Tải bản đầy đủ
1 .1. Đại cương suy tim giảm phân số tống máu và suy tim phân số tống máu thất trái bảo tồn

1 .1. Đại cương suy tim giảm phân số tống máu và suy tim phân số tống máu thất trái bảo tồn

Tải bản đầy đủ

3
1.1.3. Nguyên nhân suy tim
Bảng 1.1: Nguyên nhân gây suy tim
Suy tim giảm LVEF
- Bệnh động mạch vành
- Tăng huyết áp
- Bệnh van tim
- Bệnh cơ tim giãn
- Rối loạn nhịp: nhịp tim nhanh
hoặc nhịp chậm thường xuyên
- Viêm cơ tim
- Bệnh tim bẩm sinh có luồng
thông trái  phải
- Bệnh chuyển hoá: đái tháo
đường, thiếu vitamin B1 (beribéri)
- Do thuốc và hoá chất: rượu,
doxorubincin...

Suy tim LVEF bảo tồn
- Tăng huyết áp
- Bệnh mạch vành
- Bệnh van tim
- Đái tháo đường
- Bệnh cơ tim hạn chế, bệnh cơ
tim phì đại
- Viêm màng ngoài tim co thắt

1.1.4. Phân loại suy tim
- Suy tim mạn tính là tình trạng suy tim tiến triển từ từ, thời
gian kéo dài, trong đó có những giai đoạn ổn định xen kẽ với những
đợt suy tim nặng lên.
- Suy tim giảm LVEF: Theo khuyến cáo Hội tim mạch
Hoa Kỳ, suy tim giảm LVEF khi có các triệu chứng của suy tim
và LVEF ≤ 40%. Theo Hội tim mạch Châu Âu suy tim giảm
LVEF khi có triệu chứng của suy tim và LVEF < 50%.
- Suy tim có LVEF bảo tồn: Trong số những bệnh nhân có
triệu chứng suy tim, có khoảng 50% (từ 40%-70%) bệnh nhân có
LVEF còn bảo tồn.
1.1.5. Chẩn đoán suy tim giảm phân số tống máu thất trái và suy
tim phân số tống máu thất trái bảo tồn

4
* Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim của ESC năm 2008
Chẩn đoán suy tim khi có đủ ba nhóm triệu chứng sau:
- Có các triệu chứng điển hình của suy tim như: khó thở khi
nghỉ ngơi hoặc gắng sức, mệt mỏi, phù mắt cá chân
- Có các dấu hiệu của suy tim như: nhịp tim nhanh, khó thở
kiểu nhanh nông, phổi có rale, tràn dịch màng phổi, tĩnh mạch cổ nổi,
phù ngoại vi, gan to
- Có những bằng chứng khách quan về bất thường cấu trúc
hoặc chức năng tim lúc nghỉ như: tim to, có tiếng ngựa phi (T3),
nghe tim có tiếng thổi, có bất thường trên siêu âm tim, tăng nồng độ
natriuretic peptide.
* Chẩn đoán suy tim giảm phân số tống máu thất trái.
Theo ESC 2012, suy tim giảm LVEF khi có đủ các điều kiện
sau: có các triệu chứng điển hình của suy tim, có các dấu hiệu của
suy tim và LVEF< 50%.
* Chẩn đoán suy tim có phân số tống máu thất trái bảo tồn.
Theo ESC 2012, suy tim có LVEF bảo tồn khi đủ các điều
kiện sau: có các triệu chứng điển hình của suy tim, có các dấu hiệu
của suy tim, LVEF bình thường hoặc giảm nhẹ với thất trái không
giãn, có biến đổi cấu trúc tim và/hoặc rối loạn chức năng tâm trương
thất trái.
1.2. Cơ chế RLN và RLDT ở bệnh nhân suy tim
1.2.1. Cơ chế rối loạn nhịp tim chung
Cơ chế RLN bao gồm: rối loạn hình thành xung động, rối
loạn dẫn truyền xung động, cơ chế phối hợp cả rối loạn hình thành và
dẫn truyền xung động.
1.2.2 Cơ chế RLN và RLDT trong thất ở bệnh nhân suy tim.
* Cơ chế RLN ở bệnh nhân suy tim:
Cơ chế RLN ở bệnh nhân suy tim gồm: bất thường về cấu
trúc và huyết động, rối loạn chuyển hoá, thay đổi điện sinh lý cơ tim,
do dùng một số thuốc điều trị suy tim

