ dò.
Nang sừng có xu hướng tăng kích thước theo chiều trước sau ở trong lòng tủy xương mà
không làm phồng xương. Đây là đặc điểm giúp chẩn đoán phân biệt giữa nang sừng với
nang thân răng và nang quanh chóp vì các nang này khi tăng kích thước thường làm
phồng xương.
679.

680. 5.5.2. X quang
Nang có hình ảnh thấu quang đồng nhất với bờ viền cản quang dày. Bờ
viền có thể có hình dạng vỏ sò. Ở những tổn thương lớn thỉnh thoảng có hình ảnh thấu
quang đa hốc.
681.

Có thể thấy các răng chưa mọc liên quan đến tổn thương (gặp ở 20 - 40%
các trường hợp). Nang sừng do răng ít gây tiêu chân răng lân cận hơn so với nang thân
răng và nang quanh chóp.
682.

683.

5.5.3. Mô bệnh học

Nang được lót bởi biểu mô lát tầng dày 5 - 10 hàng tế bào với bề mặt có
nhiều nếp gấp. Lớp biểu mô này thường là bán sừng hóa. Lòng nang chứa đầy những tế
bào vảy bị tróc, vỏ ngoài nang là mô sợi mỏng. Tuy nhiên khi nang bị nhiễm khuẩn có
xâm nhập tế bào viêm, lớp biểu mô lót sẽ biến mất.
684.

685. 5.6.

Nang nướu

Thường gặp ở trẻ sơ sinh nhưng có thể gặp sau 3 tháng tuổi. Một hòn trắng
xuất hiện ở nướu giống như hòn Bohn hoặc hạt Epstein. Nang nướu có nguồn gốc từ lá
răng và có chứa chất sừng. Nang được lót bởi biểu mô lát tầng bán sừng hóa. Trong thời
kỳ sơ sinh và nhũ nhi, nang có kích thước 2 - 5 mm, không liên quan đến xương và
không cần điều trị.
686.

Nang nướu ít gặp ở người lớn, thường thấy ở nướu mặt ngoài vùng răng
nanh và răng cối nhỏ hàm dưới. Nang xuất hiện là một khối sưng màu xanh mềm ở vùng
niêm mạc nướu dính, đường kính ít khi lớn hơn 5mm. Nang nướu ở người lớn được lót
bởi lớp biểu mô hình khối hoặc dẹt tương tự như bao răng. Nó không lan rộng vào xương
mặc dù làm lõm nhẹ lớp vỏ xương, và nang dễ được cắt bỏ.
687.

5.7. Nang ống mũi khẩu
689.
Nang ống mũi khẩu hay còn gọi là nang ống răng cửa, là loại nang xương
hàm không do răng thường gặp nhất. Nang có nguồn gốc từ biểu mô vùi kẹt của ống mũi
688.

52

Trường Đại Học Võ Trường Toản

Khoa Y

khẩu cái, một cấu trúc phôi thai nối giữa khoang mũi và khoang miệng ở khu vực ống
răng cửa.
690. 5.7.1. Lâm sàng
691.
Phồng ngách tiền đình hàm trên hoặc phồng khẩu cái chỗ sau các răng cửa.
Đôi khi có đau và dò mủ. Tuy nhiên, nhiều trường hợp không có biểu hiện lâm sàng và
phát hiện tình cờ qua phim X quang.

692.

5.7.2. X quang

Là một vùng thấu quang đồng nhất hình tròn nằm ở đường giữa vùng răng
cửa hàm trên. Thỉnh thoảng nang có hình trái tim do sự thêm vào của nền mũi. Nên dùng
X quang để kiểm tra phiến cứng của các răng cửa và kích thước nang để phân biệt với
nang quanh chóp và ống mũi khẩu do ống có thể lớn 10 mm.
693.

694.
695.
696.
697.
698.
699.
700.
701.
702.

