Tải bản đầy đủ
Xác định nguy cơ tái phát

Xác định nguy cơ tái phát

Tải bản đầy đủ

a. Tính nguy cơ khi kiểu di truyền theo định luật Mendel:
Đây là phương pháp đơn giản nhất để tính nguy cơ cho các thành viên trong gia
đình. Ví dụ 2 vợ chồng đều mang dị hợp tử của bệnh di truyền trên nhiễm sắc thể
thường lặn, nguy cơ có con bị bệnh mang cả 2 gien lặn của cha mẹ là ¼ (Hình
50A). Nếu cha mẹ đã có 6 con không bị bệnh thì nguy cơ cho thai kì tiếp theo vẫn
là ¼ (Hình 50B).
1`

?
Hình 49: Tính nguy cơ theo phỏng đoán. Trong gia đình có con bị những rối
loạn đa yếu tố hoặc rối loạn nhiễm sắc thể. Nếu con trước bị hở đốt sống thần
kinh, nguy cơ của con tiếp theo sẽ là 4%. Nếu đã sinh con bị hội chứng Down,
nguy cơ sinh con tiếp theo bị Down là 1%.

b. Tính nguy cơ sử dụng xác suất có điều kiện khi kiểu gien thay đổi
Trong những trường hợp kiểu gien của những thành viên trong gia đình không xác
định được, nguy cơ tái phát sẽ khác nhau tùy vào người đi tham vấn là người có
mang allele bất thường bệnh di truyền hay không. Ví dụ: một phụ nữ muốn biết
nguy cơ sẽ có con bị bệnh u sợi (cystic fibrosis) hay không khi lấy chồng mới vì
con với người chồng trước đã bị bệnh này. Nguy cơ của người chồng tiếp theo có
phải là người lành mang gien bệnh tùy thuộc vào chủng tộc. Ví dụ người da trắng,
xác suất người lành mang gien bệnh là 1/22. Do đó xác suất để 1 người lành mang
gien bệnh đã biết kết hôn với một người không biết kiểu gien có con bị bệnh cystic
fibrosis trong trường hợp này là 1/22 x 1/4 = 1/88 (Hình 51C). Nếu chồng là người
không mang gien bệnh thì nguy cơ sinh con bị bệnh =0. Tuy nhiên trong trường hợp
khác, ví dụ cặp vợ chồng có biết là người mang gien, nhưng chồng không biết và họ
đã có 6 con khỏe mạnh để tính nguy cơ cho con tiếp theo sẽ dựa vào xác xuất có
điều kiện (phân tích Bayesian), phương pháp này sử dụng thông tin từ kiểu gien
trong cây gia hệ để xác định xác suất tương đối, ví dụ trong trường hợp đã sinh 6
con bình thường, nguy cơ sinh con tiếp theo bình thường là 1/476 (Hình 51D).
158

c. Xác định các trường hợp có thể xảy ra
Tính toán nguy cơ sử dụng cách tính xác suất Baye. Đầu tiên liệt kê tất cả kiểu
gien đại diện cho từng cá nhân trong cây gia hệ:
A: II-2 là người mang gien, nhưng người tham vấn thì không
B: II-2 và người tham vấn đều là người mang gien
C: II-2 không phải là người mang gien và người tham vấn cũng vậy.

1/4

A

1/4

6

B
Hình 50: Di truyền theo định luật Mendel

1

2

6

1/88

C

2

1

1/476

D

Hình 51: Cây gia hệ cho thấy di truyền lặn NST thường có các nguy cơ tái phát
khác nhau
Đầu tiên vẽ cây gia hệ (Hình 52), viết xác suất của II-2 xem có phải là người mang
gien hay không. Vấn đề này liên quan đến xác suất trước đó, tùy thuộc vào II-2 có
bị di truyền đột biến từ mẹ hay không (I-1). Bước tiếp theo, viết xác suất của từng
người qua các thế hệ III-1 đến III-4 là những người có bệnh hay không tùy thuộc
vào II-2 là người mang gien hay không. Nếu II-2 là người mang gien trong trường
hợp A và B, cơ hội để III-1 đến III-4 không bị bệnh là ½ cho mỗi con trai và (½)4
cho 4 trường hợp. Trong trường hợp C, vì II-2 không phải là người mang gien nên
tất cả con đều không bị bệnh. Tương tự, tiếp theo viết xác suất của người III-5
159