5

Hình 1.6 : Cơ chế rối loạn nhịp ở bệnh nhân suy tim
Biến đổi cấu trúc trong suy tim (vòng ngoài cùng) dẫn đến
thay đổi điện sinh lý tim (vòng giữa) từ đó khởi động các cơ chế rối
loạn nhịp (vòng trong cùng).
* Cơ chế RLDT trong thất ở bệnh nhân suy tim:
RLDT trong thất biểu hiện thay đổi hình dạng và độ rộng
QRS. Biến đổi QRS đặc biệt là LBBB có liên quan đến mức độ, tiên
lượng và lựa chọn phương pháp điều trị suy tim. Suy tim thường có
biến đổi cấu trúc làm các buồng tim giãn, xơ hoá cơ tim và hệ thống
đường dẫn truyền trong tim, giảm sự dẫn truyền xung động giữa các
tế bào cơ tim từ đó làm thay đổi hình dạng và độ rộng của QRS.
1.3. Tình hình nghiên cứu về RLN tim và RLDT trong thất ở
bệnh nhân suy tim
1.3.1. Tình hình nghiên cứu RLN tim ở bệnh nhân suy tim
* Các nghiên cứu về RLN trên thất.
Mathew J (2000) nghiên cứu 7788 bệnh nhân suy tim mạn
tính có nhịp xoang theo dõi trong 37 tháng, có 11,1% bệnh nhân xuất
hiện nhịp nhanh trên thất (bao gồm cả rung nhĩ). Nguy cơ tử vong ở
nhóm có nhịp nhanh trên thất tăng 2,45 lần và tăng nguy cơ tái nhập

6
viện vì suy tim nặng với RR 3,00. Tỉ lệ rung nhĩ tăng dần theo mức
độ suy tim, 10% với suy tim độ II lên 50% với suy tim độ IV.
* Các nghiên cứu về RLN thất.
Theo Bharat K Kantharia (2010), bệnh nhân suy tim tỉ lệ
NTT thất là 87 %, nhanh thất không bền bỉ 45 – 80%. Marcos R.
và cộng sự (2008), phân tích tổng hợp từ 11 nghiên cứu, hơn 4000
bệnh nhân suy tim hoặc có LVEF giảm thấy rằng: tỷ lệ gặp nhanh
thất không bền bỉ từ 19 – 61 %, tỷ lệ nhanh thất/rung thất hoặc đột tử
từ 5 – 14%, tỷ lệ RLN tăng dần theo mức độ suy tim và giảm LVEF.
1.3.2. Tình hình nghiên về cứu RLDT trong thất ở
bệnh nhân suy tim
Heather J.Shenkman (2002), nghiên cứu 3471 bệnh nhân suy
tim LVEF < 45 % thấy rằng: tỷ lệ bệnh nhân suy tim có QRS rộng
chiếm 20,8%. LVEF càng giảm thì tỷ lệ QRS giãn rộng càng cao. QRS
giãn rộng thì tỷ lệ tử vong do tim mạch cao.
1.3.3. Các nghiên cứu về RLN tim và RLDT trong
thất ở trong nước
Một số nghiên cứu trong nước về RLN ở bệnh nhân THA,
BMV, ĐTĐ, bệnh van tim, trong đó có điểm qua về mối liên quan
RLN tim với LVEF và mức độ suy tim. Tuy nhiên, chưa có nghiên
cứu nào đầy đủ về RLN và RLDT ở bệnh nhân suy tim giảm LVEF
so với suy tim LVEF còn bảo tồn.
Phạm Thái Giang (2011), nghiên cứu RLN ở 365 bệnh nhân
THA, tỷ lệ NTT trên thất ở nhóm LVEF < 50% cao hơn nhóm LVEF ≥
50% (97,6% so với 87,3%, p < 0,05), NTT thất phức tạp ở nhóm LVEF
< 50% cao hơn nhóm LVEF ≥ 50% (88,1% so với 22,9%, p < 0,001).
Trần Thái Hà (2012), ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim sau 1
năm tỉ lệ RLN trên thất 80,2% RLN thất 82,5%, RLN thất nặng
33,7%. Quyền Đăng Tuyên (2011), nghiên cứu rối loạn động bộ tim ở
104 bệnh nhân suy tim thấy 26,9% bệnh nhân có QRS ≥ 120 ms.
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
Gồm 205 bệnh nhân suy tim mạn tính, điều trị tại khoa Tim
mạch – Bệnh viện Quân y 103, từ tháng 1/2012 đến tháng 12/2014.
- Nhóm 1: 157 bệnh nhân suy tim có LVEF < 50%