Hình 1.4. Nang ống mũi khẩu

(Nguồn: Bệnh học miệng, tập 1, 2010 [1])

703. 5.7.3. Mô bệnh học
Nang được lót bởi lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển hoặc biểu mô lát
tầng sừng hóa. Vỏ nang là mô sợi và có thể kèm bó mạch thần kinh răng cửa.
705.
5.8. Nang mũi môi
706.
Nang mũi môi là nang phần mềm ở môi trên nơi tiếp giáp chân cánh mũi.
Biểu hiện lâm sàng thường là một khối sưng phồng ở môi trên từ phía bên đến đường
giữa, đẩy phồng nền mũi và chân cánh mũi, xóa rãnh mũi má. Hiếm khi đau. Có thể có lỗ
rò mủ ra ngách tiền đình hoặc nền mũi.
704.

53

Trường Đại Học Võ Trường Toản

Khoa Y

Trên phim X quang sẽ không thấy nang, tuy nhiên có thể dùng để loại trừ
những nguyên nhân khác gây sưng. Hình ảnh cong vào trong của thành trước bên của
xoang mũi được xem là một đặc điêm gợi ý. Nên dùng siêu âm để kiểm tra.
707.

5.9. Nang xương đơn độc
709.
Nang xương đơn độc là một tổn thương lành tính, trống rỗng (chứa khí)
hoặc chứa dịch trong một khoang rỗng ở xương mà không có biểu mô lót (giả nang).
Thường không có dấu hiệu lâm sàng và phát hiện tình cờ qua X quang.
708.

710.

5.9.1. X quang

Tổn thương thấu quang đồng nhất nhưng không có vỏ nang rõ. Nang có ảnh
hưởng đến cấu trúc kế cận và gây đẩy lệch chân răng. Kênh răng dưới có thể bị di lệch,
bờ viền của kênh có thể bị mất khi nằm phủ lên tổn thương. Nang ít gây phồng xương.
711.

712.

5.9.2. Mô bệnh học

Nang được lót bởi mô sợi mạch máu, chứa chất haemosiderin và những tế
bào đa nhân khổng lồ,
714.
5.10. Nang phình mạch
715.
Nang phình mạch là một tổn thương giả nang, gồm các hốc xương ngăn
cách nhau bởi bè xương, được lấp đầy bởi máu và bao quanh bởi mô liên kết xơ.
716.
5.10.1. Lâm sàng
717.
Biểu hiện lâm sàng đáng chú ý là dễ sưng to và sưng rất nhanh và dễ gây
đau. Nang lớn còn gây sai khớp cắn, lung lay di chuyển răng lân cận.
713.

718.

5.10.2. X quang

Một vùng thấu quang tương đối đồng nhất. Thỉnh thoảng có hình ảnh đa
hốc do có những vách xương bên trong. Nang gây phồng xương.
719.

720.

5.10.3. Mô bệnh học

Đặc điểm nổi bật của nang phình mạch là khoảng trống chứa đầy máu nằm
trong vùng mô đệm giàu tế bào sợi, tế bào khổng lồ và haemosiderin. Cũng có thể thấy sự
hiện diện mô dạng xương.
721.

722. 6. ĐIỀU TRỊ
Điều trị lấy nang thông thường là bóc tách khoét bỏ, nhưng đôi khi kỹ thuật
khâu lộn bao nang cũng được lựa chọn. Đối với nang quanh chóp nhỏ không cần phải
điều trị phẫu thuật vì nó sẽ tự lành khi tủy răng liên quan được làm sạch và trám bít. Có
thể dùng kháng sinh khi nang bị nhiễm trùng. Sự hút dịch trong nang có thể giúp xác định
723.

54

Trường Đại Học Võ Trường Toản

Khoa Y

sự hiện diện của nang. Phân tích hóa sinh có sự hiện diện protein ít hơn 40g/l và khảo sát
tế bào cho thấy tế bào vảy bán sừng hóa giúp xác định nang sừng do răng.
724.
6.1. Khoét nang
725.
Khoét nang là phương pháp lấy toàn bộ nang bao gồm biểu mô và bao
nang. Điều này giúp cho phép xác định mô bệnh học và đảm bảo không còn sót mô
bệnh. Tạo vạt niêm mạc lớn đảm bảo đóng kín vùng mô. Sự đóng kín cần được bảo đảm
trừ khi nang bị nhiễm trùng, trường hợp này có thể trì hoãn và nhét gạc thấm Bismuth
Iodoform Paraffin Paste (BIPP).