(người đi tham vấn). Trong trường hợp A, cô không mang đột biến di truyền từ mẹ
với xác suất là ½. Trong trường hợp B, cô mang di truyền đột biến từ mẹ cũng với
xác suất ½. Trong trường hợp C, mẹ cô không mang đột biến và cô cũng sẽ là người
không mang đột biến. Chúng ta nhân xác suất trước đó và xác suất có điều kiện sẽ
được xác suất kết hợp trong các trường hợp A,B,C. Cuối cùng chúng ta xác định
một phân số xác suất kết hợp tổng cộng gọi là xác suất sau trong từng trường hợp.
Trong trường hợp B, xác suất sau của III-5 là người mang gien là:

A

B

B
C

Hình 52: Cây gia hệ tính xác suất theo Baye
Trong trường hợp B, thêm 1 người con sinh ra không bị bệnh, nguy cơ của III-5 là
người mang gien giảm xuống. Tuy nhiên nếu II-2 có con bị bệnh và II-2 là người
mang gien, xác suất của III-5 sẽ là ½. Tương tự nếu III-5 có con bị bệnh, III-5 chắc
chắn là người mang gien.
Khi III-5 đi tham vấn di truyền, cô ấy đã có 4 anh em trai không bị bệnh, sau khi
phân tích được thực hiện sẽ tính toán được nguy cơ III-5 là người mang gien và tính
được nguy cơ III-5 có con đầu tiên bị hemophili A là 1/34 x 1/4.
Ứng dụng di truyền phân tử để xác định nguy cơ tái phát
Nhiều bệnh di truyền có thể phát hiện trực tiếp người mang gien và người bệnh qua
phân tích DNA, cải thiện rất nhiều trong lãnh vực chẩn đoán tiền sản trong một số
160

trường hợp có thể phát hiện chính xác 100%. Có 2 cách xác định nguy cơ chính
bằng phân tích DNA. Phương pháp thứ nhất là phát hiện đột biến trực tiếp trên bệnh
nhân và các thành viên trong gia đình, phương pháp này sử dụng cho các đột biến
hay các gien bệnh đã biết trước. Phương pháp thứ 2 là nghiên cứu liên kết gien dựa
vào các maker xung quanh vùng cần nghiên cứu (flanking marker) đối với các đột
biến không biết trước.
Xác định nguy cơ tái phát theo kinh nghiệm
Tham vấn đối với các rối loạn phức tạp
Nhà tham vấn di truyền có thể gặp nhiều rối loạn không phải do di truyền đơn gien.
Lúc này nhà tham vấn di truyền phải đưa ra các ước tính nguy cơ, các thành phần di
truyền trong một số bệnh như: sứt môi chẻ vòm hầu, bệnh tim bẩm sinh, thoát vị
màng não tủy, bệnh mạch vành…Trong những trường hợp này nguy cơ tái phát của
thế hệ thứ nhất của người bệnh cao hơn trong dân số. Trong trường hợp này nguy
cơ tái phát dựa vào sự ước tính theo kinh nghiệm bằng cách nghiên cứu nhiều gia
đình và quan sát tần suất các rối loạn xảy ra. Nhà tham vấn di truyền phải sử dụng
cách ước tính nguy cơ theo kinh nghiệm cho gia đình đặc biệt. Nguy cơ ước tính
theo kinh nghiệm là một nhóm rối loạn khác nhau có cơ chế di truyền khác nhau.
Trong bất cứ gia đình nào, nguy cơ tái phát có thể cao hơn hay thấp hơn nguy cơ
trung bình. Nguy cơ tái phát theo kinh nghiệm dựa vào bệnh sử để dự đoán nguy cơ
xảy ra trong tương lai, nếu nguy cơ sinh học tiềm ẩn thay đổi theo thời gian, những
dữ liệu trong quá khứ sẽ không chính xác trong tương lai. Các số liệu từ nhóm dân
số đặc biệt do đó dữ liệu từ một nhóm dân chủng tộc, xã hội sẽ không chính xác cho
nhóm người có nguồn gốc khác. Tuy nhiên những số liệu này quan trọng khi bệnh
nhân yêu cầu nhà tham vấn đưa ra ước tính nguy cơ cho những rối loạn di truyền
phức tạp. Ví dụ khiếm khuyết ống thần kinh chiếm khoảng 0.3% trẻ được sinh ra ở
Mĩ, nhưng nếu 1 cặp vợ chồng đã có 1 con bị khiếm khuyết ống thần kinh, nguy cơ
tái phát tăng lên 4%.
Tham vấn di truyền trong các trường hợp đồng huyết thống
Những căp vợ chồng đồng huyết thống cần tham vấn di truyền trước khi có con vì
họ có nguy cơ cao sinh con bị dị tật bẩm sinh. Nếu trong gia đình không có các
bệnh lí di truyền lặn NST thường, chúng ta sử dụng cách xác định nguy cơ theo
kinh nghiệm dựa trên các nghiên cứu về dị tật bẩm sinh của trẻ được sinh ra từ cặp
vợ chồng là anh em thế hệ thứ nhất so với những cặp vợ chồng bình thường.
161