7
- Nhóm 2: 48 bệnh nhân suy tim có LVEF ≥ 50%
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Chọn bệnh nhân suy tim mạn tính theo tiêu chuẩn của ESC
năm 2008.
Nguyên nhân suy tim do: THA, BMV mạn tính, BCTG
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân mắc: bệnh van tim, bệnh màng ngoài tim, bệnh
tim bẩm sinh, bệnh cơ tim nhưng không phải bệnh cơ tim giãn , tâm
phế mạn tính, có các bệnh cấp tính hoặc ác tính, COPD, hen phế
quản. Bệnh nhân được cấy máy tạo nhịp tim trước khi vào nghiên
cứu, Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả, cắt ngang
2.2.2. Các bước tiến hành
Các bệnh nhân nghiên cứu được lấy theo mẫu ngẫu nhiên,
thuận tiện, thu thập số liệu thống nhất theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
2.2.2.1. Hỏi khám lâm sàng
2.2.2.2. Khám xét cận lâm sàng
- Công thức máu, Glucose, ure, creatinin, cholesterol,
triglyceride, LDL-C, HDL-C, điện giải đồ (Na+, K+, Cl-).
- Định lượng nồng độ BNP huyết tương,
* Ghi điện tim 12 đạo trình khi bệnh nhân vào viện và đã được nghỉ
ngơi 15 phút, bằng máy NIHON KOHDEN –CardiofaxS, phân tích
các RLN, RLDT trong thất như hình dạng QRS, độ rộng QRS.
* Siêu âm tim: đánh giá kích thước các buồng tim, vận động thành
tim, tình trạng van tim, đo LVEF% theo phương pháp Simpson’s.
* Ghi Holter ECG 24 giờ: Holter nhịp Rozinn – Mỹ, phương pháp
ghi 3 kênh V5, V1 và DIII sửa đổi. Đặt máy Holter ECG khi bệnh
nhân được chẩn đoán xác định suy tim, không trong tình trạng cấp
cứu đe doạ tính mạng, không dùng các thuốc dopamin, dobutamin,
digoxin, cordarone.
- Phân tích các dữ liệu trên Holter ECG 24 giờ: tần số tim, các
RLN trên thất, số lượng và tỉ lệ NTT trên thất. Các RLN thất, số lượng
và tỉ lệ NTT thất, tính chất RLN thất theo phân độ của Lown.