726. 6.2. Khâu lộn túi
Khâu lộn túi là một kỹ thuật đơn giản thực hiện sau khi gây tê, một khoảng
hở được tạo ra khi cắt và lấy một phần vỏ nang. Sau đó có sự lành thương từ từ do sự
lắng đọng xương vào nền xoang. Tuy nhiên kỹ thuật này chỉ cho phép khảo sát mô bệnh
học ở một phần nhỏ. Không cần đóng kín hoàn toàn nhưng lớp lót ở nang nên được khâu
vào niêm mạc miệng để đảm bảo cho khoang được mở. Khoang nên được lấp kín bởi gạc
thấm BIPP và thay thường xuyên để ngăn không cho thức ăn nhét vào trong thời gian đợi
lành thương. Ngoài ra, ở một vùng rộng có thể dùng một hàm giả để bảo vệ hốc này và sẽ
giảm kích thước khi có sự lành thương.
728.
Khâu lộn túi được áp dụng trong trường hợp nang lớn có thể gây gãy xương
nếu dùng phương pháp khoét nang. Kỹ thuật này cũng có ích trong những trường hợp
nang có liên quan đến những cấu trúc xung quanh như dây thần kinh răng trên trước,
xoang hàm trên hoặc mũi. Những vùng này có thể gặp những nguy cơ khi khoét nang.
Tương tự như vậy, khâu lộn túi ở nang mọc răng sẽ cho phép răng mọc lên dễ dàng.
729.
6.3. Điều trị từng nang cụ thể
730.
6.3.1. Nang quanh chóp
727.

731. Có 3 phương pháp điều trị:
- Điều trị nội nha: Tổn thương nang nhỏ, khó phân biệt với một u hạt có thể khỏi chỉ
bằng điều trị nội nha, sát khuẩn, dẫn lưu tốt dịch viêm ra ngoài và trám bít kín ống
tuỷ.

- Điều trị nội nha kết hợp với phẫu thuật cắt chóp răng: Khi điều trị tuỷ không có kết
quả, nang có kích thước lớn nhưng vẫn có chỉ định bảo tồn răng nguyên nhân. Sau
khi trám bít ống tuỷ, phẫu thuật khoét nang và cắt phần chân răng nằm trong lòng
nang và trám ngược từ chóp răng.

55

Trường Đại Học Võ Trường Toản

Khoa Y

- Phẫu thuật khoét nang, nhổ răng nguyên nhân và nạo vét ổ viêm. Phương pháp này

thường áp dụng cho những nang lớn, tiêu xương rộng và hoặc phần chân răng còn
lại quá ít không đủ giữ răng ổn định.
732.
6.3.2. Nang sừng
733.
Hầu hết các nang sừng được điều trị bằng cách khoét nang và nạo. Nang
sừng rất khó có thể bóc tách nguyên khối do vỏ nang mỏng và dễ bị rách. Có tỉ lệ tái phát
cao lên đến 60% bởi vì khó có thể lấy hết toàn bộ bao nang do có những chỗ xâm nhập
vào xương xốp hoặc do một nang mới được hình thành và phát triển từ các tế bào sót của
lá răng ở vị trí của nang nguyên thuỷ ban đầu. Kỹ thuật khoét bỏ phải được thực hiện cẩn
trọng.
734.
Nhiều phẫu thuật viên đề nghị dùng mũi khoan xương để lấy bỏ tổ chức
xương xung quanh nang để làm giảm tỷ lệ tái phát. Một số khác lại đề nghị dùng dung
dịch Carnoy có tác dụng đốt hoá học tổ chức xương xung quanh nang sau phẫu thuật
khoét bỏ nang. Dung dịch Carnoy cũng được sử dụng tiêm vào trong lòng nang giúp dễ
bóc tách nang khỏi xương hơn, do đó cũng làm giảm tỷ lệ tái phát. Sau khi đã cắt vào
nang và sinh thiết, một số bác sĩ điều trị các nang răng sừng hoá lớn đặt ống lưu
polyethylene để làm giảm áp lực và làm giảm kích thước của nang. Điều trị giảm áp lực
làm dày lớp biểu mô lót thành nang, do đó giúp bóc tách lấy nang dễ hơn, dẫn đến giảm
tỷ lệ tái phát.
735. 6.3.3. Nang thân răng
736.
Phẫu thuật bóc tách khoét nang và răng ngầm là phương pháp điều trị phổ