3. Giải quyết nguy cơ tái phát trong gia đình
Một số gia đình có các bệnh di truyền có thể di truyền cho những thế hệ sau. Mặc
dù chẩn đoán tiền sản là phương pháp được đề nghị để tầm soát các bất thường
trước sanh nhưng không phải là phương pháp có thể chẩn đoán được tất cả các rối
loạn di truyền trước. Những phương pháp hiện tại đang được sử dụng:
Các xét nghiệm di truyền (nhiễm sắc thể đồ, sinh hóa, phân tích DNA) trong
một số trường hợp kết hợp với bệnh sử gia đình có thể bảo đảm những người
này không tăng nguy cơ có con bị một số rối loạn di truyền. Tham vấn di
truyền sẽ thực hiện trước và sau khi xét nghiệm.
Trong một số rối loạn, phân tích DNA của phôi trong giai đoạn tiền làm tổ có
thể thực hiện bằng PCR của 1 tế bào phôi lấy từ thụ tinh trong ống nghiệm.
Chẩn đoán tiền sản khi có thai: sinh thiết gai nhau, chọc ối, siêu âm
Thụ tinh nhân tạo (xin trứng hay tinh trùng hay của người khác): phương
pháp được đề nghị đối với người cha mang gien trội trên nhiễm sắc thể
thường; cha có khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể X, khiếm khuyết nhiễm sắc
thể nếu mẹ cũng mang các rối loạn tương tự. Thụ tinh nhân tạo cũng sử dụng
trong trường hợp cha mẹ cùng mang các rối loạn nhiễm rối loạn nhiễm sắc
thể lặn.
Ngừa thai chờ đợi phương pháp chẩn đoán và điều trị hiệu quả hơn trong
tương lai.
Triệt sản
Xin con nuôi
4. Khía cạnh tâm lí trong tham vấn di truyền
Bệnh nhân và những người trong gia đình có nguy rối loạn di truyền sẽ có những
biểu hiện tình cảm và căng thẳng khác nhau. Mặc dù đây không phải là lãnh vực
của di truyền nhưng những kiến thức về tâm lí rất quan trọng khi tham vấn cho
bệnh nhân vì bệnh nhân phải đưa ra những quyết định rất quan trọng. Một số người
muốn đối đầu với những vấn đề này và đưa ra quyết định nhưng một số người khác
thì cần phải hỗ trợ thêm của tâm lí để có thể đi đến quyết định.

CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ

162

1. Dự phòng di truyền gồm các biện pháp chính sau, TRỪ MỘT:
A. Tầm soát gien
B. Chẩn đoán tiền sản
C. Chẩn đoán tiền làm tổ
D. Tạo môi trường sống tối ưu
E. Tham vấn di truyền
2. Chỉ định chẩn đoán tiền sản trong các trường hợp sau, TRỪ MỘT:
A. Tiền căn sinh con bị dị tật bẩm sinh
B. Mẹ bị rối loạn cấu trúc nhiễm sắc thể
C. Phát hiện thai dị tật qua siêu âm
D. Xét nghiệm phát hiện cha mẹ bị nhiễm HIV
E. Sảy thai liên tiếp

TÀI LIỆU THAM KHẢO
Nussbaum et al: Thompson & Thompson's Genetics in Medicine. Saunders; 7th
edition (2007).
Mark I. Evan. Prenatal Diagnosis (2006).
Harold Chen. Atlats of Genetic diagnosis and counseling (2006).

163