8
2.3. Một số tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu
2.3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ suy tim và một số thông số
siêu âm tim
* Chẩn đoán mức độ suy tim theo NYHA
* Một số tiêu chuẩn siêu âm tim
- Theo ESC 2012: phân số tống máu thất tráingiảm
LVEF<50%, giãn thất trái cuối thì tâm trương LVDd/BSA ≥ 32
mm/m2, giãn thất trái cuối thì tâm thu LVDs/BSA > 25 mm/m 2. Phì
đại thất trái được xác định theo tiêu chuẩn Framingham chỉ số khối
cơ thất trái (LVMI) > 131 g/m2 ở nam và > 100 g/m2 ở nữ.
2.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân suy tim
* Chẩn đoán THA: theo hướng dẫn của Hội tim mạch Việt Nam
2008, khi đo huyết áp tại phòng khám bệnh hoặc bệnh viện, huyết áp
tâm thu ≥ 140 mm Hg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mm Hg.
* Chẩn đoán bệnh mạch vành: Các bệnh nhân BMV trong nghiên
cứu của chúng tôi là những bệnh nhân: hẹp ≥50% nhánh chính của
động mạch vành qua chụp ĐMV, đã đặt stent hoặc phẫu thuật cầu nối
chủ vành trước đó, nhồi máu cơ tim cũ.
* Chẩn đoán bệnh cơ tim giãn vô căn: theo hướng dẫn của ESC,
Chẩn đoán xác định bệnh cơ tim giãn khi thoả mãn các tiêu chí sau:
Bệnh nhân giảm chức năng tâm thu thất trái và giãn thất trái hoặc
cả hai thất. Khám lâm sàng, siêu âm tim, thông tim, chụp động mạch
vành cản quang qua đường ống thông, để loại trừ các nguyên nhân
thông thường gây ra sự biến đổi cấu trúc và chức năng của tâm thất
như: THA, BMV, bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh hoặc bệnh màng
ngoài tim, bệnh tim phổi mạn tính
2.3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán RLN tim và RLDT trong thất.
* Tiêu chuẩn RLN tim: theo Hội Tim mạch Việt Nam về chẩn đoán,
điều trị RLN tim – 2008. Phân loại NTT thất theo Lown. Phân chia mức
độ RLN thất, Lown 0: không có NTT thất, Lown I-II: RLN thất mức độ
nhẹ, Lown III,IV,V: RLN thất nặng (RLN thất phức tạp).
* Chẩn đoán RLDT trong thất: theo Hội Tim mạch Mỹ 2009.
2.3.4. Tiêu chuẩn xác định một số yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch
* Chẩn đoán đái tháo đường: theo tiêu chuẩn của WHO –IDF 2010
* Rối loạn lipid máu: theo Hội Tim mạch Việt Nam 2008.
2.4. Phân tích và xử lý số liệu: Phân tích và xử lý theo phương pháp

9
thống kê Y học bằng phần mền SPSS 21.0 for Windows.
205 Bệnh nhân suy tim do Tăng huyết áp, Bệnh mạch vành,
Bệnh cơ tim giãn

Khám lâm sàng, cận lâm sàng, xét nghiệm BNP
Siêu âm tim: EF% theo Simpson, chức năng tâm trương thất trái, kích thước
buồng tim, thành tim, van tim.
ECG 12 đạo trình: Rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền trong thất

Nhóm 1: 157 BN suy tim
LVEF < 50%

Nhóm 2: 48 BN suy tim
LVEF ≥ 50%

Ghi và phân tích RLN trên Holter
điện tim 24 giờ

Ghi và phân tích RLN trên
Holter điện tim 24 giờ

Phân tích, xử lý số liệu:
- So sánh nhóm 1 với nhóm 2
- Trong nhóm 1
Mục tiêu 2: Liên quan RLN,
RL dẫn truyền trong thất
với LS, CLS

