Tải bản đầy đủ
IV. Tham vấn di truyền

IV. Tham vấn di truyền

Tải bản đầy đủ

• Gia đình có 1 số bệnh di truyền như bệnh xơ nang, tiểu đường, hội chứng
gãy nhiễm sắc thể X.
• Chẩn đoán tiền sản
• Đồng huyết thống
• Tiếp xúc với hóa chất gây quái thai, thuốc, rượu
• Sảy thai liên tiếp
• Có các bất thường về di truyền trong gia đình
Các bước trong tham vấn di truyền:





Chẩn đoán - dựa trên tiền sử gia đình, tiền sử bản thân, khám
Đánh giá nguy cơ
Bàn luận với bệnh nhân các tùy chọn trong chẩn đoán và điều trị
Hỗ trợ và theo dõi bệnh nhân trong thời gian dài.

Trong quá trình tham vấn di truyền nhà tham vấn phải cung cấp đầy đủ thông tin
nhằm giúp người được tham vấn có thể hiểu những vấn đề sau:
• Chẩn đoán, tiên lượng và khả năng điều trị bệnh
• Kiểu di truyền của rối loạn, nguy cơ phát triển bệnh và khả năng di truyền
• Các tùy chọn có sẵn liên quan với nguy cơ của bệnh
Tham vấn di truyền ngoài thông tin đầy đủ còn là yếu tố hỗ trợ, do đó người được
tham vấn có thể đưa ra quyết định sau khi đã có thông tin đầy đủ và không phải chịu
bất cứ áp lực nào.

1. Đưa ra chẩn đoán: bước quan trọng nhất trong quá trình tham vấn di
truyền
2. Tính toán nguy cơ
Một số giá trị nguy cơ: người được tham vấn di truyền phải hiểu một số khái niệm
về lí thuyết xác xuất như tỉ lệ hay phần trăm và những số này phải được hiểu rõ ràng
và tránh nhầm lẫn. Nguy cơ tính toán sẽ được áp dụng cho mỗi lần mang thai, ví dụ:
rối loạn di truyền gây ra do rối loạn di truyền kiểu lặn, nếu đã sinh con bị dị tật, xác
xuất sinh con bị dị tật tiếp theo vẫn là 25%. Nhà tham vấn di truyền không là một
nhà tiên tri, trong tham vấn di truyền chúng ta nên nhấn mạnh phần kết quả tốt, ví
dụ: 1 cặp vợ chồng có nguy cơ sinh con bị hở đốt sống thần kinh là 1/25, chúng ta
nên diễn giải rằng họ sẽ có 24 trong 25 cơ hội sinh con khỏe mạnh.
Nguy cơ tự nhiên : nhiều nghiên cứu cho thấy rằng việc cha mẹ có tiếp tục sinh con
nữa hay không sau khi có con bị dị tật hầu hết là do gánh nặng mà cha mẹ khi sinh
phải chăm sóc con bị dị tật hơn là những chỉ số chính xác về nguy cơ tái phát. Ví
dụ: nguy cơ tái phát 50% khi sinh con tiếp theo bị dư ngón, họ vẫn dễ chấp nhận
hơn nhiều khi nguy cơ tái phát sinh con bị hở đốt sống thần kinh là 4%. Một phụ nữ
4

lớn lên cùng với 1 người anh trai bị nhược cơ Duchenne và sau đó chết, cô hầu như
không muốn có con nữa ngay cả nếu nguy cơ cô là người mang gien chỉ là 1%. Một
số yếu tố khác như khả năng điều trị, những phương pháp chẩn đoán tiền sản đã có
cũng ảnh hưởng đến quyết định của người được tham vấn
Tính nguy cơ lí tưởng dựa vào di truyền tự nhiên của bệnh, cây gia hệ của bệnh
nhân cần tham vấn. Những người cần tham vấn di truyền là họ hàng của người có
rối loạn di truyền, con cái trong tương lai của những người mang rối loạn di truyền
và trong gia đình có các rối loạn nhiễm sắc thể thường trội hay nhiễm sắc thể giới
tính. Khi rối loạn di truyền là loại đơn gien, nguy cơ tái phát cho các thành viên
trong gia đình có thể tính toán dựa trên quy luật Mendel. Trái lại, trong các trường
hợp người mang đột biến có biểu hiện thay đổi hay bệnh có những đột biến mới
việc tính toán nguy cơ ít thích hợp. Trong những trường hợp này, tính toán nguy cơ
theo định luật Mendel sẽ được điều chỉnh theo số trung bình xác suất có điều kiện
đối với cây gia hệ, có thể tăng hay giảm nguy cơ theo nguy cơ Mendel. Trái với rối
loạn đơn gien, cơ chế di truyền rối loạn nhiễm sắc thể và các tính trạng phức tạp thì
vẫn chưa được hiểu rõ và tính nguy cơ tái phát dựa trên những dữ kiện nghiên cứu
về tần suất và tái phát rối loạn di truyền có kiểu hình giống nhau. Tuy nhiên, một số
kiểu hình đặc biệt không tính toán được nguy cơ hay gây ra do các nguyên nhân
khác nhau, tần suất khác nhau việc tính nguy cơ không thể thực hiện được.
a. Tính nguy cơ khi kiểu di truyền theo định luật Mendel:
Đây là phương pháp đơn giản nhất để tính nguy cơ cho các thành viên trong gia
đình. Ví dụ 2 vợ chồng đều mang dị hợp tử của bệnh di truyền trên nhiễm sắc thể
thường lặn, nguy cơ có con bị bệnh mang cả 2 gien lặn của cha mẹ là. Nếu cha mẹ
đã có 6 con không bị bệnh thì nguy cơ cho thai kì tiếp theo vẫn là ¼.