-

biến cho nang thân răng. Ngoài ra, tuỳ thuộc vào vị trí, kích thước nang, liên quan tới cấu
trúc xung quanh, hướng mọc của răng ngầm... có thể có các lựa chọn phẫu thuật khác
nhau:
Nang có kích thước nhỏ hoặc vừa, hướng của răng ngầm không thuận lợi cho việc mọc
đúng vị trí: phẫu thuật bóc tách khoét nang và lấy răng ngầm.
Nang kích thước lớn phá huỷ xương nhiều, nếu khoét nang có nguy cơ gãy xương hoặc
bệnh nhân có thể trạng yếu không phẫu thuật được: mở thông nang, giảm áp lực trong lòng
nang, theo dõi sau một thời gian khi nang bé lại sẽ phẫu thuật thì 2 bóc tách khoét nang.

737.

6.3.4. Nang mọc răng

Khi nang có lỗ mở tự phát thì không cần can thiệp phẫu thuật, tuy nhiên
một vài trường hợp cần phải khâu lộn túi để bộc lộ răng.
739.
6.3.5. Nang nướu
738.

56

Trường Đại Học Võ Trường Toản

Khoa Y

Không cần điều trị của nang nướu ở trẻ sơ sinh. Chúng tự teo và biến mất.
741.
Ở người lớn, nang nướu được lấy bỏ nhờ đường rạch tại chỗ, ít tái phát.
742.
6.3.6. Nang ống mũi khẩu
743.
Khoét bỏ nang ống mũi khẩu đòi hỏi phải có tạo một vạt ở khẩu cái giúp
tạo đường vào phẫu thuật và lấy nang. Điều này chắc chắn ảnh hưởng đến thần kinh mũi
khẩu nhưng chỉ gây liệt nhẹ một vùng nhỏ.
744.
6.3.7. Nang xương đơn độc
745.
Mặc dù trong lòng nang không có gì, nhưng vẫn cần điều trị phẫu thuật.
Sau khi mở vào nang, dùng currette nạo vét lòng xương để tạo ra điểm chảy máu tươi vào
lòng nang. Màng xương sẽ kích thích tái sinh xương lấp kín lòng nang.
746.
6.3.8. Nang phình mạch
747.
Phương pháp phẫu thuật thường dùng là bóc tách khoét nang và nạo vét.
Tuy nhiên nang có thể liên quan đến những tổn thương thứ phát như bất thường mạch
máu dẫn đến xuất huyết ở sâu.
740.

748.

57

Trường Đại Học Võ Trường Toản

Khoa Y

749. CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT
750.
752.

MỤC TIÊU
1. Chẩn đoán đúng một số vết thương phần mềm và gãy xương hàm thường

753.

2. Trình bày được nguyên tắc điều trị.

751.

gặp.
754.
Ở nước ta, các loại tai nạn lao động trong sản xuất công nghiệp, tai nạn sinh
hoạt, thể thao tăng nhanh về số lượng và tính chất nguy hiểm cho tính mạng đặc biệt là
tai nạn giao thông (trong đó, tai nạn xe máy chiếm 70 %). Chấn thương hàm mặt theo đó
cũng gia tăng. Trước đây, trong chiến tranh, vết thương hàm mặt chiếm 7-10 % tổng số
vết thương và gãy xương hàm dưới nhiều gấp 2-3 lần gãy xương hàm trên (theo bệnh
viện Việt Đức Hà Nội) nhưng gần đây, gãy khối xương tầng giữa mặt có chiều hướng
gia tăng và tỷ lệ thuận với tai nạn giao thông.
756.
1. CHẤN THƯƠNG PHẦN MỀM
1.1. Một số đặc điểm phần mềm vùng hàm mặt
757.
- Vùng hàm mặt có nhiều mạch máu và bạch huyết nên có điều kiện nuôi
dưỡng và bảo vệ tốt; vì vậy, vết thương thường chảy máu nhiều nhưng lại nhanh hồi
phục.
758.
- Vùng hàm mặt có mạch máu nuôi dưỡng phong phú, có hốc miệng, mũi,
mắt và tai, do đó ít có biến chứng hoại sinh hơi và vì thế vết thương vùng hàm mặt có
thể khâu đóng kín thì đầu (trước 6 giờ) ngay cả vết thương đến muộn (sau 6 giờ) nếu
làm sạch vết thương thật tốt cũng có thể khâu đóng kín được.
759.
- Cơ bám da mặt một đầu bám vào xương, một đầu bám vào da nên vết
thương có xu hướng bị toác rộng và mép vết thương bị quắp lại, co kéo làm thay đổi
các mốc giải phẫu.
760.
- Dây thần kinh mặt chi phối vận động các cơ bám da mặt dễ bị tổn thương
trong chấn thương hoặc trong phẫu thuật điều trị.
761.
- Vết thương ở mặt khi liền sẹo có thể bị co kéo làm thay đổi các mốc giải
phẫu, ảnh hưởng rất nhiều đến chức năng ăn, nuốt, thở, nói và thẩm mỹ.
762.
- Tuyến nước bọt và ống dẫn nếu bị đứt sẽ tạo dò nước bọt kéo dài, gây khó
chịu cho bệnh nhân.
755.

