Tải bản đầy đủ
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

Tải bản đầy đủ

Trường Đại Học Võ Trường Toản

Khoa Y

ngày và sau khi đã rạch dẫn lưu mủ, một mặt làm giảm đau cho người bệnh, mặt khác
người bệnh có thể há miệng được để nhổ răng.
524. 8.1.3. Thể mãn tính
525.
Dẫn lưu ổ mủ, nhổ hay chữa răng nguyên nhân, nạo sạch đường dò.

43

Trường Đại Học Võ Trường Toản

Khoa Y

526. NANG VÙNG HÀM MẶT
527.
528.
529.
530.
531.

MỤC TIÊU
1. Nêu định nghĩa nang vùng hàm mặt và cấu tạo cơ bản của nang.
2. Phân loại nang vùng hàm mặt theo WHO (1992).
3. Trình bày các đặc điểm chung về lâm sàng, X quang của nang vùng hàm

mặt.
4. Trình bày đặc điểm lâm sàng, X quang và mô bệnh học của một số nang
vùng hàm mặt đặc trưng.
533.
5. Trình bày các phương pháp điều trị nang vùng hàm mặt.
534.
535.
1. KHÁI NIỆM
536.
Kramer (1974) đã định nghĩa "Nang là một khoang bệnh lý chứa dịch hoặc
bán dịch, không được tạo thành từ sự tích tụ mủ".
537.
Cấu tạo cơ bản gồm 3 thành phần:
- Lòng nang: chứa dịch, chất bán dịch như mảnh vụn tế bào, chất sừng hay chất nhầy.
- Biểu mô lót lòng nang: sừng hóa, vảy lát tầng không sừng hóa, giả lát tầng hay biểu
mô trụ... Một số nang không được lót bởi biểu mô được gọi là nang giả.
- Vỏ: tổ chức liên kết chứa sợi xơ và mạch máu.
- Về nguồn gốc mô phôi, nang vùng hàm mặt được chia thành 2 nhóm chính là nang
do răng và nang không do răng.
538.
2. PHÂN LOẠI NANG VÙNG HÀM MẶT
539.
Phân loại của WHO (1992) được coi là phân loại chuẩn và được áp dụng
phổ biến trên toàn thế giới. Nang vùng hàm mặt được phân loại dựa trên 3 yếu tố:
- Vị trí: ở xương hàm, xoang hàm trên, mô mềm ở mặt và cổ.
- Loại tế bào: lót bởi biểu mô hay không được lót bởi biểu mô.
532.

- Sinh bệnh học: nguồn gốc do phát triển hay do viêm.
540.
2.1. Nang xương hàm
541.
2.1.1. Nang lót bởi biểu mô
542.
3.1.1.1. Nguồn gốc do phát triển
• Do răng: là những nang được lót bởi biểu mô có nguồn gốc từ những cấu trúc của
sự phát triển răng.
- Nang sừng do răng
44

Trường Đại Học Võ Trường Toản

Khoa Y

Nang thân răng
Nang mọc răng
Nang nha chu bên răng
Nang nướu ở người lớn
Nang nướu ở trẻ sơ sinh
Nang răng tuyến
• Không do răng:
- Nang ống mũi khẩu
- Nang mũi môi
543. 3.1.1.2. Nang có nguồn gốc do viêm
Nang quanh chóp
Nang tồn tại
Nang bên răng
544. 2.1.2. Nang không lót biểu mô
- Nang xương đơn độc
- Nang phình mạch
545. 2.2. Nang liên quan xoang hàm
- Nang xương hàm trên sau phẫu thuật
- Nang niêm dịch lành tính ở xoang hàm trên
546.
2.3. Nang mô mềm ở miệng, mặt, cổ
-

-

Nang dạng da và nang thượng bì
- Nang biểu mô lympho (nang khe mang)
- Nang ống giáp lưỡi
- Nang của tuyến nước bọt: nang nhầy, nang nhái...

3. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ
548.
Nang là một trong những tổn thương hay gặp nhất ở vùng hàm mặt, trong
đó nang xương hàm do răng chiếm đa số. Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước ghi nhận
được trong số các nang do răng, nang quanh chóp hay gặp nhất, sau đó đến nang thân
răng và nang sừng do răng. Trong các nang không do răng, hay gặp nhất là nang ống mũi
khẩu cái. Nghiên cứu của Jones và cộng sự (2006) trên 7121 nang do răng, nang quanh
chóp chiếm 52,3%, nang thân răng là 18,1%, nang sừng do răng là 11,6%. Tại Việt Nam,
Huỳnh Anh Lan (1992) đã thống kê 298 ca u và nang xương hàm thì thấy nang do răng
chiếm tỷ lệ 82%, trong đó nang quanh chóp chiếm 38%.
549.
550.
551.
4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ X QUANG
552. 4.1. Triệu chứng lâm sàng
547.

45

Trường Đại Học Võ Trường Toản

Khoa Y

Nang được phát hiện dựa vào những triệu chứng lâm sàng hoặc dấu hiệu cơ
năng. Tuy nhiên, nang thường không có triệu chứng có thể được phát hiện tình cờ qua
chụp phim X quang. Những triệu chứng này bao gồm:
- Sưng
- Di chuyển răng hoặc lung lay răng
- Đau (nếu có nhiễm trùng)
- Dấu hiệu lâm sàng quan trọng nhất là phồng xương hàm, trong một vài trường hợp có
thể gây mỏng vỏ xương giống vỏ trứng. Nếu nang nằm ở mô mềm hoặc làm thủng
vỏ xương sẽ có dấu hiệu phập phều (dấu hiệu ping pong), dễ nhận biết khi khám
bằng đầu ngón tay.
- Nếu nang bị nhiễm trùng, thì biểu hiện lâm sàng là một khối áp xe, có thể dò mủ ra
da hoặc niêm mạc.
554.
553.

555. Bảng 1.1. Đặc điểm lâm sàng của một số nang
556. Loại nang

557. Lứa

558. Vị trí

tuổi

559. thường gặp

560. Triệu chứng lâm sàng
564. Sưng, phát triển chậm, thường

561. Nang

quanh chóp
565. Nang tồn

tại
569. Nang sừng

do răng

573. Nang thân

răng

577. Nang mọc

răng
581. Nang ống

mũi khẩu

562. 30 - 40

566. 40 - 50

570. 20 - 40

574. 30 - 40

578. 10 - 20

582. 3 - 60

Vùng răng không triệu chứng và được phát hiện
trước hàm trên tình cờ khi chụp X quang ở răng đã
chết tủy.
567. Vùng răng cối 568. Sưng, phát triển chậm, thường
nhỏ hàm dưới
không có triệu chứng.
572. Thường không có triệu chứng và
571. Góc hàm và
phát hiện tình cờ khi khám răng hoặc
cành lên xương
chụp X quang; Răng lung lay, mất cảm
hàm dưới
giác ở môi dưới.
576. Giống nang sừng nhưng có kích
575. Răng 8 hàm
thước lớn hơn trước khi được phát
dưới, răng 3 hàm
hiện. Đa số được phát hiện qua chụp
trên
phim vì răng chưa mọc.
579. Răng sữa và
580. Khối sưng với niêm mạc có màu
răng vĩnh viễn, từ
bình thường hoặc hơi xanh bên trên
răng trước đến
một răng đang mọc.
răng 6
584. Sưng ở vùng khẩu cái trước hoặc
583. Ống mũi khẩu
sàn mũi
563.

46

Trường Đại Học Võ Trường Toản

Khoa Y

585. Nang mũi

586. 40 - 50 587. Khe mũi môi 588. Khối sưng ở mô mềm
môi
591. Răng sau
589. Nang
590. 10 - 20
592. Phát hiện nhờ vào X quang
xương đơn độc
hàm dưới
595. Răng sau
593. Nang
594. 20 - 30
596. Khối sưng chắc, phát triển nhanh
phình mạch
hàm dưới
597.