5

b. Tính nguy cơ sử dụng xác suất có điều kiện
khi kiểu gien thay đổi
Trong những trường hợp kiểu gien của những thành viên trong gia đình không xác
định được, nguy cơ tái phát sẽ khác nhau tùy vào người đi tham vấn là người có
mang allele bất thường bệnh di truyền hay không. Ví dụ: một phụ nữ muốn biết
nguy cơ sẽ có con bị bệnh u sợi (cystic fibrosis) hay không khi lấy chồng mới vì
con với người chồng trước đã bị bệnh này. Nguy cơ của người chồng tiếp theo có
phải là người lành mang gien bệnh tùy thuộc vào chủng tộc.
Ví dụ người da trắng, xác suất người lành mang gien bệnh là 1/22. Do đó xác suất
để 1 người lành mang gien bệnh đã biết kết hôn với một người không biết kiểu gien
có con bị bệnh cystic fibrosis trong trường hợp này là 1/22 x 1/4 = 1/88. Nếu chồng
là người không mang gien bệnh thì nguy cơ sinh con bị bệnh =0. Tuy nhiên trong
trường hợp khác, ví dụ vợ là người mang gien, nhưng chồng không biết kiểu gien và
họ đã có 6 con khỏe mạnh để tính nguy cơ cho con tiếp theo sẽ dựa vào xác xuất có
điều kiện (phân tích Bayesian), phương pháp này sử dụng thông tin từ kiểu gien
trong cây gia hệ để xác định xác suất tương đối, ví dụ trong trường hợp đã sinh 6
con bình thường, nguy cơ sinh con tiếp theo bình thường là 1/476.

c. Xác định các trường hợp có thể xảy ra
Tính toán nguy cơ sử dụng cách tính xác suất Baye. Đầu tiên liệt kê tất cả kiểu gien
đại diện cho từng cá nhân trong cây gia hệ:

6

Đầu tiên vẽ cây gia hệ, viết xác suất của II-2 xem có phải là người mang gien hay
không. Vấn đề này liên quan đến xác suất trước đó, tùy thuộc vào II-2 có bị di
truyền đột biến từ mẹ hay không (I-1). Bước tiếp theo, viết xác suất của từng người
qua các thế hệ III-1 đến III-4 là những người có bệnh hay không tùy thuộc vào II-2
là người mang gien hay không. Nếu II-2 là người mang gien trong trường hợp A và
B, cơ hội để III-1 đến III-4 không bị bệnh là ½ cho mỗi con trai và (½) 4 cho 4
trường hợp. Trong trường hợp C, vì II-2 không phải là người mang gien nên tất cả
con đều không bị bệnh. Tương tự, tiếp theo viết xác suất của người III-5 (người đi
tham vấn). Trong trường hợp A, cô không mang đột biến di truyền từ mẹ với xác
suất là ½. Trong trường hợp B, cô mang di truyền đột biến từ mẹ cũng với xác suất
½. Trong trường hợp C, mẹ cô không mang đột biến và cô cũng sẽ là người không
mang đột biến. Chúng ta nhân xác suất trước đó và xác suất có điều kiện sẽ được
xác suất kết hợp trong các trường hợp A,B,C. Cuối cùng chúng ta xác định một
phân số xác suất kết hợp tổng cộng gọi là xác suất sau trong từng trường hợp. Trong
trường hợp B, xác suất sau của III-5 là người mang gien là:

Trong trường hợp B, thêm 1 người con sinh ra không bị bệnh, nguy cơ của III-5 là
người mang gien giảm xuống. Tuy nhiên nếu II-2 có con bị bệnh và II-2 là người
mang gien, xác suất của III-5 sẽ là ½. Tương tự nếu III-5 có con bị bệnh, III-5 chắc
chắn là người mang gien.
Khi III-5 đi tham vấn di truyền, cô ấy đã có 4 anh em trai không bị bệnh, sau khi
phân tích được thực hiện sẽ tính toán được nguy cơ III-5 là người mang gien và tính
được nguy cơ III-5 có con đầu tiên bị hemophili A là 1/34 x 1/4.