Mục tiêu 1: Đặc điểm RLN và rối
loạn dẫn truyền trong thất

Kết luận

10
Hình 2.6. Sơ đồ nghiên cứu
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 + 3.3 +3.5 + 3.7 + 3.8 và biểu đồ 3.1: so sánh đặc điểm
chung và một số thuốc điều trị của các nhóm đối tượng nghiên cứu.
Đặc Điểm
Nhóm 1
Nhóm 2
p
(n=157)
(n=48)
Tuổi (năm)
65,5 ± 12,8
72,9 ± 10,2
<0,01
Giới
Nam
113 (72,0%)
28 (58,3%)
>0,05
Nữ
44 (28,0%)
20 (41,7%)
>0,05
THA
35 (22,3%)
15 (31,3%)
>0,05
BMV
23 (14,6%)
9 (18,8%)
>0,05
THA kết hợp BMV
62 (39,5%)
24 (50,0%)
>0,05
Bệnh cơ tim giãn
37 (23,6%)
0
<0,01
Đái tháo đường
26 (16,6%)
15 (31,3%)
<0,05
LVEF (%)
32,2 ± 8,1
54,5 ± 5,3
< 0,01
BNP (pg/ml)
1636,3±4140,6
547,2±760,8 < 0,01
Na+ (mmol/l)
136,3 ± 10,8
136,6 ± 4,8
> 0,05
+
K (mmol/l)
3,9 ± 0,4
4,0 ± 0,4
> 0,05
Mức
độ Độ 2
14 (8,9%)
30 (62,5)
< 0,01
suy tim
Độ 3
125 (79,6%)
16 (33,3%)
< 0,01
Độ 4
18 (11,5%)
2 (4,2%)
> 0,05
Chẹn beta giao cảm
45 (28,7%)
13 (27,1%)
> 0,05
Digoxin
21 (13,4%)
1 (2,1%)
< 0,05
Dobutamin/Dopamin 18 (11,5%)
0
< 0,01
Hai nhóm tương đồng về tỉ lệ giới, tỉ lệ THA, BMV và điện
giải đồ, BCTG chỉ có ở nhóm 1. Nhóm 1 chủ yếu suy tim độ 3, nhóm
2 chủ yếu suy tim độ 2. Tỉ lệ dùng dobutamin, dopamin, digoxin ở
nhóm 1 cao hơn nhóm 2. Tuy nhiên, trong quá trình ghi Holter ECG các
bệnh nhân đều không sử dụng các thuốc cường tim, các thuốc chẹn beta

11
giao cảm được dùng ở liều rất thấp và không có sự khác biệt giữa hai
nhóm.
3.2. RLN tim và RLDT trong thất ở bệnh nhân suy tim
3.2.1. Đặc điểm RLN tim, RLDT trong thất trên ECG 12 đạo trình
Bảng 3.10. Hình dạng và độ rộng của phức bộ QRS trên ECG 12 đạo
trình ở các nhóm nghiên cứu
ECG
Nhóm 1
Nhóm 2
p
(n=157)
(n=48)
Blốc nhánh trái
Độ rộng QRS (ms)
QRS ≥ 120 ms

27 (17,2%)
101,2 ± 26,1
42 (26,1%)

2 (4,2%)
89,7 ± 25,4
5 (10,4%)

< 0,05
< 0,01
< 0,05

Tỉ lệ blốc nhánh trái, tỉ lệ QRS ≥ 120 ms và độ rộng trung
bình của QRS ở nhóm 1 cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm 2.
Bảng 3.11: Tỉ lệ LBBB và QRS≥120% tăng dần theo mức giảm
LVEF (<40%, từ 40-49% và ≥50%). Tuy nhiên, sự khác biệt rõ ở
nhóm LVEF< 40% so với nhóm LVEF ≥50%.
Bảng 3.12 +3.13: Kết quả cho thấy độ rộng QRS và tỉ lệ LBBB không có
sự khác biệt giữa nguyên nhân suy tim (THA, BMV, BCTG), và mức độ
suy tim theo NYHA ở nhóm 1.
Bảng 3.15: RLDT trong thất theo thời gian phát hiện suy tim ở nhóm 1
ECG
Thời gian phát hiện suy tim
p
<1 năm (n=90) ≥1 năm (n=67)
Độ rộng QRS (ms)
95,1 ± 21,2
109,5 ± 29,8
< 0,01
QRS ≥ 120 ms
14 (15,6%)
28 (41,8%)
< 0,01
Blốc nhánh trái
9 (10,0%)
18 (26,9%)
< 0,01
Blốc nhánh phải
6 (6,7 %)
10 (14,9%)
> 0,05
Tỉ lệ blốc nhánh trái, tỉ lệ QRS ≥ 120 ms và độ rộng QRS
tăng theo thời gian mắc suy tim.
3.2.2. RLN tim qua theo dõi Holter điện tim 24 giờ