4.2. Hình ảnh X quang
599.
Việc kiểm tra trên phim X quang nên bắt đầu với chụp phim trong miệng
tại vùng bị ảnh hưởng. Đối với những tổn thương dạng nang nhỏ thì phim trong miệng thì
đủ để chẩn đoán, những nang có hình ảnh rõ trên phim trong miệng sẽ giúp xác định rõ
liên quan giữa răng và tổn thương. Đối với những tổn thương lớn, chỉ định chụp phim
rộng rãi hơn. Việc chọn lựa phim cần chú ý để có hình ảnh hai chiều khác nhau.
598.

-

Xương hàm trên: chiều hướng thích hợp là:
600.
601.
602.

-

+ Phim quanh chóp hoặc phim mặt nhai
+ Phim toàn cảnh
+ Sọ nghiêng

Xương hàm dưới: chiều hướng thích hợp là:

+ Phim quang chóp hoặc phim mặt nhai
604.
+ Phim toàn cảnh
605.
+ Chiều thế trước - sau (PA)
606.
+ Phim CT có ích trong trường hợp phẫu thuật những nang lớn, đặc biệt ở
vùng răng sau hàm trên.
• Dấu hiệu trên phim X quang:
607.
Nang thường có hình tròn hoặc oval, thấu quang đồng nhất, có viền xung
quanh rõ.
603.

- Bờ viền: nang xương đơn độc thì không có viền cản quang. Bờ viền vỏ sò thường

thấy ở những tổn thương lớn, đặc biệt là ở nang sừng. Khi có nhiễm trùng thì nang
sẽ mất đường viền rõ.
- Hình dạng: hầu hết nang phát triển nhờ cơ chế thủy tĩnh nên có hình tròn. Nang sừng
do răng và nang xương đơn độc không phát triển theo cách này nên có hướng phát
triển về phía tủy xương hơn là làm phồng xương hàm.

47

Trường Đại Học Võ Trường Toản

Khoa Y

- Vách ngăn: những nang lớn như nang sừng do răng hầu hết có hình ảnh đa hốc vì

những góc của thành xương.
- Ảnh hưởng của những cấu trúc xung quanh: khi một tổn thương ở gần một cấu trúc
khác như răng hoặc kênh răng dưới sẽ gây ra sự di lệch. Chân răng có thể bị tiêu.
Khi nang phát triến đến một kích thước nào đó thì vỏ xương sẽ trở nên mỏng và
phồng ra.
608. 5. MỘT SỐ NANG ĐẶC TRƯNG
609. 5.1. Nang quanh chóp
610. 5.1.1.

Lâm sàng

Nang quanh chóp là nang thường gặp nhất trong các loại nang do răng.
Tiến triển chậm, âm thầm và thường không có triệu chứng cho đến khi nang to gây phồng
xương hoặc nang nhiễm trùng sưng đau. Khi nang làm phồng xương, nếu nang nhỏ sờ
thấy cứng, nếu nang gây tiêu xương nhiều sờ có cảm giác như bóng nhựa. Nếu nang phá
vỡ vỏ xương ra phần mềm, sờ thấy mềm, lún. Răng liên quan thường chết tủy.
611.

612. 5.1.2. X quang
- Thấu quang đồng nhất hình tròn hoặc bầu dục, bờ viền rõ liên quan với chóp chân

răng hoặc thỉnh thoảng nằm ở mặt bên chân răng ở những răng có miếng trám lớn
hoặc lỗ sâu lớn. Bờ viền nang liên tục với phiến cứng của chân răng bị ảnh hưởng.
Nang thường có đường kính lớn hơn 10 mm.
- Dây chằng nha chu giãn rộng.
- Nang tiến triển lâu có thể gây tiêu chân răng nguyên nhân và chân răng lân cận. Nang
nhiễm khuẩn thì ranh giới nang trở nên không rõ ràng vì có sự giãn mạch do viêm
và sự tiêu xương xung quanh.
613.
614.
615.
616.
617.
618.
619.
620.
48

Trường Đại Học Võ Trường Toản
621.
622.