7

d. Ứng dụng di truyền phân tử để xác định
nguy cơ tái phát
Nhiều bệnh di truyền có thể phát hiện trực tiếp người mang gien và người bệnh qua
phân tích DNA, cải thiện rất nhiều trong lãnh vực chẩn đoán tiền sản trong một số
trường hợp có thể phát hiện chính xác 100%. Có 2 cách xác định nguy cơ chính
bằng phân tích DNA. Phương pháp thứ nhất là phát hiện đột biến trực tiếp trên bệnh
nhân và các thành viên trong gia đình, phương pháp này sử dụng cho các đột biến
hay các gien bệnh đã biết trước. Phương pháp thứ 2 là nghiên cứu liên kết gien dựa
vào các maker xung quanh vùng cần nghiên cứu (flanking marker) đối với các đột
biến không biết trước.

e. Xác định nguy cơ tái phát theo kinh nghiệm
Tham vấn đối với các rối loạn phức tạp
Nhà tham vấn di truyền có thể gặp nhiều rối loạn không phải do di truyền đơn gien.
Lúc này nhà tham vấn di truyền phải đưa ra các ước tính nguy cơ, các thành phần di
truyền trong một số bệnh như: sứt môi chẻ vòm hầu, bệnh tim bẩm sinh, thoát vị
màng não tủy, bệnh mạch vành…Trong những trường hợp này nguy cơ tái phát của
thế hệ thứ nhất của người bệnh cao hơn trong dân số. Trong trường hợp này nguy cơ
tái phát dựa vào sự ước tính theo kinh nghiệm bằng cách nghiên cứu nhiều gia đình
và quan sát tần suất các rối loạn xảy ra. Nhà tham vấn di truyền phải sử dụng cách
ước tính nguy cơ theo kinh nghiệm cho gia đình đặc biệt. Nguy cơ ước tính theo
kinh nghiệm là một nhóm rối loạn khác nhau có cơ chế di truyền khác nhau. Trong
bất cứ gia đình nào, nguy cơ tái phát có thể cao hơn hay thấp hơn nguy cơ trung
bình. Nguy cơ tái phát theo kinh nghiệm dựa vào bệnh sử để dự đoán nguy cơ xảy
ra trong tương lai, nếu nguy cơ sinh học tiềm ẩn thay đổi theo thời gian, những dữ
liệu trong quá khứ sẽ không chính xác trong tương lai. Các số liệu từ nhóm dân số
đặc biệt do đó dữ liệu từ một nhóm dân chủng tộc, xã hội sẽ không chính xác cho
nhóm người có nguồn gốc khác. Tuy nhiên những số liệu này quan trọng khi bệnh
nhân yêu cầu nhà tham vấn đưa ra ước tính nguy cơ cho những rối loạn di truyền
phức tạp. Ví dụ khiếm khuyết ống thần kinh chiếm khoảng 0.3% trẻ được sinh ra ở
Mĩ, nhưng nếu 1 cặp vợ chồng đã có 1 con bị khiếm khuyết ống thần kinh, nguy cơ
tái phát tăng lên 4%.
Tham vấn di truyền trong các trường hợp đồng huyết thống
Những căp vợ chồng đồng huyết thống cần tham vấn di truyền trước khi có con vì
họ có nguy cơ cao sinh con bị dị tật bẩm sinh. Nếu trong gia đình không có các
8

bệnh lí di truyền lặn NST thường, chúng ta sử dụng cách xác định nguy cơ theo
kinh nghiệm dựa trên các nghiên cứu về dị tật bẩm sinh của trẻ được sinh ra từ cặp
vợ chồng là anh em thế hệ thứ nhất so với những cặp vợ chồng bình thường.