58

Trường Đại Học Võ Trường Toản

Khoa Y

763.
764.
765. 1.2. Phân loại vết thương phần mềm vùng hàm mặt
766.
- Vết thương đụng dập: là vết thương gây nên do va chạm bởi một vật đầu
tù, không làm rách da. Vật đập vào gây phù nề hoặc tụ máu dưới da. Khối sưng nề,
thâm tím hay khối máu tụ có thể tự tiêu sau vài ngày đến một tuần. Trường hợp nặng,
không thể tự tiêu sẽ đóng lại thành máu cục. Nếu không được xử trí sẽ chuyển sang
giai đoạn hoại tử lỏng rất dễ nhiễm trùng, biểu hiện như ổ áp xe.
767.
- Vết thương xây xác: là vết thương nông, do sự ma sát với một vật cứng
ráp làm trợt lớp da bên ngoài. Ở mức độ nhẹ (tổn thương lớp thượng bì, lớp bì) thường
biểu hiện là da rướm máu và đau rát nhẹ. Da sẽ đóng mài và lành nhanh chóng không
để lại sẹo. Ở mức độ nặng (tổn thương hạ bì) có thể để lại sẹo xấu nếu không chăm sóc
kỹ.
768.
- Vết thương xuyên: là vết thương gây ra do vật nhỏ, sắc nhọn. Có thể tổn
thương mạch máu lớn hay gây dò động tĩnh mạch. Dị vật có thể nằm lại hay xuyên
thủng ra ngoài. Để chẩn đoán tốt nhất nên sử dụng siêu âm vì có thể chẩn đoán dị vật
cản quang hay không cản quang.
769.
- Vết thương rách: là vết thương gây ra do các vật bén nhọn. Đây là loại vết
thương phần mềm thường gặp nhất.
770.
- Vết thương lóc da: là vết thương ảnh hưởng đến tổ chức dưới da hoặc trên
màng xương nhưng không mất tổ chức.
771.
- Vết thương thiếu hổng: khi vết thương gây mất đi một phần hay phá nát
rộng tổ chức phần mềm. Đây là vết thương phức tạp và khó xử trí nhất trong vết
thương phần mềm vùng hàm mặt. Vết thương có thể thiếu hỏng ngay từ đầu hoặc dập
nát tổ chức gây thiếu hổng thứ phát.
772. 1.3. Nguyên tắc điều trị
773. 1.3.1. Làm sạch vết thương
774.
Cẩn thận, chu đáo, lấy dị vật và làm sạch vết thương phải thật kỹ với một
khối lượng nước rửa lớn. Hạn chế sử dụng sản phẩm có màu.
775. 1.3.2. Cắt lọc
776.
Phải hết sức tiết kiệm
777. 1.3.3. Khâu vết thương
778.
Có thể khâu kín vết thương sạch ngay cả sau 48h – 72h
779.
Lớp sâu bên dưới khâu bằng chỉ tự tiêu 3.0 – 4.0. Khâu da bằng chỉ silk
hoặc nylon 5.0 – 6.0
59