Khoa Y

Hình 1.1. Nang quanh chóp

(Nguồn: Bệnh lý và phẫu thuật hàm mặt, tập 2,2012 [2])

623. 5.1.3. Mô bệnh học
624. Nang thường có dạng một khối tròn hay oval, đường kính trung bình từ 1-1,5
cm và hiếm khi quá 3 cm. Vỏ nang thường mỏng. Dịch trong nang thường có màu vàng
hoặc nâu, có mủ nếu bội nhiễm, đôi khi có cả tinh thể cholesterol.
625.
Trong lòng nang được lót bởi một lớp biểu mô tế bào vảy có độ dày khác
nhau, có thể có một vùng mất liên tục do bị thay thế bởi mô hạt. Ở nang bội nhiễm, có sự
thâm nhiễm bạch cầu đa nhân vào lớp biểu mô, lớp vỏ xơ thì chủ yếu là xâm nhập các tế
bào viêm mãn tính.
626. 5.2.

Nang tồn tại (Nang lưu sót)
627.
Khái niệm nang tồn tại chỉ nang viêm nhiễm vùng hàm mặt vẫn tồn tại sau
khi điều trị tủy hoặc nhổ răng.

628. 5.2.1. X quang
Nang có hình ảnh thấu quang đồng nhất hình tròn hoặc bầu dục ở vùng mất
răng. Thỉnh thoảng có vài đốm cản quang.
629.

630. 5.2.2. Mô bệnh học
Lớp lót và vỏ xơ tương tự như nang quanh chóp tuy nhiên nang tồn tại ít
sưng,viêm hơn, thậm chí lớp vỏ nang là lớp vỏ xơ hóa không có viêm nhiễm.
631.

632.

5.3. Nang thân răng

Nang thân răng là nang bao bọc một phần hay toàn bộ thân răng của một
răng không mọc. Nang dính với thân răng ở tiếp giáp men - cement.
633.

634.
635.
5.3.1. Lâm sàng
637.
Nang thân răng thường phát triển một cách âm thầm tới kích thước đáng kể.
Khi nang có kích thước nhỏ thường không có biểu hiện lâm sàng, được phát hiện tình cờ
khi chụp X quang vì thiếu răng vĩnh viễn, răng sữa không rụng, răng kế cận nghiêng,
xoay trục...
638.
Khi nang đạt kích thước lớn có thể có triệu chứng sau:
636.

49

Trường Đại Học Võ Trường Toản
-

Khoa Y

Phồng xương gây biến dạng mặt mà không đau nhức.
Lung lay răng kế cận vị trí răng chưa mọc hoặc răng sữa không rụng.
Tê môi dưới do nang to chèn vào ống răng dưới.
Sưng đau chỗ phồng xương do nang bị bội nhiễm.

639. 5.3.2. X quang
Là vùng thấu quang quanh cổ răng, kích thước lớn hơn 3 - 4mm, được hình
thành từ bao răng. Vùng thấu quang đồng nhất, bờ viền rõ liên quan đến thân răng của
một răng chưa mọc. Thường thân răng liên quan nằm trong nang, thỉnh thoảng nang có
thể nằm ở phía bên của răng.
640.

Nang có khuynh hướng gây tiêu chân răng kế cận cao hơn các loại nang
đơn giản khác của xương hàm.
641.

Hình ảnh phồng xương: thường gây phồng vỏ xương ở một bản, hay gặp
phồng bản ngoài xương, ít khi phồng bản trong.
642.

643.
644.
645.
646.
647.
648.
649.

650. Hình 1.2. Nang thân răng
651.

(Nguồn: Bệnh học miệng, tập 1, 2010 [1])

652.
653.

654. 5.3.3. Mô bệnh học
Lớp lót bên trong nang là lớp biểu mô mỏng, là những tế bào vảy, hình
khối, dày 2 - 5 hàng tế bào. Lớp này dày và có những tế bào nhầy nằm trong những vùng
sừng hóa của những tế bào biểu mô.
655.

656.

5.4. Nang mọc răng
50