3. Thảo luận về các lựa chọn điều trị:
Sau khi đưa ra chẩn đoán và bàn luận về nguy cơ tái phát, người tham vấn phải bảo
đảm người được tham vấn đã có đầy đủ thông tin và đưa ra quyết định của mình
dựa trên những lựa chọn mở của người tham vấn. Ví dụ trong lựa chọn sinh sản có
các phương pháp như chẩn đoán tiền làm tổ, thụ tinh trong ống nghiệm sử dụng
trứng hoặc tinh trùng của người hiến.

4. Thông tin và hỗ trợ
Trong tham vấn di truyền khả năng giao tiếp rất quan trọng. Giao tiếp là quá trình
hai chiều. Nó không chỉ là quá trình mà người tham vấn cung cấp thông tin mà
người tham vấn còn cảm nhận được sự sợ hãi, mong ước những điều có thể và
không thể bày tỏ được của người được tham vấn. Kĩ năng lắng nghe là chìa khóa
quan trọng để đi đến thành công trong tham vấn di truyền. Sau khi tham vấn di
truyền, chúng ta nên có bảng giải thích tóm tắt đưa cho bệnh nhân, tiếp tục liên lạc,
theo dõi bệnh nhân đặc biệt quan trọng trong những bệnh lí có biểu hiện trễ.
5. Giải quyết các nguy cơ tái phát trong gia đình
Một số gia đình có các bệnh di truyền có thể di truyền cho những thế hệ sau. Mặc
dù chẩn đoán tiền sản là phương pháp được đề nghị để tầm soát các bất thường
trước sanh nhưng không phải là phương pháp có thể chẩn đoán được tất cả các rối
loạn di truyền trước. Những phương pháp hiện tại đang được sử dụng:
-

-

-

Các xét nghiệm di truyền (nhiễm sắc thể đồ, sinh hóa, phân tích DNA) trong
một số trường hợp kết hợp với bệnh sử gia đình có thể bảo đảm những người
này không tăng nguy cơ có con bị một số rối loạn di truyền. Tham vấn di
truyền sẽ thực hiện trước và sau khi xét nghiệm.
Trong một số rối loạn, phân tích DNA của phôi trong giai đoạn tiền làm tổ có
thể thực hiện bằng PCR của 1 tế bào phôi lấy từ thụ tinh trong ống nghiệm.
Chẩn đoán tiền sản khi có thai: sinh thiết gai nhau, chọc ối, siêu âm
Thụ tinh nhân tạo (xin trứng hay tinh trùng hay của người khác): phương
pháp được đề nghị đối với người cha mang gien trội trên nhiễm sắc thể
thường; cha có khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể X, khiếm khuyết nhiễm sắc
thể nếu mẹ cũng mang các rối loạn tương tự. Thụ tinh nhân tạo cũng sử dụng
trong trường hợp cha mẹ cùng mang các rối loạn nhiễm rối loạn nhiễm sắc
thể lặn.
Ngừa thai chờ đợi phương pháp chẩn đoán và điều trị hiệu quả hơn trong
tương lai.
9

-

Triệt sản
Xin con nuôi

vi. Khía cạnh tâm lí trong tham vấn di truyền
Bệnh nhân và những người trong gia đình có nguy rối loạn di truyền sẽ có những
biểu hiện tình cảm và căng thẳng khác nhau. Mặc dù đây không phải là lãnh vực
của di truyền nhưng những kiến thức về tâm lí rất quan trọng khi tham vấn cho bệnh
nhân vì bệnh nhân phải đưa ra những quyết định rất quan trọng. Một số người muốn
đối đầu với những vấn đề này và đưa ra quyết định nhưng một số người khác thì cần
phải hỗ trợ thêm của tâm lí để có thể đi đến quyết định.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
1. Dự phòng di truyền gồm các biện pháp chính sau, TRỪ MỘT:
A.
B.
C.
D.
E.

Tầm soát gien
Chẩn đoán tiền sản
Chẩn đoán tiền làm tổ
Tạo môi trường sống tối ưu
Tham vấn di truyền

2. Chỉ định chẩn đoán tiền sản trong các trường hợp sau, TRỪ MỘT:
A.
B.
C.
D.
E.

Tiền căn sinh con bị dị tật bẩm sinh
Mẹ bị rối loạn cấu trúc nhiễm sắc thể
Phát hiện thai dị tật qua siêu âm
Xét nghiệm phát hiện cha mẹ bị nhiễm HIV
Sảy thai liên tiếp

TÀI LIỆU THAM KHẢO
Nussbaum et al: Thompson & Thompson's Genetics in Medicine. Saunders; 7th
edition (2007).
Mark I. Evan. Prenatal Diagnosis (2006)
Harold Chen. Atlats of Genetic diagnosis and counseling (2006)

10