12
Bảng 3.16: Đặc điểm tần số tim và RLN trên thất trên Holter điện
tim 24 giờ ở các nhóm nghiên cứu
Thông số
Nhóm 1
Nhóm 2
p
(n= 157)
(n=48)
Tần số tim trung bình
89,5 ± 14,3
82,4 ± 13,4
< 0,01
Rối
Tỉ lệ RLN trên thất 125 (79,6%)
37 (77,1%)
> 0,05
loạn Tỉ lệ NTT trên thất 106 (67,5%)
29 (60,4%)
> 0,05
nhịp Số lượng NTT trên thất 380,8±1544,1 128,0± 349,5 > 0,05
trên
Rung nhĩ*
42 (26,8%)
14 (29,2%)
> 0,05
thất
Cơn nhanh nhĩ
32 (20,4%)
8 (16,7%)
> 0,05
Tần số tim ở nhóm 1 cao hơn nhóm 2. Các RLN trên thất
không có sự khác biệt giữa nhóm 1 và nhóm 2.
Bảng 3.17: Đặc điểm RLN thất trên Holter điện tim 24 giờ ở các nhóm
nghiên cứu
Thông số

Nhóm 1
(n=157)
142 (90,4%)
2030,2± 6641,5
129 (82,2%)

Nhóm 2
(n=48)
35 (72,9%)
789,8 ± 3899,3
26 (54,2%)

p

Tỷ lệ RLN thất
< 0,01
Số lượng NTT thất
< 0,01
RLN thất nặng
< 0,01
Nhanh thất không bền
43 (27,4%)
3 (6,3%)
< 0,01
bỉ
Số lượng NTT thất, tỉ lệ RLN nặng và nhanh thất thoáng quá
ở nhóm 1 cao hơn nhóm 2 (p<0,01).
Bảng 3.18: Tỉ lệ RLN thất mức độ nặng và nhanh thất không bền bỉ
có xu hướng tăng khi LVEF giảm, rõ nhất ở nhóm LVEF <40% so
với nhóm LVEF ≥ 50% (p<0,01).
Bảng 3.19: Kết quả tỉ lệ NTT trên thất, RLN thất nặng và nhanh thất
không bền bỉ không có sự theo nguyên nhân suy tim ở nhóm 1.
Bảng 3.20 +3.21: Đặc điểm RLN trên thất và RLN thất theo LVEF%
Thông số

RLN trên thất

LVEF≤35%
(n=101)

35%(n=56)

p

13
Tỉ lệ NTT trên thất
Số lượng NTT trên thất
Rung nhĩ
RLN thất
Tỉ lệ NTT thất
Số lượng NTT thất
RLN thất nặng

73 (72, 3%)
519,5± 1884,4
20 (19,8%)

33 (58,9%)
130,6 ± 454,9
22 (39,3%)

0,06
<0,05
< 0,01

94 (93,1%)
2633,9±8082,5
91 (90,1%)

48 (85,7%)
941,4 ± 2111,7
38 (67,9%)

> 0,05
< 0,05
< 0,01

Số lượng NTT trên thất, NTT thất, tỉ lệ RLN thất nặng ở
nhóm LVEF ≤35% cao hơn so với nhóm 35%Bảng 3.22: Đặc điểm RLN tim ở nhóm 1 có dày thất trái.
Tỉ lệ RLN thất nặng ở nhóm dày thất trái cao hơn so với
nhóm không dày thất trái (85,8% so với 66,7% p<0,05).
Bảng 3.23: Đặc điểm RLN thất ở nhóm có giãn thất trái
RLN thất
Giãn thất trái (LVDd/m2 ≥ 32)
p
Có (n=139)
Không (n=18)
Tỉ lệ NTT thất
130 (93,5%)
12 (66,7%)
< 0,01
Số lượng NTT thất
2121,2±6990,6 1327,5±2737,
> 0,05
2
Lown độ 3-5
119 (85,6%)
10 (55,6%)
< 0,01
Nhanh thất không bền bỉ 42 (30,2%)
1 (5,6%)
< 0,05
Tỉ lệ RLN thất nặng (Lown 3-5) và nhanh thất không bền bỉ
ở nhóm giãn thất trái thì tâm trương cao hơn nhóm không giãn thất
trái.

Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ RLN thất nặng và nhanh thất không bền bỉ theo
phân độ suy tim ở nhóm 1.